精品資料（2021-2022年收藏的）病歷書寫基本規(guī)范(3)

1、b病歷書寫基本規(guī)范（部分章節(jié)）解讀鄱陽湖醫(yī)院副主任醫(yī)師 羅水保一、概述為規(guī)范病歷書寫行為，進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，在總結(jié)各地規(guī)范實施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢新特點。國家衛(wèi)生部對2002年版的規(guī)范進(jìn)行了修訂和完善，制定了病歷書寫基本規(guī)范。新規(guī)范自對2010年3月1日起施行。此前的試行規(guī)范同時廢止。二、病歷書寫基本規(guī)范的基本要求（共10條）第一條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條：病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動所獲得的

2、資料，并對這些資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第四條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用蘭黑墨水、碳素墨水。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征和疾病名稱可以使用外文。第六條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。要求文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。第七條：上級醫(yī)師有審查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任。第八條：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后第一年）書寫的病歷由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修

3、人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條：病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，用24小時制記錄。例如：2011年7月11日下午3點8分，可寫成：2011-07-11，15:08。第十條：對需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書，并在日常記錄中做好記錄。三、 病歷的作用與意義、（一）病歷的作用：病歷是患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師經(jīng)過歸納、分析、整理而形成的疾病檔案資料。病歷不但真實地反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，學(xué)術(shù)水平和管理水平。病歷不但能為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、政

4、府決策提供不可缺少的醫(yī)療信息。在涉及醫(yī)院爭議時，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。在醫(yī)療保險中，病歷又是相關(guān)醫(yī)療付費的憑據(jù)。（二）病歷的意義：書寫病歷是臨床實踐中的一項十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣，是考核一位臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。一份病歷的“好”與“不好”，一是看是否“規(guī)范”，二是看“內(nèi)涵質(zhì)量”。它涉及作者的方方面面，如工作態(tài)度責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)水平、臨床實踐經(jīng)驗、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識，對有關(guān)病歷書寫規(guī)章制度的理解和執(zhí)行情況等等。因此，每一位臨床醫(yī)師都應(yīng)該以高度負(fù)

5、責(zé)的敬業(yè)精神，以實事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫好每一份病歷。四、病歷書寫的原則和基本要求（一） 病歷書寫的原則：病歷書寫的原則是指導(dǎo)臨床醫(yī)師書寫病歷的基本要求，也是臨床醫(yī)師在書寫病歷的過程中必須遵循的一般性的規(guī)則，更是評價病歷質(zhì)量的基本依據(jù)。新規(guī)范第三條規(guī)定：“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、很是、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。”這12個字就是病歷書寫的基本原則。1、客觀以病史上來說，應(yīng)當(dāng)盡可能地根據(jù)病人描述的本來意思書寫；從體征上來說，應(yīng)該是醫(yī)師親自檢查所感受到的一切陽性體征和重要的陰性結(jié)果。不能是聽來的，或主觀臆測的，或抄襲電腦粘貼的東西。2、真實“真實”就是醫(yī)師訊向病史，檢查病人后，江病人陳述的病史以及自己查體

6、獲得的體征經(jīng)述歸納、分析、綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語和醫(yī)學(xué)理論在病歷上表達(dá)出來，從而使自己寫的病歷能夠多真實地再現(xiàn)病人的疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程。3、準(zhǔn)確“準(zhǔn)確”就是要求臨床醫(yī)師從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉（所謂去粗取精，去偽存真）。另外，對于體格檢查，從準(zhǔn)確的角度講，要求技術(shù)熟練、手法準(zhǔn)確到位。再對于疾病的診斷，也要求盡量準(zhǔn)確。4、及時指臨床醫(yī)師必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成相應(yīng)的病歷內(nèi)容的書寫。如應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄。5、完整指臨床在詢問病史時要詳細(xì)，體格檢查時要周全，不可遺漏。另外，對病歷也要求完整，病歷不得缺項，病歷資料不可丟失

