是否保留肩袖對(duì)肩巨大鈣化性肌腱炎手術(shù)療效的影響

1、是否保留肩袖對(duì)肩巨大鈣化性肌腱炎手術(shù)療效的影響        【摘要】     目的通過對(duì)2組肩巨大鈣化性肌腱炎病人以保留和不保留肩袖2種術(shù)式的手術(shù)療效的觀察，探討分析術(shù)中肩袖的完整性及鈣化灶清除是否徹底對(duì)治療效果的影響。方法自2004年10月2006年11月采用肩關(guān)節(jié)鏡治療肩關(guān)節(jié)巨大鈣化性肌腱炎15例15肩，男6例，女9例；平均44.7歲；術(shù)前ConstantMurley評(píng)分平均56（4962）分；其中8例術(shù)中保留近關(guān)節(jié)面?zhèn)燃缧涞耐暾试S少量鈣化灶殘留，7例徹底

2、清除鈣化灶并縫合破壞后的肩袖。平均隨訪時(shí)間16.7（325）個(gè)月。對(duì)手術(shù)方式、鈣化灶的殘留對(duì)臨床效果的影響進(jìn)行分析。結(jié)果全部獲得完整隨訪資料，術(shù)后疼痛明顯好轉(zhuǎn)或消失13例，疼痛緩解2例。ConstantMurley評(píng)分保留肩袖組平均91（8195）分，肩袖縫合組平均90.2（8094）分。保留肩袖組除3例術(shù)后X線片可見少量鈣化灶外，其余5例術(shù)后殘留鈣化灶并未在X線片上顯影，且3例顯影者術(shù)后3個(gè)月拍片復(fù)查發(fā)現(xiàn)殘留鈣化灶皆消失。結(jié)論兩種手術(shù)方法皆有很好的療效，兩組病人手術(shù)效果無明顯差異，但保留肩袖組具有手術(shù)方式簡(jiǎn)單、花費(fèi)少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。     【

3、關(guān)鍵詞】  肩關(guān)節(jié)鏡； 鈣化； 肌腱炎； 肩峰； 肩袖        Clinical outcome of cuffreserved calcium deposit removing on extensive shoulder calcific tendonitisHE Yeteng,YAN Xinfeng,ZHANG Ming,et al.Medicine School of Shandong University,Jinan 250012，China    Abstract：Ob

4、jectiveTo observe the clinical outcome of rotator cuffreserved calcium deposit removal on extensive shoulder calcific tendinitis.To discuss if it is necessary to sacrifce the cuff integrity for a completely removal of calcium deposit.MethodFrom Oct.2004 to Apr.2006,15 cases（15 shoulders）of extansive

5、 shoulder rotator cuff calcific tendinitis were treated with calcium removal under arthroseopy.Among them there were 6 males and 9 females with an average age of 44.7.The average preoperative evaluation grade with ConstantMurley were 56（4962）.During the operation,the rotator cuff integrity were rese

6、rved in 8 cases and most of the deposits were removed with some calcium left in the reserved cuff layer.In the other 7 cases,complete deposit clearance were performed and the rotator cuff was repaired subsequently,average followup were 16.7 months（325）.The ConstantMurley score and Xray were taken af

7、ter operation to evaluate shoulder function and the changes of remnant calcium were observed.Result13 cases reported significant pain dissolved and 2 reported pain relieved.The average postoperative ConstantMurley score of cuffreserved group was 91（8195）,while the cuffrepaired group was 90.3（8094）.O

8、n postoperative radiograph,only 3 cases demonstrated remnant deposit,and disappeared within 3 months after operation.ConclusionBoth of the two kinds of operations showed good clinical outcome.The rotator cuffreserved calcium deposit removal has simplified operation techniques,less costs and fewer co

9、mplications.It is unnecessary to sacrifice cuffintegrity for complete calcium removal.The remnant deposit could be absorbed when it is opened after operation.    Key words：shoulder arthroscopy;  calcific tendinitis;  myotenositis;  acromion;  rotator cuff 

