3輸液管理修改中

1、手足口病期患兒責(zé)任制輸液管理的體會(huì) 摘 要 目的 探究手足口病期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）患兒責(zé)任制輸液管理的方法和體會(huì)。 方法 將病區(qū)責(zé)任護(hù)士分為日間管理小組和夜間管理小組，對(duì)我院2013年10月至2014年9月收治的48例手足口病期患者進(jìn)行連續(xù)24小時(shí)責(zé)任制輸液管理。結(jié)果 責(zé)任制輸液管理保證了輸液的及時(shí)性、合理性、有效性，促進(jìn)疾病康復(fù)，縮短治療周期，提高了患者及家屬滿意度。 結(jié)論 全程的責(zé)任制輸液管理規(guī)范了輸液流程,有效提高了護(hù)理工作質(zhì)量,對(duì)治療手足口病期有著重要的意義。關(guān)鍵詞 手足口病期；責(zé)任制管理；輸液手足口病(hand，foot and mouth disease，HFMD)是由腸道病71(

2、EV71)等引起的急性傳染病，以發(fā)熱和手、足、口腔、臀部的皰疹為主要表現(xiàn)，大多數(shù)預(yù)后良好，部分可發(fā)展為重癥患者，甚至導(dǎo)致死亡1。本病病情危重，所用藥物種類繁多，諸如脫水劑、血管活性藥物的劑量和速度控制要求極高，對(duì)護(hù)士的藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)能力提出了挑戰(zhàn)，加之病人并發(fā)腦炎而頻繁嘔吐、進(jìn)食量減少，需要靜脈補(bǔ)充大量的熱卡和水分。經(jīng)過輸液治療數(shù)日病情多可好轉(zhuǎn)，但也有因?yàn)椴荒芎侠淼陌才泡斠号?，?dǎo)致時(shí)間性用藥延誤了最佳用藥時(shí)間點(diǎn)，重要藥物沒能優(yōu)先輸入，遺漏了不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)等問題。而且輸液時(shí)間過長(zhǎng)引起患兒的煩躁，家屬隨之產(chǎn)生抵觸情緒。那么如何合理安排輸液，保證用藥安全、及時(shí)，提高治療效果，是臨床護(hù)士亟待解決

3、的問題。責(zé)任制輸液管理是在責(zé)任制整體護(hù)理模式下，由固定的責(zé)任護(hù)士給患者進(jìn)行全程、連續(xù)的優(yōu)質(zhì)輸液護(hù)理服務(wù)2。我科2013年10月-2014年9月對(duì)手足口病期患兒實(shí)施責(zé)任制輸液管理，收到了良好的效果，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 資料 我院是本市手足口病定點(diǎn)收治單位，在2013年10月-2014年9月間收治手足口病期患兒48例，臨床均符合腸道病毒71型感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)的分期診斷標(biāo)準(zhǔn)，男22例，女26例；平均年齡11.3±5.73月，平均體重9.23±4.84Kg。實(shí)驗(yàn)室檢查：28例皰疹液中檢測(cè)出EV71，9例咽拭子中檢測(cè)出EV71，11例咽拭子、皰疹液中均

4、檢出EV71；腦脊液檢查均符合腦炎特點(diǎn)，提示已進(jìn)入手足口病期。臨床癥狀：48例患兒均有發(fā)熱、手足臀部皮疹，熱型不規(guī)則。9例存在不同程度的意識(shí)障礙；22例有肢體抖動(dòng)、驚跳；32例有高血壓；29例血糖增高；11例發(fā)生驚厥；1例左下肢軟癱。查血?dú)夥治?2例符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，胸片均提示有肺炎表現(xiàn)。1.2 方法 成立輸液管理責(zé)任組，一個(gè)日間管理小組和一個(gè)夜間管理小組。日間管理小組由2名責(zé)任護(hù)士和1名責(zé)任組長(zhǎng)組成，夜間護(hù)理小組由2名夜班責(zé)任護(hù)士組成，日間、夜間輸液管理小組對(duì)手足口病期患者共同實(shí)施24小時(shí)全程的責(zé)任制輸液管理。管理小組根據(jù)醫(yī)囑的治療要求，對(duì)本班的輸液做出初步的輸液計(jì)劃，每小時(shí)對(duì)輸液進(jìn)度進(jìn)

