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文檔簡介

1、 21病歷書寫規(guī)范有關要求及重點歸納總結目錄一、基本要求1、 一般要求2、 對書寫時間的要求3、 對病歷中簽字的要求二、病歷書寫格式與內容要求1、入院記錄2、病程記錄3、有關下醫(yī)囑后病程記錄書寫要求1) 下病危醫(yī)囑2) 下特殊診療(即有創(chuàng)操作)醫(yī)囑3) 下會診醫(yī)囑4) 下手術醫(yī)囑5) 下輸血醫(yī)囑6) 下介入、導管置入等醫(yī)囑4、醫(yī)囑記錄5、出院記錄6、院感調查表7、其他內容要求三、首頁填寫要求四、病歷排列順序五、病歷質量評定標準六、病歷中需使用紅筆處一、基本要求1、一般要求1) 病歷書寫,一律用阿拉伯數字書寫年、月、日和時間,時間采用24小時制記錄。2) 各種記錄開始皆應頂格書寫。3) 包括上級

2、醫(yī)師審簽均應用紅筆,簽名注明簽修日期年月日時分。4) 使用筆為藍黑墨水,碳素墨水,需復寫的病歷資料(麻醉記錄單、出院記錄、門診病歷)可用蘭或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。5) 病歷書寫過程中出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚可辨,并注明修改時間,修改人簽名。6) 病歷書寫應當使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以用外文。7) 經治醫(yī)師、值班醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級醫(yī)師。2、對書寫時間的要求1)入院記錄:24小時內完成2)首次病程錄:8小時內完成3)入院診斷:48小時內完成4)搶救記錄:搶救后6小時內完成5)修改病歷:

3、72小時內完成6)長期醫(yī)囑:有效時間24小時以上7)臨時醫(yī)囑:有效時間24小時以內8)死亡病歷討論記錄:死亡后一周內討論9)階段小結:每月一次,交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結10)手術記錄:術后24小時內完成11)術后首次病程記錄:手術后即時書寫12)麻醉后:對患者應進行隨訪,術后72小時內完成麻醉后隨訪記錄和麻醉總結。13)接班記錄:接班后24小時內完成14)轉入記錄:接班后24小時內完成15)出院記錄:出院后24小時內完成16)死亡記錄:死亡后24小時內完成,記錄死亡時間應當具體到分鐘17)醫(yī)院感染調查記錄:入院后24小時內將楣欄內容填寫并簽名,凡手術或操作或病原學檢查或細菌室對藥

4、敏出報告均應在24小時內填寫18)prn醫(yī)囑有效時間:在24小時以上經治醫(yī)師注明停止時間后失效,寫在長期醫(yī)囑內19)臨時備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑):僅在12小時內有效,過期尚未執(zhí)行則失效20)普通會診:24小時內完成(三甲標準)21)急會診:應以最快速度趕到并及時會診,不超過十分鐘到場。22)有創(chuàng)診療操作記錄:應當在操作完成后即刻書寫23)主治醫(yī)師首次查房記錄:應當于患者入院48小時內完成(現要求主治24小時內首次查房,主任在48小時內首次查房) 24)24小時內入、出院記錄應在患者出院后24小時內完成。25)24小時內入院死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成。3、對病歷中簽字的要求1)上級醫(yī)師修

5、改病歷用紅墨水筆簽名。2)特殊檢查、特殊治療、手術實驗室性臨床治療,對需取得患者書面同意方可經行的醫(yī)療活動等,應當由患者本人簽署知情同意書(以本人簽字或手印為證,注明何側哪一指)。不具備完全民事行為能力時,應當由其法定代理人簽字。患者因病無法簽字時應當由其授權的人員簽字。(近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字,為搶救患者,在法定代理人或近親屬,關系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人簽字,代簽者應注明與患者關系。)為搶救患者,法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。3)因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況時,應當將有關情況通

6、知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄,患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或關系人簽署同意書,并及時記錄,代簽字者應注明與患者關系。4)初步診斷寫在入院病歷末頁中線右側由書寫入院病歷或入院記錄者簽名,寫上日期時間。5)入院診斷患者住院后48小時內,主治醫(yī)師或上級醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷,必須在入院后48小時內完成,簽名并注明日期時間,寫在入院病歷或入院記錄中線左側。6)修正診斷(包含入院時遺漏的補充診斷)上級醫(yī)師用紅筆做出修正診斷,記錄于病史末頁中線左側、入院診斷的下方,并簽名,注明日期、時間。7)實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫的各項記錄(