10、0;  肩袖肌腱的鈣化性炎癥是一種細(xì)胞介導(dǎo)的肌腱鈣化病理過程，常伴有明顯的疼痛和功能障礙，還可以出現(xiàn)嚴(yán)重的夜間疼痛。大多患者通過保守治療可得到良好的效果1、2，保守治療無效的病例能夠通過病灶清除成功解除病痛3、4。然而，在鈣化病灶特別巨大時(shí)，手術(shù)中徹底去除病灶會(huì)導(dǎo)致肩袖的連續(xù)性破壞。巨大的鈣化灶清除導(dǎo)致的肩袖缺損有時(shí)會(huì)使修補(bǔ)術(shù)變得極為困難。是徹底切除病灶還是盡量保留肩袖的完整性仍然是個(gè)值得探討的問題。作者對(duì)15例巨大的肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎病人分2組以不同術(shù)式行病灶清除，并對(duì)2組病人的臨床效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。    1  材料與方法

11、    1.1  一般資料    自2004年10月2006年11月采用肩關(guān)節(jié)鏡治療肩關(guān)節(jié)巨大鈣化性肌腱炎15例15肩，男6例，女9例；平均44.7歲，所有患者入院前皆經(jīng)過36個(gè)月保守治療，病情無改善甚至加重。術(shù)前ConstantMurley評(píng)分平均56（4962）分；隨機(jī)對(duì)15例病人進(jìn)行分組，其中8例病人（分為組）術(shù)中保留近關(guān)節(jié)面?zhèn)燃缧涞耐暾?，允許少量鈣化灶殘留，7例病人（分為組）徹底清除鈣化灶并縫合破壞后的肩袖。    1.2  方  法   

12、; 1.2.1  術(shù)前準(zhǔn)備    病人入院后進(jìn)行全面體檢和輔助檢查，攝肩關(guān)節(jié)正位片及Y位片，確定鈣化灶的位置及肩峰下是否存在其他病變，必要時(shí)可行CT檢查，以便更好的確定鈣化灶的位置，做好術(shù)前準(zhǔn)備。    1.2.2  手術(shù)方法    采用頸叢麻醉，將病人固定于肩關(guān)節(jié)專用“沙灘椅”上?；技绯Ｒ?guī)消毒鋪巾，以30 ml鹽酸腎上腺素生理鹽水充盈關(guān)節(jié)腔，從后方入路進(jìn)入肩關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)并排除其他病變，然后將關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下。自外側(cè)入路進(jìn)入剝削器清理肩峰下創(chuàng)造工作腔隙，對(duì)于巨大的鈣化灶，肩關(guān)節(jié)鏡下不

13、難定位，肩關(guān)節(jié)鏡自肩峰下可發(fā)現(xiàn)局部輕微隆起及淡黃色病灶（圖1）。用探針沿肩袖纖維方向鈍性分離肩袖，可見沙碩樣鈣化灶，將病灶肩峰側(cè)覆蓋一薄層滑膜和肩袖組織清除，以更好的顯露鈣化灶，再以刨刀清理鈣化灶（圖2）。保留肩袖組（組）病人在保證臨近關(guān)節(jié)面?zhèn)燃缧涞耐暾缘那疤嵯聦⑩}化灶和病變的表層肩袖組織全部清除，允許少量鈣化灶存留于肩袖纖維中（圖3）；肩袖縫合組（組）病人徹底清除鈣化灶，包括近關(guān)節(jié)面?zhèn)缺烩}化灶侵蝕的肩袖組織，然后將破壞掉的肩袖縫合。如肩峰下有骨贅增生或有明顯撞擊者，可行肩峰成形，術(shù)畢大量鹽水沖洗肩峰下滑囊并在肩峰下注射得寶松1 ml，利多卡因4 ml。被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，觀察患肩活動(dòng)度改善情況

14、，如仍有受限，可輔助手法扳拿。    1.2.3  術(shù)后處置    抗感染及對(duì)癥治療，術(shù)后即在無痛狀態(tài)下行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后第2 d復(fù)查X線片，觀察鈣化灶清除情況，對(duì)鈣化灶部分殘留的病人術(shù)后3個(gè)月再次復(fù)查X線片。    2  結(jié)  果    15例患者平均住院時(shí)間10（814）d，全部15例患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間16.7（325）個(gè)月。術(shù)后疼痛明顯好轉(zhuǎn)或消失13例，疼痛緩解2例，并對(duì)兩組病人ConstantMurley評(píng)分以統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法進(jìn)