7、。6、規(guī)范是指臨床醫(yī)師重要按照法律、法規(guī)、部門規(guī)章，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對病歷的規(guī)定，要求去書寫病歷。（二） 病歷書寫的基本要求：（略）（三） 打印病歷的內(nèi)容和要求：1、打印病歷是指運(yùn)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔，wps文檔）。2、打印病歷是應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫基本規(guī)范的內(nèi)容錄入并及時打印。（這里強(qiáng)調(diào)“及時”，一般是滿一頁就要打印出表）。由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。（無手寫簽名無效）3、打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張，字體和排版格式，打印病歷的字跡清楚、易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。4、打印病歷在編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求及時進(jìn)行修改，（而不是等到病人要出院時才打印簽名了事）。完成了錄入打印并簽

8、名的病歷不得修改。五、新病歷書寫基本規(guī)范對既往“病歷書寫基本規(guī)范”的改進(jìn)：（一）病歷書寫基本要求方面：1、病歷書寫的原則條目里增加“規(guī)范”一詞。2、規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。3、規(guī)定了病歷書寫一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（急重患者的病歷以及醫(yī)囑下達(dá)時間要記錄到分鐘）（二）對病歷的格式和內(nèi)容方面：1、對門（急）診病歷格式和內(nèi)容提出了明確而具體的要求。（略）2、對住院病歷的格式和內(nèi)容的新要求：一般情況欄減去了對病史“可靠程度”的判斷。細(xì)化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個人史、婚育史、家族史的具體書寫內(nèi)容。體格檢查中的“肛門、直腸、外生殖器”不作為必查項目，醫(yī)師可根據(jù)情況決定是否檢查

9、和記錄。但對神經(jīng)系統(tǒng)檢查中的神經(jīng)反射要認(rèn)真檢查并具體記錄，不能與“生理反射存在，病理反射來引出”。輔助檢查欄：輔助檢查是指病人入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查和結(jié)果。應(yīng)分類按時間順序記錄。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查，除需寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱外，還要注明檢查編號（尤其是病理報告）。按照衛(wèi)生部相關(guān)文件精神，實行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)。再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。其特點是：主訴是指患者本次入院的主要癥或體征及持續(xù)時間；首先要對本次住院之前的歷次住院經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。對其既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史的要求同入院記錄。（不能省而寫成“

10、見既往入院記錄”）入院不是24小時就出院的，可以寫“24小時內(nèi)入出院記錄”。入院不是24小時死亡的，可以寫“24小時內(nèi)入院死亡記錄”。入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院時間延長，病情逐漸明朗，診斷也明確；此時，可在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷內(nèi)容?；颊叱鲈簳r在病歷首頁的出院診斷欄填寫相應(yīng)診斷并據(jù)實填寫確診時間即可。入院記錄中不再要求有“補(bǔ)充診斷”或“左后診斷”等。首次病程記錄不能簡單地重復(fù)入院記錄內(nèi)容，而應(yīng)該根據(jù)入院記錄中的資料分析、歸納、整理、概括寫出病例特點，擬診討論（診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷）和診療計劃。（三）規(guī)定了各項病歷記錄和病歷文件的完成時限、書寫責(zé)任人。1、再次或多次入

11、院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院24h內(nèi)完成；24h入出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24h內(nèi)完成，24h入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡24小時內(nèi)完成。（由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫）2、首次病程記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成。3、上級醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析和診療計劃等。上級醫(yī)師日常查房記錄的間隔視病情和診療情況而定。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對病情的分析和診療意見等。4、病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每日至少一次（有時一日數(shù)次）。

12、病重患者至少2d一次病程記錄；病情穩(wěn)定患者，至少3d一次病程記錄；病情穩(wěn)定的慢性病患者，可5d一次記錄。5、階段小結(jié)每月一次。6、手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師手術(shù)后24h內(nèi)完成；特殊情況可由第一助手書寫、主刀醫(yī)師應(yīng)審核、簽名。 7、術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時完成。8、搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記搶救經(jīng)過，要求記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)。9、出院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者出院24h內(nèi)完成。（不能由實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫）10、死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡24h內(nèi)完成，死亡討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。11、對上述病歷文件的書寫責(zé)任人再次明確：

