淺談剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠32例臨床

1、淺談剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠32例臨床         【摘要】目的:探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的診斷和治療方法。方法:回顧性分析包頭醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院2007年1月至2010年10月收治的32例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者的臨床資料。結(jié)果:25例均經(jīng)超聲明確診斷； 18例行甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療成功保留生育功能; 3例二次清宮術(shù)中陰道流血伴失血性休克,手術(shù)修補(bǔ)子宮裂口保留子宮; 4例行子宮次全切除術(shù)。結(jié)論:超聲診斷CSP簡(jiǎn)便可靠;米非司酮聯(lián)合MTX治療后在超聲圖像顯示局部無血流后行清宮術(shù)是安全有效的治療方法。

2、【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠；診斷；治療     剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是一種少見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。有剖宮產(chǎn)史的婦女，再次妊娠時(shí)，胚胎著床在前次剖宮產(chǎn)的子宮切口處，隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴(yán)重者可造成子宮破裂1。隨著剖宮產(chǎn)率的上升,其發(fā)病率也呈上升趨勢(shì),且初診誤診率較高,處理不當(dāng)易導(dǎo)致難以控制的大出血甚至危及生命,部分以子宮切除為結(jié)局,給年輕患者帶來終身遺憾2。     本文分析了我院近年來收治的32例CSP患者的臨床資料,并對(duì)其發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、診斷及治

3、療等方面進(jìn)行探討：     1資料與方法     1.1一般資料2007年1月2010年10月在我院住院診治的CSP患者共32例,平均年齡31.5歲,均有足月妊娠剖宮產(chǎn)史，前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠最短1.5年，最長(zhǎng)11年；停經(jīng)時(shí)間最短42天，最長(zhǎng)59天。     1.2臨床表現(xiàn)患者均有停經(jīng)史，主要表現(xiàn)為早孕期不規(guī)則陰道流血者25例，早期無癥狀，診斷為早孕行人工流產(chǎn)時(shí)大出血或人流后陰道流血8例，藥物流產(chǎn)失敗僅有陰道大流血無胎囊排除而行清宮術(shù)5例。     1.3診斷均經(jīng)B超檢查確診

4、并行血-HCG動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及血清孕酮的測(cè)定。     1.4治療方法及結(jié)果根據(jù)病情、年齡、生育情況制定個(gè)體化的綜合性治療方案。25例行甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療成功保留生育功能;3例二次清宮術(shù)中陰道流血伴失血性休克,手術(shù)修補(bǔ)子宮裂口保留子宮; 4例行子宮次全切除術(shù)。     2討論     2.1病因及發(fā)病機(jī)制CSP的發(fā)生病因不明，可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后引起的子宮內(nèi)膜修復(fù)不全、血供減少、子宮切口愈合不良、瘢痕裂開有關(guān)3。Rotas等4認(rèn)為可能與孕卵運(yùn)行過快或發(fā)育遲緩，在通過宮腔時(shí)尚未有種植能力，或子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致

5、受精卵在子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處著床有關(guān)。當(dāng)受精卵種植于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，由于子宮下段剖宮產(chǎn)切口處缺少血供，造成纖維化和修復(fù)不全，瘢痕處產(chǎn)生細(xì)微縫隙，導(dǎo)致妊娠物侵入該處內(nèi)膜。剖宮產(chǎn)術(shù)中切口縫合錯(cuò)位、術(shù)后感染、愈合不良，瘢痕組織也可以形成縫隙、空洞，滋養(yǎng)細(xì)胞易侵入子宮肌層生長(zhǎng)。  受精卵也可以在裂隙或附近著床后發(fā)育長(zhǎng)大，胚胎發(fā)育過程中絨毛直接侵入肌層甚至穿透肌層，表現(xiàn)為不全流產(chǎn)和大出血；瘢痕組織局部彈性及可擴(kuò)張性小，隨妊娠時(shí)間延長(zhǎng)可引起子宮破裂。              2.2臨床

