劍突下經(jīng)皮肝穿刺左肝管膽系造影的臨床應(yīng)用(附阻塞性外科黃疸2

1、    劍突下經(jīng)皮肝穿刺左肝管膽系造影的臨床應(yīng)用(附阻塞性外科黃疸26例X線分析)        【摘要】目的：使用劍突下經(jīng)皮肝穿刺左肝管膽系造影法的臨床價值。方法：B超導(dǎo)向，在劍突下經(jīng)皮肝穿刺，進針至選定深度，邊抽吸邊退針至抽得膽汁，電視下注入50%膽影葡胺，使左右肝管顯影。結(jié)果：26例阻塞性外科黃疸病人X線分析表明：肝門部阻塞大部分為肝門膽管癌，且轉(zhuǎn)移癌較原發(fā)癌多。結(jié)論：劍突下經(jīng)皮肝穿刺左肝管膽系造影法有一些優(yōu)點，值得推廣應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】劍突下經(jīng)皮肝膽管穿刺造影術(shù)阻塞性黃

2、疸 Clinical application of cholangiography by subxiphoid puncture of the left hepatic duct(Analysis 26 cases with surgical obstructive jaundice)Dai Dunwei，Liu Jianglin，Cao Guoqing(The sixth hospital,Wuhan 430015)【Abstract】Objective:To assess the value of subxiphoid puture of the left hepatic duct in

3、cholangiogrphic examination.Methods:Subxiphoid puncture of left hepatic duct under B-mode sonographic guidance was performed in 29 patients.Data of 26 patients were analyzed in this paper.Results:Analysis of cholangiographic findings in 26 cases with surgical obstructiove jaundice indicated that the

4、 obstructions in hepatic portal region were mostly caused by carcinomas,metastatic tumors were more than primary one.Conclusions:The cholangiographic method by sub-xiphoid punture of the left hepatic duct has certain merits and is worthwhile to be recommended.【Key words】Subxiphoid puncture of hepati

5、c duct in PTCJaundice,obstructive經(jīng)皮肝穿刺膽管造影系直接膽道造影方法，用以診斷膽管病變引起的阻塞性黃疸。傳統(tǒng)的方法是經(jīng)右側(cè)肝管穿刺，由于有其缺點，我院自1991年以來，提出優(yōu)先經(jīng)劍突下腹壁肝穿刺左側(cè)肝管造影方法，四年來，共施行29例，現(xiàn)報告如下。材料與方法4年來，我院選擇29例阻塞性黃疸病人，行左肝管穿刺膽系造影，從中選擇經(jīng)外科手術(shù)證實，資料完整的26例進行X線分析。本組男性17例，女性9例，年齡3978歲。病程3天20年。病人取仰平臥位，平靜呼吸時吸氣末屏氣，用扇形B超探頭，在劍突下方取矢狀面和額狀面二方向垂直位探測擴大的左肝管位置和其與皮膚的距離，作好標(biāo)記

6、。用7號腰穿針穿刺，進針深度為用B超測得擴大左肝管至皮膚距離再加1cm為預(yù)定深度，進針至預(yù)定深度即去針蕊，邊抽吸邊退針，抽得膽汁，即在電視監(jiān)視下注入50%膽影葡胺使左右肝管顯影。拔出針頭，立即用一手指壓迫穿刺點10min，以止血和避免膽汁滲漏。有時因穿刺和定位時呼吸幅度變化造成左肝管向頭或向尾移位，導(dǎo)致穿刺不中。這時，可修正穿刺方向，在矢狀面向頭或向尾側(cè)偏斜穿刺提高成功率。結(jié)果29例外科阻塞性黃疸病人，經(jīng)左肝管穿刺膽系造影，成功25例，失敗4例，成功率86%。經(jīng)左肝管穿刺失敗后當(dāng)即改經(jīng)右肝管穿刺又成功3例，總成功率為93.7%。病程長者均為膽道慢性炎癥或結(jié)石。膽石癥共9例，其中總膽管下端結(jié)石6

7、例，其他部位3例?？偰懝芡耆枞?，造影顯示為杯口狀截斷征。泥沙樣結(jié)石2例，表現(xiàn)為肝管、總膽管內(nèi)大小不等之透明蜂窩狀負(fù)影?？偡下?00%?？偰懝芟露税?例，其中1例為胰頭癌轉(zhuǎn)移，2例為膽囊癌轉(zhuǎn)移至總膽管。僅1例為總膽管下端原發(fā)癌腫，病理證實為乳頭狀腺癌。X線表現(xiàn)根據(jù)其阻塞程度而不同：完全性阻塞遠(yuǎn)端呈園鈍狀或細(xì)線狀、刀削狀改變、邊緣不規(guī)則1，2。其上總膽管及其分支肝管均呈擴張征象，部分分支膽管有扭曲征，說明由于阻塞造成膽汁淤積，膽管壓力高。不完全阻塞膽管擴張程度較輕。肝門膽管癌13例，其中原發(fā)肝門膽管癌5例，胰腺癌肝轉(zhuǎn)移4例，胃癌、淋巴癌肝轉(zhuǎn)移各1例，膽囊癌肝轉(zhuǎn)移2例，其中有1例因右肝管完全阻塞