5、行評(píng)價(jià)并反饋，適時(shí)調(diào)整計(jì)劃。2 責(zé)任制輸液管理2.1 加強(qiáng)護(hù)患溝通，取得家長(zhǎng)良好合作 該病易傳染，病情變化迅速，可危及生命，易造成家長(zhǎng)過度緊張，甚至產(chǎn)生恐懼和焦慮的情緒，陌生的環(huán)境、口痛、頭痛等原因致患兒哭吵增多，進(jìn)一步加劇家長(zhǎng)的盲目沖動(dòng)情緒，甚至覺得患兒的驚跳純粹是護(hù)理操作造成，本組1例下肢活動(dòng)障礙的患者家屬認(rèn)為是穿刺原因造成。因此，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)做好家屬的心理工作，耐心疏導(dǎo)，由本科健康宣教講師圍繞本病有重點(diǎn)的開展宣教，包括發(fā)病特點(diǎn)、治療和護(hù)理措施，以消除緊張心理。向家長(zhǎng)講解輸液的注意事項(xiàng)，讓家屬參與到治療中來，共同參與安全輸液管理，為順利開展責(zé)任制輸液管理奠定良好的基礎(chǔ)。2.2 建立個(gè)性化靜

6、脈通路，保證輸液安全通暢 美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)選擇靜脈輸液工具的標(biāo)準(zhǔn)是：護(hù)士應(yīng)在治療方案、持續(xù)時(shí)間、能力和可獲得的設(shè)備護(hù)理資源的基礎(chǔ)上選擇導(dǎo)管的類型，以滿足患者血管通路所需。本組患兒在急性期多表現(xiàn)為躁動(dòng)不安，給輸液通路的保護(hù)帶來困難，本科主張使用無針輸液系統(tǒng)，保證患者安全。首選彈性好、較粗直、便于觀察的部位進(jìn)行靜脈留置針，并采用交替注射法，以利于損傷的靜脈得以修復(fù)。對(duì)于靜脈留置針常規(guī)留置時(shí)間我們采用美國(guó)疾病防治中心(CDC)提出的7296小時(shí)3、4。本組多數(shù)患兒周圍循環(huán)衰竭，淺表靜脈難穿刺，穿刺前給予耐心解釋，取得配合，盡量由責(zé)任組組長(zhǎng)穿刺，必要時(shí)請(qǐng)本院靜脈穿刺小組專家指導(dǎo)穿刺。對(duì)于

7、靜脈條件差或反復(fù)穿刺破壞嚴(yán)重者經(jīng)濟(jì)條件允許情況下請(qǐng)麻醉科行鎖骨下中心靜脈穿刺，甘露醇、甘油果糖等高滲性脫水劑外滲易造成組織壞死，要確保從中心靜脈輸入或粗大血管的留置針處輸入。2.3 掌握輸液原則，合理安排輸液順序 由于患兒病情急重，經(jīng)口攝入食物量有限，需靜脈補(bǔ)充較多的水分和電解質(zhì)，而安全補(bǔ)鉀的濃度限制在0.3%，且緩慢勻速，常規(guī)補(bǔ)液時(shí)間勢(shì)必延長(zhǎng)。為完成其他治療藥物的輸入，需安排兩路以上輸液通道，一路是常規(guī)液體通路，20-30滴/min維持液，一路是時(shí)間性用藥如甘露醇、呋塞米等，如有血管活性藥物則另開一路，用微泵精確控制輸注速度，以達(dá)到有效的血藥濃度。嚴(yán)格按照藥物的作用及病情需要，安排好輸液批數(shù)

8、的先后順序，一般先輸入高滲液或刺激性強(qiáng)的藥物，在應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊療法時(shí)，應(yīng)先給予保肝、營(yíng)養(yǎng)心肌藥。合理的輸液流程既保證了用藥的有效性和及時(shí)性，又縮短了輸液時(shí)間，增加了患者的休息時(shí)間，利于疾病的轉(zhuǎn)歸。2.4 監(jiān)測(cè)各類數(shù)據(jù)，嚴(yán)格輸液環(huán)節(jié)控制 大劑量丙種球蛋白和激素沖擊可作為重癥HFMD的基礎(chǔ)治療。其作用主要在于抑制過度的炎癥反應(yīng)，丙種球蛋白還可中和病毒，與抗病毒藥在治療感染中有協(xié)同作用，大劑量丙種球蛋白可提高血漿膠體滲透壓而降低顱內(nèi)壓5。IVIG極易導(dǎo)致過敏，甚至是過敏性休克，本組1例在輸注IVIG15分鐘后即出現(xiàn)全身發(fā)癢，以面頸部最為嚴(yán)重，立即給予地塞米松2.5mg靜脈滴入，30分鐘后癥狀

