醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)申請書_第1頁
醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)申請書_第2頁
醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)申請書_第3頁
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文檔簡介

1、定點醫(yī)療機構(gòu)申請書申請單位申請時間石家莊市勞動和社會保障局印制單位名稱機構(gòu)代碼法人代表所有制形式機構(gòu)類別醫(yī)院等級郵政編碼單位地址基本醫(yī)療保險管理部門執(zhí)業(yè)許可證號聯(lián)系人聯(lián)系電話單位開戶銀行銀行帳號衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 構(gòu) 成小計高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員其他人員合計科 室 設(shè) 置 及 病 床 數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)申 請 內(nèi) 容（申請單位印章）法人代表簽字：年月日社部 會門 保審 險查 行意 政見年月日填寫說明一. 本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚.內(nèi)容真實。二. 醫(yī)院等級"一欄由醫(yī)院填寫.其他類別的醫(yī)療機構(gòu) 不填寫°三* “基本醫(yī)療保險管理部門”一

2、欄是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部設(shè) 立或指定的負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)管理的記ft四* “申請內(nèi)容肝一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點醫(yī)療機構(gòu) 資格的意向。五、最后一世由統(tǒng)籌地區(qū)勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé) 填寫。六. 醫(yī)療機構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動和社會保障行政部門提交 本申請書時，要附以下材斜；1. 執(zhí)業(yè)許可證副本；2. 大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；3. 上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包 括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費用.住院人數(shù)、 出院者平均住院日“平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平 均每天住院醫(yī)療費等人以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力；4s符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；5.藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合

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