8、而不顯影，本例更適合經(jīng)左側(cè)肝管穿刺造影。肝門部炎性狹窄1例。     1肝門膽管癌。肝門部阻塞，左、右肝膽管部分顯影，且呈典型軟藤征。    2總膽管末端乳頭狀癌?？偰懝苣┒顺史幢跔?，易與結(jié)石混淆，但末端邊緣不規(guī)則是其特點。    3總膽管下端結(jié)石，總膽管下端呈反杯口狀，邊緣光滑。本文認(rèn)為：結(jié)石有可靠的X線征象，診斷無困難。肝門膽管阻塞絕大多數(shù)為癌腫引起，總膽管、總肝管園鈍、刀削狀充盈缺損是膽管癌的典型征象3?？偰懝?、總肝管若全阻塞，肝內(nèi)肝管擴張就顯著，并有膽管扭曲，又稱軟

9、藤征?？偰懝芟露税┠[有時呈杯口狀充盈缺損，但邊緣不規(guī)則是其特點，以此與結(jié)石鑒別。本組原發(fā)總膽管癌僅1例?？偰懝芟露俗枞蚪Y(jié)石略高于癌腫。癌腫阻塞總膽管多為胰頭癌轉(zhuǎn)移。本組肝門膽管癌13例中，原發(fā)癌占5例，轉(zhuǎn)移癌8例，其中以胰腺癌肝轉(zhuǎn)移最多見。原發(fā)癌有乙肝病史2例，病史不詳3例，提示原發(fā)肝門膽管癌與慢性乙型肝炎有關(guān)。發(fā)病年齡癌腫偏高，結(jié)石與年齡無明顯關(guān)系。結(jié)石病程較長，癌腫病程較短。討論隨著現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展，經(jīng)皮肝穿膽管造影方法的不斷改進，使膽系顯示清晰，提供病理和解剖關(guān)系，為臨床提供手術(shù)方法，減少造影并發(fā)癥創(chuàng)造了條件。傳統(tǒng)的方法是經(jīng)右側(cè)肝管穿刺，由于右側(cè)穿刺時進入右肝管及其分支機會較多，但有

10、其缺點主要是阻塞性黃疸病例穿刺后肝表面穿刺點膽汁和血溢漏引起膽汁性腹膜炎和出血，因而在凝血酶元時間延長未能糾正病例是為禁忌；穿刺針細(xì)而長，需進入肝臟10cm以上才有可能進入肝內(nèi)膽管，一方面損傷增多，另一方面細(xì)而長針易偏離方向，不易控制方向；右肝管穿刺造影后，有時左肝管及其分支不顯影，需拔針改俯臥位后讓造影劑流入左肝管再拍片3。我院首次提出優(yōu)先經(jīng)劍突下腹壁肝穿刺左側(cè)肝管造影方法就是為了克服以上缺點。筆者從膽道X線解剖、流體力學(xué)原理論證了經(jīng)左肝管造影新方法的可行性。從膽道放射解剖學(xué)分析，正常左肝管呈橫行，引流第2、3、4肝段。右肝管較短，引流第5、8肝段與第6、7肝段背尾支匯合成肝內(nèi)膽管，第一肝段

11、引流入左肝管與右肝管。擴張的橫行左肝管在B超導(dǎo)向下成功率顯然增高，造影劑在左肝管顯影后也可通過第一肝段很快流入右肝管而顯影。再則左肝管及其分支位置比右肝管高，造影劑比重又大，從流體力學(xué)原理分析，造影劑由高處很快流向低處，使右肝管及其分支顯影，除非右肝管完全阻塞。而傳統(tǒng)法說及的缺點，經(jīng)右肝管穿刺造影左肝管及其分支有時就難顯影，頭低位或左右斜位也不能達(dá)到此目的。此時，須拔出穿刺針改俯臥位510min方能顯示。阻塞性黃疸病人多為年老體弱患者，不能承受變動體位之苦。因已拔出針頭后，左肝管不顯影也無法加造影劑，除非再行穿刺，又增加了病人痛苦。阻塞性黃疸病人多有肝功能受損及凝血機制的障礙，加之經(jīng)右側(cè)肝穿刺路線長，進針深，穿刺損傷肝內(nèi)血管、膽管機會增多，增加了并發(fā)出血及膽汁性腹膜炎的危險。而經(jīng)左肝管穿刺29例，無一例并發(fā)癥，常規(guī)壓迫穿刺點，可減少出血及膽汁溢漏，但也有缺點，有的病人肝左葉較小。左肝管較小，不易刺中。此方法穿刺難度較大。失敗時即改經(jīng)右肝管穿刺造影，提高成功率。結(jié)果表明：經(jīng)皮肝穿刺左肝管造影也是一種可行的肝內(nèi)膽管造影法，值得推廣應(yīng)用。作者單