去帶盲升結(jié)腸可控性膀胱術(shù)11例臨床分析

1、    去帶盲升結(jié)腸可控性膀胱術(shù)11例臨床分析        摘要目的：探討膀胱癌膀胱全切除后行去帶盲升結(jié)腸可控性膀胱術(shù)的臨床效果。方法：采用去帶盲升結(jié)腸可控性膀胱術(shù)治療膀胱癌患者11例并進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：隨診318個月，貯尿囊容積為320500 ml(平均430 ml)，平均內(nèi)壓1.46 kPa，排尿控制良好，并發(fā)癥少。結(jié)論：去帶盲升結(jié)腸可控性膀胱術(shù)是一種較為理想的腸代膀胱術(shù)。關(guān)鍵詞膀胱腫瘤癌可控性膀胱術(shù) Continent detenial cecum-ascendi

2、ng colic blandder:A clinical report of 11 casesWANG Wen-minLIU Cheng-peiWU Gui-qian(Department of Urology,Yulin First Hospital,Yulin,Guangxi,537000)WANG Xiao-lin(Room for Operation,Yulin First Hospital)CHEN Jian(Department of Urology,the First Hospital Affiliated Guanxi Medical University)AbstractPu

3、rpose:To modify and improve the technique of continent blandder after total cystectomy.Methods:11 bladder cancer patients were treated with the continent deteninl cecum-ascending colic blandder.There were 2 cases in situ and anather 9 cases in navel-cystostomy.Results:The patients have been followed

4、 up for 318 months.The capacity of the urine reservoir has been 320500 ml (averaged 430ml),the average intrareservoir pressure 1.46 kPa.Continence of urination has been excellent and there was less complications.Conclusions:Continent detenial cecum-ascending colic bladder is a better procedure for t

5、he reconstruction of urine reservoir after total cystectomy.Key wordsBladder neoplamsCarcinomaContinent urinary reservoir我院1997年1月1998年7月對11例膀胱癌患者行全膀胱切除術(shù)后應(yīng)用去帶盲升結(jié)腸可控性膀胱術(shù)治療，其中原位可控2例，臍部可控造口9例，術(shù)后新膀胱功能滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組11例均為男性，年齡4569歲，平均61歲，病程4個月3年。2例為復(fù)發(fā)性多發(fā)性膀胱癌，1例為腎盂輸尿管癌膀胱多發(fā)性轉(zhuǎn)移，另8例為多發(fā)性膀胱癌。1.2手術(shù)方法根據(jù)

6、膀胱鏡檢查或術(shù)中所見腫瘤情況決定術(shù)式，即腫瘤未侵犯膀胱內(nèi)口者采用原位可控術(shù)式，否則采用臍部可控造口術(shù)式?，F(xiàn)以后者為例簡述手術(shù)方法：根治性全膀胱切除，盆腔淋巴結(jié)清掃。取盲升結(jié)腸30 cm并附末段回腸10 cm，常規(guī)切除闌尾。游離腸段用11 000新潔爾滅沖洗，將結(jié)腸的前結(jié)腸帶及系膜結(jié)腸帶保留盲腸端5 cm，其余完全剝離切除，深面的環(huán)形肌亦大部分切斷，顯露粘膜下層。輸尿管在余留的結(jié)腸帶正中與盲腸作粘膜下隧道式吻合，內(nèi)留支架管引流。放置貯尿囊引流膠管，關(guān)閉結(jié)腸殘端。末段回腸縱行折疊間斷縫合，縮小腸腔，從回腸端試插F12導(dǎo)尿管，并注生理鹽水300400 ml，觀察貯尿囊外形及抗失禁作用，以保證能順利插

7、入F12導(dǎo)尿管，注水后拔管無液體溢出為度。末段回腸作為輸出道于臍窩作回腸造口。貯尿囊壁與前外側(cè)腹壁縫合固定以防內(nèi)疝形成。原位可控術(shù)式的操作與上相似，但有以下改動：保留0.5 cm的前列腺包膜與盲腸最低位吻合，吻合前經(jīng)尿道插入F22氣囊導(dǎo)尿管至貯尿囊并留置。末段回腸只需約5 cm，輸尿管于末段回腸以粘膜下遂道式吻合，回腸殘端關(guān)閉，并且回腸腸腔亦同上述一樣縮小，但不縫及輸尿管。術(shù)后處理：保持各管道通暢，第5天開始用2.5%碳酸氫鈉沖洗貯尿囊，12次/d，術(shù)后1014 d拔除輸尿管支架管及貯尿囊引流管，3周拔除導(dǎo)尿管自行排尿或行自我導(dǎo)尿。2結(jié)果本組患者11例，9例行臍部可控造口，2例行原位可控術(shù)式，

8、術(shù)中過程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，僅1例傷口感染，1例接受原位可控術(shù)者夜間有輕微不完全性尿失禁，未見其他并發(fā)癥。接受原位可控術(shù)者能自行利用腹壓排尿，非原位可控術(shù)者經(jīng)臍窩插管順利，導(dǎo)尿容易，均為早期白天1次/23 h，3個月后平均1次/4 h，晚上03次。隨診318個月，未見電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，腎功能正常。復(fù)查IVU無輸尿管狹窄及上尿路積水現(xiàn)象，貯尿囊造影顯示貯尿囊形態(tài)近似球形，無輸尿管反流。測得貯尿囊容積為320500 ml(平均430 ml)，貯尿囊充盈內(nèi)壓為0.982.26 kPa，平均內(nèi)壓為1.46 kPa。術(shù)后患者生活質(zhì)量滿意。3討論過去對膀胱癌患者行膀胱全切術(shù)后，傳統(tǒng)上較多采用Brich