13、入院記錄、再次或多次入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄等都必須由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。（實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師不具備書寫資格）12、會診和會診記錄：對會診時間的規(guī)定：常規(guī)會診意見和記錄應(yīng)當(dāng)由參加會議的醫(yī)師在會診單發(fā)出24小時內(nèi)完成；急診會診時應(yīng)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診單發(fā)出10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后立即完成會診記錄。外院專家會診應(yīng)注明專家所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。會診結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時在日常病程記錄中記錄邀請會診原因，會診醫(yī)師的意見以及會診醫(yī)師意見執(zhí)行情況。（四）對手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的新規(guī)定：對手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的書寫內(nèi)容和簽

14、字對象進(jìn)行了明確而具體的規(guī)定。明確了知情同意書上醫(yī)方、患方簽名的資格和順序?；颊卟粌H要簽名，而且簽署意見（如“同意手術(shù)”“同意化療”）。手術(shù)同意書由管治醫(yī)師和主刀醫(yī)師共同簽名。 （五）對輔助報告單收集和處理的規(guī)定：對輔助報告單的基本項目和收集歸入病歷的時間進(jìn)行規(guī)定。收到報告單的24h內(nèi)按要求分類帖入病歷的“實驗室報告粘貼單”內(nèi)。（六）醫(yī)囑單： 醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士的手寫體簽名方生效。（七）護(hù)理病歷內(nèi)容： 在住院病歷中增加了護(hù)理病歷內(nèi)容，要求將手術(shù)護(hù)理記錄和護(hù)理記錄歸入病歷，并提出了有關(guān)護(hù)理文件記錄的書寫要求。（八）增加并明確規(guī)定了“輸血（血制品白蛋白）治療知情同意書”。入院記錄（住院

15、病歷）的書寫內(nèi)容及注意事項一、一般資料包括姓名、性別、年齡（實足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地（寫明省、市、縣）、職業(yè)（寫明職務(wù)、工種）、入院日期、記錄日期、病史陳述者（他人代訴要注明與患者的關(guān)系）。共10項。二、主訴1、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。主訴應(yīng)圍繞主要癥狀描述，文字力求簡明扼要，具體高度概括性，一般不超過20個字。主訴應(yīng)能確切地反映疾病的本質(zhì)，能夠?qū)С龅谝辉\斷。2、 主訴描述要準(zhǔn)確，不能含糊其詞。3、主訴一般使用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查時發(fā)現(xiàn)了異常，而此時患者確實無臨床癥狀，也可以用異常的檢查結(jié)果

16、作為主訴。如“發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高2d”。腫瘤術(shù)后化療患者可寫：“左肺癌術(shù)后3個月為行第3次化療入院”等。4、主訴癥狀多于1項時，應(yīng)按發(fā)生時間的先后順序列出，但一般不超過3個。例如“發(fā)熱4d，皮診1d”。在描述時，盡可能明確，避免使用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病短時間入院時，主訴的時限應(yīng)以小時、分鐘計算。三、 現(xiàn)病史（一）、書寫內(nèi)容： 現(xiàn)病史是指患者疾病的發(fā)生、發(fā)展（演變）、治療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時間順序?qū)?。?nèi)容包括發(fā)病（情況），主要癥狀特點及其變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后的診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠和飲食等一般情況變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。（這些內(nèi)容均不能遺漏，而且順序不要顛倒。

17、）1、發(fā)病情況：包括發(fā)病時間、地點、起病急緩情況，前驅(qū)癥狀，發(fā)病時的癥狀及其嚴(yán)重程度，發(fā)病時可能的原因或誘因。2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：要求按發(fā)生的先后順序有層次地寫出主要癥狀的部位、性質(zhì)、程序、持續(xù)時間、演變發(fā)展及癥狀緩解或加劇的因素。3、伴隨癥狀：應(yīng)突出與主要癥狀之間的聯(lián)系，后來的演變。4、診療經(jīng)過及結(jié)果：發(fā)病后曾經(jīng)接受的檢查與治療經(jīng)過。包括檢查方法、時間、結(jié)果、診斷名稱和治療方法、治療效果、有無不良反應(yīng)。無論是本院還是外院所做的檢查、診斷、治療方法及結(jié)果均應(yīng)詳細(xì)記錄。如是外院所做的，無論是病人所持的書面材料還是口述提供的材料、均需加引號（“”）以便與本院的資料相區(qū)別。5、與鑒別診

