改良的三管治療胸內(nèi)胃食管吻合口瘺27例體會(huì)

1、改良的三管治療胸內(nèi)胃食管吻合口瘺27例體會(huì) 【摘要】 目的 分析胃底及賁門(mén)癌術(shù)后胃食管吻合口瘺發(fā)生原因，早期診斷及通過(guò)改良的三管治療，以期進(jìn)一步提高吻合口瘺治愈率。方法 回顧性分析19932004年中27例胃底及賁門(mén)癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的臨床資料。結(jié)果 15例病人再次手術(shù), 采用改良的三管治療，治愈率100%。12例病人經(jīng)保守治療，其中5例治愈，治愈率41.7%，7例死亡。結(jié)論 采用改良三管治療,能明顯提高吻合口瘺治愈率。 【關(guān)鍵詞】 胃底及賁門(mén)癌；吻合口瘺；三管治療【Abstract】 Objective To investigate the reasons of anastomotic le

2、akage after the surgery of cancer of stomach fundus and cardia,early diagnosis and the modified three tubes drainage treatment,to promote the cure rate of the anastomotic leakage.Methods The clinical data of 27 cases of cancer of stomach fundus and cardia with postoperative anastomotic leakage from

3、1993 to 2004 were analyzed retrospectively.Results Fifteen patients with second surgery were treated by three tubes drainage,the cure rate were 100%.Twelve patient were given conservative surgery,of then seven cases died.(cure rate 41.6%).Conclusion The use of modified three tubes drainage treatment

4、 can promote the cure rate of the anastomotic leakage significantly.【Key words】 cancer of stomach fundus and cardia;anastomatic leakage;three tubes drainage近12年來(lái)我總院及分院共施行經(jīng)胸腹聯(lián)合切口胃底及賁門(mén)癌切除術(shù)627例，食管與胃吻合均采用國(guó)產(chǎn)GF-I型管狀吻合器，胃殘端用殘端關(guān)閉器閉合。共發(fā)生吻合口瘺27例，吻合口瘺發(fā)生率為4.3%，其中15例行改良三管治療，12例行保守治療，現(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 保守組1.1.1 一般資料

5、 本組病例共12例，男10例，女2例，平均年齡58.5歲，因伴有各種重要臟器功能損害，或家屬拒絕再手術(shù)等原因而保守治療。1.1.2 保守治療方法 (1)胃腸減壓；(2)胸腔閉式引流；(3)經(jīng)頸內(nèi)靜脈TPN治療；(4)胸腔引流液培養(yǎng)后積極抗生素治療；(5)新鮮血、血漿人體白蛋白等支持治療,吸氧、退熱等對(duì)癥處理。1.1.3 治療結(jié)果 12例保守治療病人中，其中5例患者于12個(gè)月治愈,另7例13個(gè)月因并發(fā)感染或MSOF等原因而死亡,保守治愈率僅為41.7%。1.2 手術(shù)組1.2.1 一般資料 本組再手術(shù)病人共15例,男13例,女2例。平均年齡為61.5歲，15例均經(jīng)手術(shù)行改良三管治療。1.2.2 手

6、術(shù)方式 15例病人均施行改良三管治療,即胸腔閉式引流、空腸造瘺及改良胃造瘺減壓,所謂改良三管治療,是相對(duì)張廣忖1等的三管治療而言,即以胃造瘺減壓管代替胃腸減壓管。具體方法是首先在局麻下行胸腔閉式引流,然后在連續(xù)硬膜外腔麻醉或局麻下取上正中原切口進(jìn)腹,于胃竇部準(zhǔn)備造瘺口處切開(kāi)胃壁,拉出已插好的胃管遠(yuǎn)端后,用一段長(zhǎng)粗絲線(xiàn)將胃管遠(yuǎn)端頭部與胃造瘺減壓管一端連接,然后從鼻部拔出胃管,此時(shí)在胃管頭部粗絲線(xiàn)牽引下將胃造瘺減壓管插過(guò)吻合口,進(jìn)入近端食管后,然后在鼻部將拉出的絲線(xiàn)剪斷,移去胃管及長(zhǎng)粗絲線(xiàn),然后于右上腹固定胃造瘺減壓管。同時(shí)于屈氏韌帶下15cm處行空腸造瘺, 空腸造瘺管固定于左上腹,然后關(guān)閉腹部切

7、口。胃造瘺減壓管接胃腸減壓器或低負(fù)壓吸引器。手術(shù)組除無(wú)胃腸減壓及經(jīng)23天后停止TPN而經(jīng)空腸造瘺管補(bǔ)充飲食外余治療均同保守組。1.2.3 胃造瘺管制作及術(shù)中放置 此管取直徑0.51cm左右的乳膠管或橡皮管,質(zhì)稍硬,一端剪直徑約0.30.5cm的一排側(cè)孔長(zhǎng)約68cm,側(cè)孔一端進(jìn)入食管,盡量使吻合口瘺口位于有側(cè)孔胃造瘺管的中央。如術(shù)中無(wú)法確定胃造瘺管放置位置,則可以通過(guò)將造影劑(泛影葡胺)注入胃造瘺管以確定其放置位置。1.2.4 治療結(jié)果 15例經(jīng)手術(shù)行三管治療病人，分別于再術(shù)后24周后治愈, 治愈率100%。 2 討論2.1 吻合口瘺發(fā)生原因 國(guó)內(nèi)學(xué)者基本達(dá)成共識(shí),認(rèn)為吻合口瘺發(fā)生主要原因?yàn)槲呛?/p>

