全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)假體的選擇

1、全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)假體的選擇【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)成形術(shù) 置換 髖 假體植入 放射攝影術(shù) 全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)（revision of total hip）是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗后對初次手術(shù)操作中出現(xiàn)的問題的一種補救手術(shù)。翻修的目的是緩解全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗而致的不良癥狀及改善關(guān)節(jié)功能。翻修的原因主要為無菌性松動、骨溶解，其次為感染、假體斷裂、復(fù)發(fā)性脫位等1。疼痛是全髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的主要適應(yīng)證，但有時盡管沒有可引起功能障礙的疼痛，X線卻可發(fā)現(xiàn)需要翻修的病變，此時如果延誤手術(shù)將使翻修更困難。翻修患者常合并不同類型及程度的骨缺損，使臨床選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法及假體存在一定困難。 1 股骨假體選擇 1.1 骨水泥固定的假體

2、 翻修術(shù)中由于原來髓腔內(nèi)的骨小梁破壞很多，使得骨水泥與骨之間的微鎖固定作用降低，骨水泥固定的強度明顯下降2。骨水泥的股骨元件在隨訪中期的松動率高于非骨水泥假體3。Haydon等調(diào)查了97例全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中應(yīng)用骨水泥股骨元件的病例，發(fā)現(xiàn)股骨元件早期的失敗主要緣于無菌性松動4。使用骨水泥翻修的股骨假體術(shù)后功能改善較少，且并發(fā)癥較多，一般只在特殊患者人群翻修手術(shù)中使用。隨著骨水泥技術(shù)的進步，骨水泥假體仍然有其適用人群：如股骨近端髓腔保留有較多的松質(zhì)骨，或者股骨近端骨質(zhì)量不是太理想但患者年齡較大，預(yù)期壽命不長的患者、老年骨質(zhì)疏松患者、需長段異體骨復(fù)合人工假體的患者、非骨水泥假體翻修失敗的患者、關(guān)節(jié)感染

3、需在翻修術(shù)中使用抗生素骨水泥的患者5。 1.2 非骨水泥固定的假體 非骨水泥固定的股骨假體面臨的一個基本問題是如何獲得假體初始穩(wěn)定。股骨柄部翻修假體，按照股骨骨缺損情況，可選用長柄、超長柄和組合型股骨柄假體以獲得假體穩(wěn)定6。越來越多的學(xué)者認(rèn)為：骨長入是假體獲得穩(wěn)定的基礎(chǔ)，股骨元件骨長入可使假體應(yīng)力遮擋最小化，并可最大限度保存股骨骨量7。因而帶有廣泛涂層的長入式股骨假體得以廣泛應(yīng)用于臨床，并取得良好臨床療效。 Christie等在163例全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)應(yīng)用近端多孔涂層裝置的股骨假體，術(shù)后中期harris評分從平均47.7改善到87.5分8。組合型股骨柄假體大大方便了手術(shù)操作，促進了關(guān)節(jié)外科的發(fā)展

4、。遠(yuǎn)端帶鎖的股骨柄可以提供首期的軸向及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定9。對于假體股骨頭大小的選擇Gregory M認(rèn)為直徑為22mm的股骨頭假體與直徑28mm及32mm股骨頭假體相比，會明顯增加關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，翻修后關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率較高10。總之，非骨水泥固定假體的手術(shù)適應(yīng)證廣泛，但手術(shù)前必須正確評估骨缺損范圍、部位以及骨質(zhì)量。 2 髖臼翻修假體的選擇 2.1 骨水泥髖臼假體 對于髖臼骨缺損較大的翻修病例，如使用非骨水泥型髖臼假體，即使加用螺釘固定，也常無法保證必要的初始穩(wěn)定性。骨水泥型髖臼假體則便于建立假體的初始穩(wěn)定性，但厚度超過3mm的骨水泥，疲勞強度明顯下降，反復(fù)受力后可較快發(fā)生碎裂，骨水泥的厚度以23mm最佳