6、表現(xiàn)及診斷CSP最常見的癥狀是停經(jīng)后陰道流血，多為無痛性。婦科檢查見宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常,子宮下段膨隆,可有不同程度的壓痛。陰道彩超診斷的標(biāo)準(zhǔn)為:血-HCG升高而宮腔空虛;宮頸管空虛;超聲矢狀面見子宮前壁下端剖宮產(chǎn)切口部位孕囊處子宮前壁不連續(xù);子宮前壁下端剖宮產(chǎn)切口部位孕囊與膀胱之間子宮肌壁變薄5。經(jīng)超聲檢查是診斷CSP最主要的手段，早期診斷可避免盲目刮宮引起的大出血。HCG測(cè)定:CSP患者無論尿或血HCG均呈陽性,由于子宮切口瘢痕血運(yùn)差,CSP的HCG分泌量一般較正常宮內(nèi)妊娠低,一般在10010000U/L之間。HCG測(cè)定一方面有助于CSP的診斷,另一方面可作為判斷治療效果的指標(biāo)。內(nèi)鏡診斷:宮

7、腔鏡能夠清楚發(fā)現(xiàn)子宮下段妊娠,可用于鑒別宮頸妊娠,但檢查過程中有導(dǎo)致出血可能。腹腔鏡對(duì)于妊娠物穿透子宮漿膜層的患者能很好提供直觀證據(jù),并能在診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療6。     2.3 治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠目前沒有規(guī)范化的治療方案。同其它部位異位妊娠一樣,治療方法包括期待療法、藥物保守治療、手術(shù)清除病灶及子宮切除。     2.3.1藥物保守治療采用米非司酮及MTX治療。MTX能夠抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,破壞絨毛,使胚胎停止發(fā)育,壞死、脫落,最終吸收,對(duì)以后的妊娠無不良影響,也不增加流產(chǎn)率或胎兒畸形率以及其他腫瘤的發(fā)生率7?？杉∪庾⑸浣o

8、藥、靜脈給藥、子宮動(dòng)脈給藥、或直接注入胚囊。米非司酮治療機(jī)制推測(cè)與其抗早孕的機(jī)制相似。米非司酮的療效與孕酮水平有明顯數(shù)量相關(guān)性。血清孕酮濃度高的患者，選用MTX加米非司酮聯(lián)合治療效果更好。     2.3.2手術(shù)治療包括刮宮術(shù)、子宮切口妊娠病灶切除術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)。由于孕卵著床的瘢痕部位肌層薄弱,血流豐富,刮宮時(shí)常出現(xiàn)大出血或子宮穿孔。而經(jīng)MTX和米非司酮治療后,胚胎死亡,絨毛組織壞死,出血量明顯減少。在超聲圖像顯示局部無血流后可行清宮術(shù)。治療后陰道出血較多,血HCG下降不理想,或超聲提示子宮瘢痕處腫塊逐漸增大,血流豐富,甚至有子宮破裂的危險(xiǎn)時(shí)可行病灶切

9、除術(shù)。如為子宮破裂,胎盤植入致大出血者可行子宮切除術(shù)。 參考文獻(xiàn) 1 曹澤毅主編，中華婦產(chǎn)科學(xué)（臨床版）2010年 2劉志強(qiáng),彭芝蘭,劉輝.剖宮產(chǎn)子宮切口部位異位妊娠的診斷與治療J.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展, 2006, 22(5): 781-782. 3 王丹,姚若進(jìn).剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠治療一例J.中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(24):17241725. 4 Rotas M A，Haberman S，Levgur MCesarean scar ectopicpregnenciesJObstet Gynecol，2006，107（6）：13731381 5Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B,et al. First trimester diagnosis and management of pregnacies implanted into the loweruterine segment cesarean section scar. UltrasoundObstetGyneccol ,2003;21(3):220-227. 6MaymonR,HalperinR,Mendlovic S,etal.Ectopic pregnancy in C