急性肺栓塞25例臨床分析

1、急性肺栓塞25例臨床分析         【關(guān)鍵詞】  肺栓塞急性肺栓塞(APE)是內(nèi)源性或外源性栓子填塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。因表現(xiàn)缺乏特異性,易造成誤診或漏診。本院自2001年2月至2006年2月共收治肺栓塞患者25例，現(xiàn)報道如下。1  資料與方法1.1  一般資料 本組肺栓塞患者25例，男17例，女8例；年齡2878歲，其中5060歲占68%。23例患者伴有基礎(chǔ)疾病如：有下肢靜脈血栓史15例，慢性充血性心力衰竭10例(冠心病并房顫3例，慢性

2、肺源性心臟病3例，風(fēng)濕性心臟病2例，擴(kuò)張性心肌病2例)，高血壓病8例，骨折術(shù)后3例，13例患者存在2種以上疾病。2例患者無基礎(chǔ)疾病。1.2  臨床表現(xiàn) 呼吸困難22例，呼吸急促22例，心悸18例，胸痛13例，胸悶17例，咳嗽12例，咯血3例，休克3例，突然暈厥3例，頸靜脈怒張7例，叩診肺部濁音10例，聽診呼吸音減弱13例，肺部干濕性音18例，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)10例，發(fā)紺17例，胸腔積液3例，下肢水腫、周徑增大10例。1.3  輔助檢查 25例患者動脈血氧分壓(PaO2)60mmHg 20例；二氧化碳分壓(PaCO2)35mmHg 23例。心電圖:竇性

3、心動過速18例，一過性SQT征8例，肺性P波13例，右束支傳導(dǎo)阻滯12例，ST段壓低10例，V1V3T波倒置12例。胸部X線：右側(cè)肺內(nèi)實變陰影5例、左側(cè)2例，尖端指向肺門的楔狀陰影5例，肺紋理變細(xì)、透亮度增加3例，胸腔積液13例。胸部CT檢查18例，4例可見三角形或楔狀致密影，12例可見到斑片狀陰影和肺動脈擴(kuò)張，2例未見異常。超聲心動圖(UCG)檢查19例，10例顯示右房右室擴(kuò)大，肺動脈壓增高。1.4  治療 25例患者中有14例進(jìn)行溶栓治療，給予尿激酶(UK)負(fù)荷量4400U/kg，靜脈注射(10min)，繼以2200U/(kg·h)加糖鹽水中維持24h。停藥6

4、h后予肝素鈉7501000U/h靜脈滴注或給予低分子肝素鈣5000U/次，2次/d皮下注射，連用710d，肝素治療48h后開始口服華法林3mg/d,以后參照國際正常比率(INR)，使INR保持在2.02.5倍左右，連用半年。其余11例因誤診，癥狀輕、手術(shù)后發(fā)病時間超過2周，有溶栓禁忌證和拒絕溶栓等原因給予肝素或低分子肝素和華法林抗凝治療。所有患者入院后常規(guī)給予吸氧、臥床休息、止痛、抗感染治療。休克患者給予多巴胺針510g/(kg·min)，多巴酚丁胺3.510g/(kg·min)靜滴，維持平均動脈壓80mmHg，尿量50ml/h。2  結(jié)果  

5、 14例靜脈溶栓患者均存活，11例未溶栓患者中死亡3例。1例發(fā)病4d死于心臟驟停，1例發(fā)病第6天死于多臟器功能衰竭，另1例在發(fā)病第7天死于心肺衰竭。3  討論   APE發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病與高血壓，病死率占全部死因的第3位，位于腫瘤和心肌梗死之后，占綜合醫(yī)院成人死亡的15%。在急性APE死亡中44%死于癥狀發(fā)生15min之內(nèi)，另22%死于2h內(nèi)。由于缺乏特異性癥狀和體征，臨床誤診率高。國外有報道高于67%，即使發(fā)達(dá)國家也有20%生前未得到診斷，誤診主要原因是對本病認(rèn)識不足，典型的三聯(lián)征者少見。本組25例患者中有5例誤診為急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、心

6、絞痛等，1例死亡。            APE與下肢靜脈血栓形成(DVT)關(guān)系密切，有報道55%66%的DVT并發(fā)APE，80%90%的APE來源于DVT。另外還與原有心肺疾患、外科手術(shù)、骨折、外傷、房顫、腫瘤、肥胖、分娩、長期臥床、高齡等因素有關(guān)。因此,對具有上述易患因素的患者，一旦出現(xiàn)臨床難以解釋的呼吸困難、呼吸頻速、胸痛、咯血、低血壓、休克、暈厥、竇性心動過速、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)等癥狀時要考慮APE的可能，盡快進(jìn)行血?dú)夥治?，X線、ECG、UCG、螺旋CT、D-二聚體，放射線核素肺動脈

7、通氣/灌注顯像或肺動脈造影，以盡快明確診斷。對于急診懷疑APE的患者，D-二聚體檢測是首選的篩查方法。心電圖為較常用的檢查方法，APE時大多有改變。雖缺乏特異性，但其動態(tài)改變具有診斷參考意義，尤其對鑒別診斷（心肌梗死、心肌缺血）具有重要價值。也有研究顯示，cTnI、CK-MB水平與大面積肺栓塞、低血壓休克和死亡相關(guān)，因此可作為肺栓塞的預(yù)后評估指標(biāo)。多項研究亦證實內(nèi)皮素在急性肺栓塞的患者中起了重要作用，為治療提供新的思考方向。在臨床診斷中要綜合分析臨床表現(xiàn)和各項臨床檢查及結(jié)果，既要提高診斷意識，避免誤診、漏診、減少致殘率和病死率，又要慎重診斷，避免過度診斷。本組25例患者中近50%是根據(jù)臨床經(jīng)驗

8、和實驗室檢查確診。   一旦診斷為急性APE，應(yīng)盡早進(jìn)行溶栓抗凝治療，發(fā)病在14d以內(nèi)的新鮮血栓，無溶栓禁忌證者，常用的溶栓藥物有:尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑。溶栓治療可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織血流灌注，逆轉(zhuǎn)右心功能，有效率在80%以上。溶栓后應(yīng)用肝素和華法林進(jìn)行抗凝治療，可防止栓塞發(fā)展及復(fù)發(fā)，抗凝治療14周者，25%的肺動脈栓塞可完全溶解，抗凝4個月者，有50%的血栓完全溶解。PTE的主要死亡因素是右心衰竭，反復(fù)APE及慢性肺動脈高壓,如診斷明確并經(jīng)積極治療者死亡率由未經(jīng)治療的20%30%下降為2%8%。本組溶栓患者恢復(fù)良好，未溶栓患者中有3例死亡。對于發(fā)病

9、2周以上,血流動力學(xué)穩(wěn)定患者，用肝素或低分子肝素聯(lián)合華法林抗凝治療，同樣可取得滿意效果。內(nèi)科治療失敗的肺栓塞患者可進(jìn)行放射介入治療和外科手術(shù)取栓治療?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(5):259.2 British Thoracic Society Standards of Care Committee Plumonary Embolism. British Thoracic Society guidelines for the management of susAPEcted acute pulmonary embolism.Thorax,2003,58(6):470483.3 Anonymous. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, EuroAPEan Society of Cardiology. Eur-Heart-J,2000,21(16):1301.