牙周炎---入院記錄

1、入院病歷姓 名 XXX 性別 女 年齡 42 歲 職業(yè) 農(nóng) 婚姻 已婚 民族 漢 籍 貫 四川榮縣現(xiàn)住址（或工作單位）雙古建華2-3 隊(duì) 入院日期2012.02.10 記錄日期 2012.02.10 病史敘述者患者可靠程度可靠病史左下后牙疼痛3 天、加重伴左面部腫脹、左側(cè)頭痛1 天。病員于入院前4 天，因連續(xù)食用幾頓麻辣食物之后，引起左下后牙輕微鈍痛，并覺(jué)牙齦有輕微腫脹，未引起重視，未治療。疼痛逐漸加重，出現(xiàn)持續(xù)脹痛伴同側(cè)頭痛，昨日左面部咀嚼肌區(qū)開(kāi)始出現(xiàn)腫脹，張口輕度受限，病后納差。今日來(lái)院門(mén)診以急性牙周炎收入院。身體素健，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，無(wú)外傷史及手術(shù)史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史

2、。無(wú)特殊嗜好，月經(jīng)規(guī)律，初潮年齡14 歲，經(jīng)期28-32/3-5 天。配偶及子女健康狀況良好，家族無(wú)遺傳病史。T ： 36.8 P ： 72 次 /分 R： 20 次 /分Bp:130/70 mmHg步入病房，神清合作。皮膚彈性尚可，無(wú)水腫，無(wú)黃疸，無(wú)皮疹，無(wú)出血點(diǎn)，毛發(fā)分布正常 。 左下頜淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無(wú)畸形，瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜無(wú)混濁，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射存在。耳無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物。雙側(cè)乳突無(wú)壓痛?？诖角芳t潤(rùn)，扁桃體正常。頸軟對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張、無(wú)異常搏動(dòng)，甲狀腺正常，氣管居中。胸廓 兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)局部突出、無(wú)凹陷，無(wú)胸壁靜脈曲張。兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致，肋間隙無(wú)增寬。

3、兩 側(cè)語(yǔ)音震顫相等，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診清音、呼吸音略粗，未及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，觸診無(wú)震顫，心濁音界正常，心率72 次分，律齊，未聞及明顯雜音。腹平坦，對(duì)稱，腹壁靜脈無(wú)怒張，無(wú)皮疹、無(wú)瘢痕、無(wú)腸型、無(wú)局限性隆起。全腹柔軟，余腹無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，肌緊張。肝脾不大，墨菲氏征陰性。肝濁音界存在，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常，無(wú)血管雜音，外生殖器未查，肛門(mén)未查。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮下無(wú)波動(dòng)感、皮膚較紅。生理反射正常。病理征未引出。?？魄闆r：左下后第七齒冠周紅腫、觸痛，擠壓有少量膿性分泌物溢出。輔助檢查：血常規(guī)：WBC:10.8 X 109/L R

4、BC:4.85 X 1012/L HB:120 g/L中性：82 % 淋巴： 18 %入院診斷：急性牙周炎簽名：2012 年 2 月 10 日 11 ： 30病員XXX、女、42歲、農(nóng)民，因左下后牙疼痛3天、加重伴左面部腫脹、左側(cè)頭痛 1天入院，其病史特征如下：1 、中年女性患者，起病急、癥狀重。2 、以進(jìn)食辛辣食物為誘因。3 、病員于入院前4 天，因連續(xù)食用幾頓麻辣食物之后，引起左下左牙輕微鈍痛，并覺(jué)牙齦有輕微腫脹，未引起重視，未治療。疼痛逐漸加重，出現(xiàn)持續(xù)脹痛伴同側(cè)頭痛，昨日左面部咀嚼肌區(qū)開(kāi)始出現(xiàn)腫脹，張口輕度受限，病后納差。今日來(lái)院門(mén)診以急性牙周炎收入院。4、來(lái)院時(shí)查：T： 36.4 P

5、： 72 次 /分R： 20 次 /分 Bp:130/70 mmHg 步入病房，神清合作。皮膚彈性尚可，左下頜淋巴結(jié)未捫及腫大。頭形正常，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射存在?？诖角芳t潤(rùn)，扁桃體正常。頸軟對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張、無(wú)異常搏動(dòng)，甲狀腺正常，氣管居中。胸廓兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)局部突出、無(wú)凹陷，無(wú)胸壁靜脈曲張。兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致，肋間隙無(wú)增寬。兩側(cè)語(yǔ)音震顫相等，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診清音、呼吸音粗，無(wú)干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，觸診無(wú)震顫，心濁音界正常，心率72 次分，律齊，未聞及明顯雜音。腹平坦，對(duì)稱，腹壁靜脈無(wú)怒張，無(wú)皮疹、無(wú)瘢痕、無(wú)腸型、無(wú)局限性隆起。全腹柔軟，無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，肌緊張。肝脾不大，墨菲

6、氏征陰性。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮下無(wú)波動(dòng)感，皮膚較紅。生理反射正常。病理征未引出。5 、?？魄闆r：左下后第七齒冠周紅腫、觸痛，擠壓有少量膿性分泌物溢出。6 、輔助檢查：血常規(guī)：WBC:10.8 X 109/L RBC:4.85 X 1012/L HB:120 g/L中性：82 % 淋巴： 18 %綜上所述該病員的入院診斷為：急性牙周炎。依據(jù)有：冠周紅腫、觸痛、擠壓有少量膿性分泌物溢出，診斷成立。鑒別診斷：腮腺炎。診療計(jì)劃：口腔科科護(hù)理常規(guī)、二級(jí)護(hù)理、勤漱口、軟食、給予抗炎、補(bǔ)液、對(duì)癥。簽名： 2012 年 2 月 11 日今晨查房，患者生命體征正常，張口輕度受限，左下后第七齒冠周腫脹有所減輕，但仍有輕度腫脹，壓痛減輕。雙肺叩診清音、呼吸音清，無(wú)干濕性啰音。心率72 次 /分、律齊，腹部無(wú)特殊。繼續(xù)同前治療，繼觀。簽名： 2012 年 2 月 13 日今晨查房，病員述病情好轉(zhuǎn)，左下頜淋巴結(jié)未捫及腫大，左下后第七齒冠腫脹，輕度無(wú)壓痛，壓之少許分泌物。雙肺叩診清音、呼吸音清，無(wú)干濕性啰音。心率72 次 /分、律齊，腹部無(wú)特殊。繼續(xù)同前治療，繼觀。簽名： 2012 年 2 月 1