15、行t檢驗(yàn)：保留肩袖組平均（91±4.31）分（8195）分，肩袖縫合組平均（90.2±3.94）分（8094）分（t=0.333，0.05），無顯著差異（兩組病例具體情況見表1、2）。保留肩袖組除3例術(shù)后X線片可見少量鈣化灶外，其余5例術(shù)后殘留鈣化灶并未在X線片上顯影，且3例顯影者術(shù)后3個(gè)月拍片復(fù)查發(fā)現(xiàn)殘留鈣化灶皆消失（圖46）。表1  保留肩袖組表2  肩袖縫合組3  討  論    3.1  一般認(rèn)為，肩袖鈣化性肌腱炎的病源學(xué)與鈣質(zhì)代謝生化因素和局部因素有密切關(guān)系。Codman3發(fā)現(xiàn)在崗上肌

16、腱里有一塊缺血區(qū)，它一直延伸至肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)處，肩關(guān)節(jié)的過度活動(dòng)，肩峰下組織的過度負(fù)荷及供血不良均可造成肌腱炎癥4。反復(fù)刺激又造成局部組織代謝紊亂。致使肌腱慢性勞損、退變，細(xì)胞活力降低。CO2結(jié)合力降低，pH值升高，促使鈣鹽沉著，積聚成塊狀。Uhthoff等5認(rèn)為這種病理過程是由低氧情況所致。因此，局部干預(yù)可導(dǎo)致病變部位的微環(huán)境發(fā)生變化，可能使殘留病灶逐漸吸收。    3.2  大部分學(xué)者6、7認(rèn)為手術(shù)治療鈣化性岡上肌肌腱炎應(yīng)將鈣化灶徹底清除，在清除巨大病灶時(shí)如肩袖連續(xù)性遭到破壞，需行肩袖修補(bǔ)術(shù)。作者發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，手術(shù)難度和費(fèi)用的增加，

17、且與保留肩袖的完整性，允許部分病灶殘留的手術(shù)效果無明顯差異（表1）。同時(shí)作者發(fā)現(xiàn)殘留的少量病灶術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均被吸收，這種現(xiàn)象與病源學(xué)的局部微環(huán)境學(xué)說是相符的。    3.3  盡管少量殘留病灶可以逐漸吸收，仍然應(yīng)當(dāng)盡量清除鈣化灶，這樣才能更快更好地緩解疼痛并改善肩關(guān)節(jié)功能。因?yàn)殁}化病灶巨大，清理時(shí)應(yīng)注意下列問題：（1）明確定位鈣化灶的范圍：由于鈣化病灶大，其定位并不困難，但應(yīng)注意獨(dú)立于巨大病灶周圍的其他病灶，必要時(shí)術(shù)前做CT檢查，以免因漏診而影響手術(shù)效果。（2）充分暴露病灶：病灶肩峰側(cè)常常覆蓋一薄層滑膜和肩袖組織，需要將其清除。這樣不僅僅有利于清理病灶，

18、而且可以使局部的微環(huán)境發(fā)生改變，從而消除病因并可以使殘留的少量鈣化灶吸收。（3）保留肩袖的完整性：鈣化病灶常常存在于肩袖纖維之間，不要橫斷肩袖，要沿肩袖纖維方向鈍性分開逐步清理。如果鈣化灶侵蝕肩袖全層，相比之下，肩袖的完整性更為重要，為保證肩袖完整性，允許少許病灶殘留于肩袖的關(guān)節(jié)面?zhèn)?。?shí)踐證明，這些殘留的少許鈣化灶在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)會(huì)漸漸被吸收8，不影響手術(shù)效果。    【參考文獻(xiàn)】  1 朱家安，胡兵，翟偉濤.超聲引導(dǎo)下治療鈣化性岡上肌腱炎的初步研究J.中華超聲影像學(xué)雜志，2005，14（8）：604606.    2 唐曉菊，王勇，何元誠.局部封閉配合中藥熱敷治療鈣化性岡上肌腱炎J.中醫(yī)正骨，2002，4（8）：3132.    3 Codman EA.The shoulderM.1st ed：Boston：Todd.1934,98100.    4 童建