18、斷有關(guān)的陽性或陰性資料均應(yīng)如實記錄。另外，與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)，仍屬現(xiàn)病史。如風(fēng)濕性心瓣膜病應(yīng)該從風(fēng)濕熱的初發(fā)開始寫起。6、一般情況：包括發(fā)病以來患者的情緒、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、睡眠、飲食、大小便、體重以及勞動力情況。（二）注意事項：1、現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)。2、現(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致，要圍繞主訴寫。3、書寫時要注意邏緝性。描述要準(zhǔn)確，用詞要恰當(dāng)，語言要精煉，力求客觀，如實記載，不得加以主觀揣測或評論。4、與本次疾病雖無緊，但任需要治療的其他疾病。可再現(xiàn)病史后另起一段予以記錄，如急性闌尾炎者原有糖尿病。四、既往史（一）書寫內(nèi)容：既往史是記錄患者在入院之前的

19、健康狀況和疾病情況。內(nèi)容包括一般健康狀況，疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（食物）過敏史等。（共72頁）完整病歷（大病歷）還包括系統(tǒng)回顧，9個系統(tǒng)有關(guān)癥狀疾病按順序。（二）注意事項：1、書寫上述內(nèi)容或系統(tǒng)回顧時，順序不能隨意顛倒，名稱也不能自動改動。2、預(yù)防接種史要記錄接種的種類和最后一次接種的日期。3、手術(shù)史應(yīng)記清楚因何種疾病接種何種手術(shù)、手術(shù)的日期、手術(shù)的結(jié)果。如有外傷應(yīng)寫明外傷的部位、程度、診斷和治療結(jié)果都要寫清楚。4、藥物食物過敏史應(yīng)寫明過敏源的名稱、發(fā)生的時間、程度。五、個人史、月經(jīng)史及婚育史1、個人史：包括出生地、長期居住地、職業(yè)性質(zhì)、勞動環(huán)境、生活習(xí)慣、嗜好

20、（有煙酒嗜好者應(yīng)寫明累計時間和量-如吸煙指數(shù)），有無毒物或疫水接觸史，有無重大精神創(chuàng)傷史。2、月經(jīng)史：包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)/周期天數(shù)、閉經(jīng)年齡。閉經(jīng)者應(yīng)記錄末次月經(jīng)時間、月經(jīng)量、色澤、性狀、有無痛經(jīng)、血塊、白帶狀況。3、婚育史：包括結(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血史、有無產(chǎn)褥熱、節(jié)育情況、配偶健康狀況等。（二）注意事項：以上內(nèi)容都要據(jù)實詳細(xì)記錄，尤其不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容。六、家族史包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康狀況。有無傳染性疾病、遺傳病以及與患者相關(guān)類似的疾病；如已死亡要說明死亡原因和時間。必要時要追問老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康狀況。

21、七、體格檢查體格檢查欄是病歷的主要組成或部分，體格檢查這一拔能也是臨床醫(yī)師的基本功之一，應(yīng)當(dāng)找系統(tǒng)順序書寫。（一）書寫內(nèi)容：包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），一般情況（包括神志、體征、步態(tài)、面容、發(fā)育、營養(yǎng)）皮膚黏膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、膽、脾），肛門直腸、外生殖器。（二）書寫注意事項：1、體格檢查應(yīng)當(dāng)按系統(tǒng)（從頭到足）順序書寫。每一部位特別是胸部、腹部檢查應(yīng)按照視、觸、叩、聽的順序記錄。體格應(yīng)仔細(xì)、全面、不能遺漏重要內(nèi)容。如腦出血、高血壓、病例遺漏、心臟、血管體檢，腹水病人未測腹圍均屬遺漏重要內(nèi)容（重大缺陷）。2、陽性體征應(yīng)詳細(xì)記錄，對陰性體征，如呼吸系統(tǒng)一并患者肺部未聽到啰音，肝病患者肋下未捫及肝、臟、脾等檢真實記錄，不能臆斷、漏造。3、表述要準(zhǔn)確。例如“鼻旁竇無壓痛”不夠準(zhǔn)確，正確表述是：“鼻旁竇區(qū)無壓痛”，如“皮膚鞏膜