射頻消融術(shù)前知情同意書審批稿

1、射頻清融術(shù)前知情同意書YKK standardization office YKK5AB- YKK08- YKK2C-XXXXXXX 醫(yī)院侵入性檢查/治療知情同意書住院號：姓名I性別I I年齡I I科別 I床號臨床診斷I檢查/治療項(xiàng)目：心內(nèi)電生理檢查及射頻消融一:檢查/治療目的：明確心律失常的性質(zhì)及關(guān)鍵部位：減輕或根治心律失常。二：檢查/治療的適應(yīng)癥: 陣發(fā)性室上性心動過速； 陣發(fā)性室性心動過速； 心房撲動； 房性心動過速； 陣發(fā)房顫； 疑心律失常所致暈厥； 永久性起搏器植入前，判斷房室傳導(dǎo)阻滯的部位； 部分寬QRS心動過速的鑒別；口其他三：本項(xiàng)檢查/治療多年的臨床實(shí)踐及廣泛應(yīng)用已證實(shí)有較高的

2、安全性，只要您和醫(yī)生配合.- 一般均能順利完成，但因病人健康狀況、個體差異及某些不可預(yù)測的因素，在后檢查/治 療時可能出現(xiàn)下列情況：1 ：穿刺部位出血局部血腫形成、動靜脈痿，2 ：感染，3 ：心包填塞，4 ：氣胸、血?dú)庑兀? ：急性心梗、嚴(yán)重心律失常、心臟驟停；6 ：瓣膜撕裂；7 ：栓塞性并發(fā)癥，8 ：電極導(dǎo) 管打結(jié)、斷裂，9 ：手術(shù)不成功，10 ：術(shù)后復(fù)發(fā)；11 ： III。房室傳導(dǎo)阻滯；12 ：其它。以上所述是在正常操作過程中可能出現(xiàn)的意外并發(fā)癥，如實(shí)介紹和了解此內(nèi)容，是醫(yī)生和病 人及家屬的共同責(zé)任。四：出現(xiàn)上述各種并發(fā)癥的治療對策:此項(xiàng)檢查/治療的執(zhí)行醫(yī)生應(yīng)按醫(yī)療操作規(guī)則認(rèn)真準(zhǔn)備,仔細(xì)觀

3、察及操作，最大限度的避免 所述并發(fā)癥的發(fā)生。上述并發(fā)癥出現(xiàn)后，我們回立即采取相應(yīng)措施，對危及生命的并發(fā)癥處理的同時向家屬緊 急征求意見，可能來不及征求家屬意見，需要施行緊急輸血、深靜脈置管、心外按壓、電除顫 等搶救生命的緊急措施，希望得到家屬同意、理解。五：檢查治療費(fèi)用：交納所需費(fèi)用是接受此項(xiàng)檢查/治療的基本條件，患者或家屬應(yīng)履行正常 的交費(fèi)手續(xù)?？谏鐣踞t(yī)療保險(xiǎn)公費(fèi)醫(yī)療大病統(tǒng)籌商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)口自費(fèi)口其它六：患者、家屬意見：患者或家屬對侵入性檢查/治療知情同意書中內(nèi)容有全面了解，茲同意 由貴科施行該項(xiàng)檢查/治療，并望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，盡診療之責(zé)任，執(zhí)行號此次檢查 治療。若在執(zhí)行檢查/治療期間發(fā)生意外緊急情況，同意接受貴科的必要處理?；颊吆炞郑?/p>