9、緩解，所以用藥前詳細(xì)詢問過敏史。輸注前后用生理鹽水沖洗輸液管1015min，避免與其他藥物混輸，且開始時(shí)速度宜慢，用注射泵以23mlh·kg的速度輸入。輸注前、輸入15min，輸畢后三個(gè)時(shí)段需監(jiān)測(cè)記錄血壓、心律、心率癥狀，同時(shí)檢測(cè)血糖，觀察是否有皮疹、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、胸悶、心悸等過敏反應(yīng)，確定無不良反應(yīng)后再結(jié)合病情按醫(yī)囑調(diào)至正常速度50ml/h。在輸注過程中出現(xiàn)高熱，停輸丙種球蛋白，予布洛芬混懸液口服，體溫降至38.0以下再繼續(xù)輸注。糖皮質(zhì)激素可以降低毛細(xì)血管通透性，減輕肺水腫，阻斷肺水腫腦水腫的惡性循環(huán)，臨床上通常采用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法，注意靜脈滴注時(shí)間不少于2小時(shí)，責(zé)任

10、護(hù)士嚴(yán)格遵醫(yī)囑精確劑量給藥，觀察患兒血糖、血壓變化，如有上腹痛，咖啡樣液體嘔出等異常表現(xiàn)，警惕胃潰瘍和繼發(fā)感染的發(fā)生。甘露醇有滲透性利尿作用，并可改善腦血流量，降低顱內(nèi)壓。需在30min內(nèi)快速推注完，觀察患兒面色、意識(shí)、生命體征等情況，防止外滲，發(fā)現(xiàn)局部有滲出、留置針脫落等情況及時(shí)拔針，重新穿刺，局部有滲出時(shí)給予25硫酸鎂濕敷。維持?jǐn)z入及排出平衡，保持藥液勻速輸入。在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量，根據(jù)CVP、心功能和有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)調(diào)整入液量6。每4h總結(jié)出入量，評(píng)估體液滯留情況，治療期間患兒出現(xiàn)尿量減少及出入量不平衡，即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度或遵醫(yī)囑給利尿劑，保持尿量1-3 m1/h&

11、#183;kg。2.5 使用移動(dòng)護(hù)士站 體現(xiàn)護(hù)理信息化環(huán)境下的管理優(yōu)勢(shì) 移動(dòng)護(hù)士站（PDA）使護(hù)理人員在移動(dòng)的工作中，進(jìn)行床邊貼心服務(wù)，便于細(xì)微觀察，及時(shí)為醫(yī)生提供第一手臨床資料。PDA使管理小組對(duì)輸液的速度控制及不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)有了動(dòng)態(tài)的把握，同時(shí)也能在第一時(shí)間聽取病人主訴，提高護(hù)理預(yù)見性，及早給予正確的干預(yù)措施。建立輸液管理記錄本，納入交接班內(nèi)容，確保了輸液管理的連續(xù)性。3 體會(huì)靜脈輸液是治療手足口病期的重要措施之一,輸液管理要求很高，需要護(hù)士熟知藥物性能，統(tǒng)籌安排輸液，兼有敏銳的觀察力。實(shí)行責(zé)任制輸液管理優(yōu)化輸液流程，既滿足了病患24小時(shí)的熱卡、營(yíng)養(yǎng)及治療的需要，又合理控制了輸液速度，保護(hù)心肺功能，本組無1例進(jìn)展為手足口病III期（心肺功能衰竭前期）。責(zé)任制輸液管理培養(yǎng)了護(hù)士臨床思維能力，提升了病情判別能力，促進(jìn)護(hù)理隊(duì)伍的整體業(yè)務(wù)素質(zhì)，增強(qiáng)工作成就感。它是一種先進(jìn)的管理模式，值得推廣。參考文獻(xiàn)1 朱啟镕，方峰b；L傳染病學(xué)M3版北京：人民衛(wèi)生出版社2009：792任鳳麗.責(zé)任制護(hù)理在門診輸液患者中的效果評(píng)價(jià)J.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2009,25（10）：14-15.3 董淑華，壬建榮，潘慶聯(lián)，等靜脈輸液相關(guān)新技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展