9、ker術(shù)作為尿液轉(zhuǎn)流的方法，術(shù)后需佩戴集尿裝置，患者的生活質(zhì)量不夠滿意。為減少腸代膀胱術(shù)的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，不少學(xué)者進(jìn)行了深入的研究，先后將可控回腸膀胱術(shù)1、可控回結(jié)腸膀胱術(shù)2等應(yīng)用于臨床。1993年Alcini等3報(bào)告了節(jié)段性切斷盲升結(jié)腸結(jié)腸帶與尿道吻合的可控性膀胱術(shù)，提高了患者的生活質(zhì)量。尿液轉(zhuǎn)流的目標(biāo)是貯尿囊具備容量大、內(nèi)壓低、無反流、可控制排尿、無尿液吸收、能保護(hù)上尿路功能、患者生活質(zhì)量高4。我們通過實(shí)驗(yàn)測定發(fā)現(xiàn)Alcini的節(jié)段性切斷結(jié)腸帶的方法在降低貯尿囊內(nèi)壓增加容量方面仍有限，若將兩條結(jié)腸帶切除，并切斷部分環(huán)形肌則更為理想。盲升結(jié)腸主要的生理作用為貯存糞便，其平滑肌松弛

10、。將兩條結(jié)腸帶切除及部分環(huán)形肌切斷后，腸壁更松弛，腸內(nèi)壓減少，并且完全消除了結(jié)腸縱向蠕動。術(shù)中及術(shù)后造影均可見結(jié)腸帶切除后腸蠕動消失，僅見不規(guī)則顫動，消除了腸蠕動導(dǎo)致貯尿囊內(nèi)壓增加的因素。同時(shí)消除了結(jié)腸袋，使腸壁面積增加，貯尿囊可充盈成類球形，容積成倍增加。本組病例術(shù)中切除結(jié)腸帶前貯尿囊內(nèi)壓明顯高于同容量切除結(jié)腸帶后內(nèi)壓，容量相同時(shí)處理前的壓力高于處理后的壓力約1倍。當(dāng)容量為300 ml時(shí)，處理前平均壓力為2.98 kPa，處理后平均為1.52 kPa。處理結(jié)腸帶后的貯尿囊的充盈容積平均為處理前的2.5倍。術(shù)后隨診318個月，貯尿囊平均容積為430 ml、平均內(nèi)壓為1.46 kPa。故去帶盲升

11、結(jié)腸建立的貯尿囊有容量大、內(nèi)壓低、高順應(yīng)性的特點(diǎn)，并且手術(shù)操作簡單、減少了去管重建的復(fù)雜性。輸尿管再植方法很多。我們在余留的結(jié)腸帶上用Leadbetter法行輸尿管貯尿囊吻合，腸壁內(nèi)段輸尿管內(nèi)為結(jié)腸粘膜，外為結(jié)腸帶，不管貯尿囊如何擴(kuò)張，都能確保該處的組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，能有效地抗尿液反流，同時(shí)用結(jié)腸帶上的平滑肌覆蓋內(nèi)段輸尿管，血供豐富，可防止吻合口漏?；孛ぐ昃哂欣s肌的作用，在此則可抗失禁。保留5 cm長的盲腸端結(jié)腸帶，防止了貯尿囊過度膨脹時(shí)盲腸端變形，避免因回盲瓣變形而失去抗反流作用?？v行縫合輸出道的回腸以縮小腸腔，增加阻力，加強(qiáng)抗失禁作用，并使管壁增厚不易扭曲，便于插管。原位可控術(shù)式保留5 cm

12、長的盲腸端結(jié)腸帶而保持盲腸端腸壁的厚度，便于與后尿道吻合，利于吻合口的生長。輸尿管吻合于回腸段，回腸蠕動作用可將尿液向貯尿囊輸送。因回腸腔已縮小，加上回盲瓣作用，貯尿囊內(nèi)壓較低等原因，小量尿液也能順利進(jìn)入貯尿囊，不可能有較多的尿液在回腸腔內(nèi)存留。原位可控式因原位排尿，工作和生活不受限制，患者最易接受。對不能行原位可控術(shù)者，因臍部腹壁最薄，位置隱蔽，造口粘膜不易外露，插管容易，故臍部是回腸造口的最佳位置。本組兩種術(shù)式的排尿可控性能均較好，僅1例原位可控術(shù)者夜間有輕微的不完全性尿失禁，考慮為尿道外括約肌功能欠健全的緣故，并非手術(shù)原因。本組病例均未作腸粘膜的進(jìn)一步處理，術(shù)后早期腸粘液較多，需反復(fù)用2

13、.5%碳酸氫鈉沖洗。若術(shù)中用95%乙醇浸泡腸粘膜，可能會減少腸粘液的分泌，減少術(shù)后沖洗。但本組沒有因腸粘膜的吸收作用而引起血電解質(zhì)失調(diào)并發(fā)癥。綜上所述，去帶盲升結(jié)腸可控性膀胱術(shù)是一種安全可靠、效果良好的尿路分流術(shù)，具有容量大、內(nèi)壓低、高順應(yīng)性、排尿控制良好、并發(fā)癥少及操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，是一種較為理想的腸代膀胱術(shù)。王文敏(玉林市第一人民醫(yī)院泌尿外科廣西玉林，537000)王小玲(玉林市第一人民醫(yī)院手術(shù)室)劉成培(玉林市第一人民醫(yī)院泌尿外科廣西玉林，537000)吳桂強(qiáng)(玉林市第一人民醫(yī)院泌尿外科廣西玉林，537000)陳堅(jiān)(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科)參考文獻(xiàn)1，Kock N G,Nilso

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