8、器使用不當(dāng)引起。因吻合器多次使用出現(xiàn)松動(dòng)、釘槽不和等現(xiàn)象;食管和胃吻合時(shí)擠壓過(guò)度,使吻合處對(duì)合組織切割及供血障礙,釘合后組織壞死而穿孔;食管分離過(guò)長(zhǎng),影響吻合口血供,胃牽拉過(guò)度吻合口高張力等;病人嚴(yán)重低蛋白血癥、貧血伴肝硬化、糖尿病等影響吻合口愈合。2.2 吻合口瘺預(yù)防 筆者認(rèn)為首先應(yīng)熟練掌握吻合技術(shù)是預(yù)防吻合口瘺發(fā)生的關(guān)鍵,操作要輕柔,吻合前要仔細(xì)檢查各種部件,同時(shí)對(duì)于食管分離長(zhǎng)度,筆者同意張祖艮2等觀點(diǎn),分離不應(yīng)超過(guò)3cm,如超過(guò)此長(zhǎng)度將明顯影響吻合口血供;同時(shí)在手術(shù)時(shí)學(xué)習(xí)于在誠(chéng)3等方法,即在吻合器吻合后加用小圓針1號(hào)絲線(xiàn),距吻合釘上下0.30.5cm處進(jìn)針,全層間斷縫合,針距0.61cm

9、左右,縫合吻合口一周。筆者感到此法能明顯減輕吻合口張力,且相對(duì)于漿肌層縫合能明顯防止吻合口狹窄的發(fā)生。其次,術(shù)后保持胸腔引流管通暢及胃腸減壓管通暢,加強(qiáng)全身支持治療,也是預(yù)防吻合口瘺發(fā)生的重要措施。2.3 吻合口瘺的診斷 本組27例病人中22例術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱,其中20例突發(fā)胸痛、不同程度呼吸困難。27例均出現(xiàn)不同程度的胸腔積液。故筆者認(rèn)為對(duì)于術(shù)后持續(xù)高熱及胸痛或胸腔引流大量滲液的病人，均應(yīng)及時(shí)行口服美藍(lán)造影。如胸腔引液及胸腔穿刺液為藍(lán)色則吻合口瘺的診斷明確,必要時(shí)行泛影葡胺造影來(lái)判斷瘺口大小。2.4 吻合口瘺的治療 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道胃底及賁門(mén)癌術(shù)后胸內(nèi)胃食管吻合口瘺發(fā)生率為3.4%6.27%,而

10、吻合口瘺死亡率達(dá)到50%以上4。因?yàn)榇祟?lèi)病人術(shù)后一般情況差,二次手術(shù)并發(fā)癥多,胸腔感染嚴(yán)重, 瘺口周?chē)M織炎癥水腫,開(kāi)胸手術(shù)修補(bǔ)瘺口非常困難,即使能修補(bǔ),后期仍可導(dǎo)致瘺口復(fù)發(fā),故以前多提倡通過(guò)胃腸減壓、胸腔閉式引流、空腸造瘺及TPN治療,但死亡率仍很高。本組12例保守治療組中,有7例死亡,雖有5例于12個(gè)月后治愈,但病程長(zhǎng),費(fèi)用高。而手術(shù)組15例均治愈,且平均愈合期明顯短于保守組,經(jīng)空腸造瘺管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)代替TPN,故費(fèi)用極大降低,對(duì)比二組病例有很大差別。主要是胃造瘺減壓管較傳統(tǒng)的胃腸減壓管有明顯優(yōu)點(diǎn),主要表現(xiàn)在:(1)胃腸減壓管因鼻腔限制其直徑很難達(dá)到1cm,而胃造瘺減壓管其直徑可達(dá)0.51cm

11、,故不易阻塞,更能起到引流作用。(2)此手術(shù)方式簡(jiǎn)單、實(shí)用,僅通過(guò)連續(xù)硬膜外麻醉或局麻也能手術(shù),創(chuàng)傷小,對(duì)于無(wú)重要器官損害病人均能耐受。(3) 胃造瘺減壓管倒插過(guò)吻合口,通過(guò)體位引流加上胃腸減壓器更能達(dá)到充分引流目的,消除胸內(nèi)感染來(lái)源,有利于控制胸內(nèi)感染。(4)胃造瘺減壓管放置后拔除胃腸減壓管,使病人免除了插胃管之痛苦,且能較長(zhǎng)期耐受胃造瘺減壓管,且胃造瘺減壓管易固定于腹壁不易脫落,并且更能有效地防止吸入性肺炎的發(fā)生。(5) 胃造瘺減壓管插入殘留食管及胃近端,只引流了部分反流的胃液,而絕大部分胃液仍進(jìn)入腸道,故更能有效地防止水、電解質(zhì)紊亂。(6)治療中通過(guò)胃造瘺減壓管造影,能及時(shí)了解吻合口愈合情況,做到及時(shí)拔管,縮短病程。(7)同時(shí)行空腸造瘺,能解決長(zhǎng)期禁食病人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。【參考文獻(xiàn)】1 張廣忖