房顫的處理策略

1、房顫的處理策略1. 心室率控制基本措施室率控制是一項(xiàng)基本措施。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫應(yīng)以控制心室率為主。適用于：（ 1）規(guī)律服用抗心律失常藥物控制但仍反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫或持續(xù)房顫；（ 2）伴有明確基礎(chǔ)疾病如瓣膜性心臟病、心功能不全、高齡的患者。急性發(fā)作期心室率控制的靶目標(biāo)為 80-100 次/ 分。不伴心衰、低血壓或預(yù)激綜合征的患者可選靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）或非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓或維拉帕米。合并左心室功能不全、低血壓者可選胺碘酮或洋地黃類藥物。 合并急性冠脈綜合征的房顫患者，首選阻滯劑或靜脈胺碘酮， 也可選非二氫吡啶類鈣拮抗劑或洋地黃。2014AHA/ACC/HRS 房

2、顫指南中對(duì)心衰合并房顫的I 類推薦：（ 1）對(duì)射血分?jǐn)?shù)正常的心衰合并持續(xù)性或永久性房顫的患者，應(yīng)用受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制靜息心率- 證據(jù)級(jí)別： B；（2）無預(yù)激時(shí)，靜脈給予受體阻滯劑 （或在射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者給予非二氫吡啶類鈣拮抗劑）， 減慢房顫急性期的心室反應(yīng)，但是在有嚴(yán)重淤血、低血壓或左室射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，應(yīng)慎用 - 證據(jù)級(jí)別：B；（3）無預(yù)激時(shí)，靜脈給予地高辛或胺碘酮，迅速控制心衰患者的心率 - 證據(jù)級(jí)別： B；（4）對(duì)有癥狀的患者，在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下評(píng)估心率控制并且調(diào)整藥物方案， 控制心室率在生理范圍有益- 證據(jù)級(jí)別： C；（5）對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，應(yīng)用地高辛控

3、制靜息心率有效 - 證據(jù)級(jí)別： C。2. 節(jié)律控制選擇性措施轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及癥狀不能耐受的房顫，一過性誘因所致。哪些患者需要節(jié)律控制？ 2010ESC 房顫指南推薦下列患者需節(jié)律控制：（ 1）經(jīng)過室率控制癥狀不能耐受， EHRA2 分；（ 2）房顫相關(guān)的心衰，為改善癥狀； （ 3）有癥狀的年輕患者，不能排除 RFCA 的可能，選擇節(jié)律控制作為初始治療；（ 4）繼發(fā)于缺血、甲亢等基礎(chǔ)疾病的房顫，這些因素已經(jīng)糾正，可考慮節(jié)律控制。2014AHA/ACC/HRS 房顫指南認(rèn)為，房顫相關(guān)持續(xù)癥狀是節(jié)律控制的最強(qiáng)指征；心率控制困難、年輕人、心動(dòng)過速心肌病和首次發(fā)作的房顫等情況需考慮節(jié)律控制，還要

4、看患者的意愿。房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)抗心律失常藥的選擇要考慮有無器質(zhì)性心臟病， 有無心功能不全有器質(zhì)性心臟病只能選擇胺碘酮， 其他藥物主要從安全性和價(jià)格上考慮。預(yù)計(jì)伴房顫或房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。 若考慮藥物治療時(shí)， 可選擇普羅帕酮、伊布利特、胺碘酮。由于可造成旁路傳導(dǎo)進(jìn)一步加速，故禁用洋地黃、鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓等）。3. 抗凝治療必要措施對(duì)合并栓塞危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行抗栓。哪些患者需要急性期抗凝？包括兩類： （1）所有轉(zhuǎn)律的患者：藥物 /電復(fù)律 / 自行轉(zhuǎn)律；（ 2）無論室率或節(jié)律控制具有下列危險(xiǎn)因素者：瓣膜病伴房顫，肥厚型心肌病伴房顫，有栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病，其他抗凝指征（如肺栓塞）。2014AHA/ACC 房顫指南對(duì)轉(zhuǎn)律抗凝的 I 類推薦：（ 1）對(duì)房顫或房撲持續(xù) 48 小時(shí)或時(shí)間不詳?shù)幕颊?，無論CHA2DS2-VASc 評(píng)分或選用何種方法恢復(fù)竇律（電復(fù)律或藥物復(fù)律），均建議至少在復(fù)律前 3 周和后 4 周應(yīng)用華法林抗凝（ INR 2.0-3.0 ）- 證據(jù)級(jí)別： B；（ 2）對(duì)房顫或房撲持續(xù) 48h 或時(shí)間不詳?shù)幕颊?，若由于血液?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要立即復(fù)律，應(yīng)當(dāng)盡快啟動(dòng)抗凝，除非有禁忌，否則應(yīng)當(dāng)在復(fù)律后至少持續(xù)4 周抗凝 - 證據(jù)級(jí)別： C；（3）對(duì)房顫或房撲持續(xù) 48h 的