5、。如骨性臼緣能保持2/3左右且臼底完整可考慮使用骨水泥型髖臼假體；如臼緣缺損范圍1/3以上，骨性髖臼對假體的環(huán)抱固定作用減弱，以采用骨水泥型假體為宜；如周邊缺損更大，則應(yīng)使用髖臼增強環(huán)罩（ARR），然后在罩內(nèi)置入骨水泥型假體。針對不同程度的髖臼骨缺損，臨床常用的方法有：單純骨水泥髖臼假體固定、骨水泥髖臼假體加大塊異體骨移植聯(lián)合固定、骨水泥假體加植骨結(jié)合髖臼重建鋼板聯(lián)合固定等。Dzupa等采用骨水泥臼杯翻修48例患者，平均隨訪63月，平均Harris評分78分，X線顯示臼杯位置無明顯變化，但作者本人也因其較高松動率不建議使用該假體11。Morand 等隨訪了38例使用同種異體骨移植和骨水泥髖臼元

6、件翻修的患者，5例（13%）發(fā)生了無菌性松動，其余33例（87%）術(shù)后髖臼接近解剖復(fù)位及穩(wěn)定12。 2.2 非骨水泥固定髖臼假體 其使用指征是假體表面與宿主植入床能緊密匹配。成功的外科翻修要求部件穩(wěn)定，可依靠骨流失的程度，根據(jù)需要使用松質(zhì)骨或結(jié)構(gòu)骨移植、髖臼強化、髖臼cage、定制的內(nèi)植物或髖臼移植13。全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)髖臼部件的長期存活取決于內(nèi)植物的初期穩(wěn)定及骨長入14。臨床常用的方法有：單純非骨水泥固定假體：對于少數(shù)在翻修手術(shù)中髖臼窩骨量僅少量丟失的病例，植入一個較大直徑髖臼假體可獲得良好的固定 15。顆粒骨植骨加非骨水泥固定假體：如果骨缺損屬腔隙性骨吸收，可行顆粒骨植骨加非骨水泥固定假體固

7、定，但假體必須同時用螺釘固定，以獲得假體的初始穩(wěn)定。Zofka等采用此方法治療48例全髖關(guān)節(jié)翻修患者，隨訪515年，無論使用自體新鮮或異體凍干移植骨均可獲得移植骨與髖臼部件的牢固結(jié)合16。非骨水泥固定假體高位髖中心植入：在某些情況如先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）髖臼翻修病例，臼頂部缺損較多，可采用較小直徑的髖臼假體植入“高位”的髂翼部，不失為一種困境中的明智選擇。但臨床上對于高位髖中心技術(shù)及患者功能結(jié)果尚有較多爭論。結(jié)構(gòu)性異體骨植入加生物學(xué)固定假體：對于AAOS中的型或PaproskyA型可采用這一術(shù)式。Saxler等認(rèn)為使用同種結(jié)構(gòu)骨移植加生物學(xué)固定假體對于失敗的全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)髖臼骨量重建、

8、恢復(fù)骨解剖結(jié)構(gòu)值得推薦17。橢圓型假體（Oblong假體）：適合髖臼頂部大塊缺損（AAOS或型）而又不能無限擴大前柱和后柱來接納大直徑假體的病例。在髖臼旋轉(zhuǎn)中心恢復(fù)及糾正下肢長度上有較好效果，在早期及中期的隨訪中顯示出滿意的穩(wěn)定性18。目前在翻修術(shù)中多選用有金屬殼帶多孔表面的非骨水泥型髖臼杯，因其療效確切而被推崇為髖臼翻修的“金標(biāo)準(zhǔn)”19。 3 結(jié)語 髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)多數(shù)患者合并明顯的骨質(zhì)缺損，手術(shù)較初期置換手術(shù)難度高，情況更為復(fù)雜，在假體及術(shù)式選擇上也易受到多種因素左右，如：骨質(zhì)缺損的類型、缺損程度及醫(yī)師的偏好等?？傊?，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)順利進行獲得良好療效的一個重要前提，正確的患者術(shù)前評估

9、是選擇適當(dāng)?shù)姆藜袤w及術(shù)式的依據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)和完善的手術(shù)操作是獲得良好術(shù)后功能的保障，恰當(dāng)?shù)男g(shù)后功能鍛煉及行走也會對患者產(chǎn)生良好影響?！緟⒖嘉墨I】 1 Ewald O,Isam A.Early complications after one hundred and fortyfour consercutive hip revisions with impacted morselized allograft bone and cementJ.J Bone Joint Surg(AM),2002，84A(8)：13232 李偉，裴福興，黃強，等.髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)骨質(zhì)缺損的處理J.生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志,20

10、07，24（3）：5345373 Davis CM 3rd，Berry DJ，Harmsen WS.Cemented revision of failed uncemented femoral components of total hip arthroplastyJ.J Bone Joint Surg Am,2003,85A(7)：126412694 Haydon CM，Mehin R，Burnett S，et al.Revision total hip arthroplasty with use of a cemented femoral component.Results at a me

11、an of ten yearsJ.J Bone Joint Surg Am,2004,86A(6)：117911855 裴福興，楊靜，沈彬.股骨側(cè)骨水泥假體翻修J.中華創(chuàng)傷雜志，2002，18（11）：6536 王繼芳.人工關(guān)節(jié)翻修面臨的挑戰(zhàn)和機遇J.中華骨科雜志,2001，21（6）：32797 Kelly SJ，Incavo SJ，Beynnon B.The use of a hydroxyapatitecoated primary stem in revision total hip arthroplastyJ.J Arthroplasty,2006,21(1)：64718 Christ

12、ie MJ，DeBoer DK，Tingstad EM，et al.Clinical experience with a modular noncemented femoral component in revision total hip arthroplasty：4 to 7 year resultsJ.J Arthroplasty,2000,15(7)：8408489 Zelle BA，Gerich TG，Bastian L，et al.Total hip arthroplasty in young patients using the thrust plate prosthesis：c

13、linical and radiological resultsJ.Arch Orthop Trauma Surg,2004,124(5)：31031610Gregory M，Alberton MD，et al.Dislocation after revision total hip arthroplastyJ.J Bone Joint Surg(AM)，2002，84A(10)：192311Dzupa V，Cech O，Pacovsky V，et al.Evaluation of results after reimplantation of total hip arthroplasty c

14、emented cupJ.Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2004,71(1)：313612Morand F，Clarac JP，Gayet LE，et al.Acetabular reconstruction using bone allograft in the revision of total hip prosthesisJ.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1998,84(2)：15416113Sporer SM，Paprosky WG，ORourke MR.Managing bone loss in acet

15、abular revisionJ.Instr Course Lect,2006,55：28729714Unger AS，Lewis RJ，Gruen T.Evaluation of a porous tantalum uncemented acetabular cup in revision total hip arthroplasty：clinical and radiological results of 60 hipsJ.J Arthroplasty,2005,20(8)：1002100915Hallstrom BR，Golladay GJ，Vittetoe DA，et al.Cemen

16、tless acetabular revision with the HarrisGalante porous prosthesis.Results after a minimum of ten years of followupJ.J Bone Joint Surg Am,2004,86A(5)：1007101116Zofka P.Results of acetabular reconstruction with solid bone graft in primary and revision hip arthroplastyJ.Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2006,73(3)：19019617Saxler G，F(xiàn)itzek JG，Sterner T，et al.Revision of failed acetabular cups with extensive structural allograftsJ.Z Orthop Ihre Grenzgeb,2005,143(1)：566318Surace MF，Zatti G，De Pietri M，et al.Acetabular revisio