7、即病程記錄),應當經過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名,日期、時間。上級醫(yī)師有權利和義務修改下級執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄并簽名,一律用紅墨水筆,在審查修改應保持原記錄清楚可辨,并在簽名的右下角注明修改時間,原則上修改應在72小時內完成。8)長期醫(yī)囑:醫(yī)師簽(開醫(yī)囑者);臨時醫(yī)囑:醫(yī)師簽(開醫(yī)囑者)。9)日常病程記錄,必須有上級醫(yī)師及時做必要的修改、補充并簽名。10)上級醫(yī)師查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名并注明時間(年月日時)。11)搶救記錄由經治醫(yī)師書寫,或搶救者書寫并簽名,上級醫(yī)師可以根據情況補充、修改審簽。搶救必須有主治醫(yī)師以上參與。12)特殊診療記錄由實施醫(yī)師書寫,特殊情況

8、下可由第一助手書寫,但第一助手書寫的記錄應由實施醫(yī)師審簽。13)會診申請,由申請醫(yī)師簽名,住院總或主治醫(yī)師審簽,被邀請科會診醫(yī)師應當有住院總以上資質,院外會診需經科主任審簽報醫(yī)務科(處)審批,會診醫(yī)師暫不能解決的問題應請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。14)各種病例討論記錄,疑難危重、術前、死亡病例討論記錄由記錄者簽名,副主任醫(yī)師以上或科主任主持,主持人修改補充并審查。15)術前小結,由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結性記錄,術前小結必須由主治醫(yī)師以上人員審簽或書寫。16)手術記錄,由手術者書寫,特殊情況下可由第一助手書寫,但一助書寫的手術記錄必須由手術者簽名。17)術后病程錄,術后首次病程錄由手術

9、者或第一助手及時書寫,術后三天須每日書寫病程記錄,可由經治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師以上人員補充、修改、審簽。18)死亡記錄由經治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師以上人員補充、修改、審簽。記錄死亡時間到分鐘。19)院感表由經治醫(yī)師填寫并簽名。20)各種知情同意書由經治醫(yī)師談話,由經治醫(yī)師和術者簽名,麻醉同意書由麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。21)報告單上檢查者及審核者簽名或蓋印章,重要異常報告或特殊標本(如病理)的報告須經專業(yè)主管復核、簽名或蓋印章,進修醫(yī)師必須在本專業(yè)主管人員指導下操作,其檢查報告由帶教者簽名或蓋印章(以上主要指檢驗科內容)。22)X線報告單認真審核無誤簽名后發(fā)出,CT、MRI、DSA、EKG、腦電圖、

10、超聲、內鏡、核素掃描、ECT誰檢查誰報告簽名或蓋章。病理報告由病理科醫(yī)師簽名,尸檢報告應有初驗和復驗醫(yī)師簽名并加蓋科室印章。23)手術安全核查記錄,適用于各級各類手術,由麻醉醫(yī)師主持并填寫手術安全核查表,如無麻醉醫(yī)師參加,則由手術者主持并填寫表格,術中用藥由手術室護士負責檢查。按每步填寫此表,在麻醉實施前,手術開始前,患者離開手術室前均由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對,共同對病人身份、手術部位、麻醉方式及手術風險、手術使用物品等內容進行核對并記錄,輸血的病人還應對血型及用血量進行核對確認并簽字,此表歸入病案中保管。24)手術清點記錄,指巡回護士在手術結束前對患者在術中所用血液、器械、敷料

11、等清點的記錄,由巡回護士和手術器械護士簽名。25)麻醉術前訪視記錄,可另立單頁,也可寫在病程記錄中,由麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。26)麻醉術后訪視記錄,可另立單頁,或記在麻醉記錄單另一頁麻醉總結最下面隨訪記錄欄中,也可寫在病程記錄中,由麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。27)出院記錄主治醫(yī)師或以上人員審簽。手術風險評估表醫(yī)患溝通記錄術后病人交接記錄二、病歷書寫格式與內容1、入院記錄1) 主訴: 指促使患者就診的主要癥狀(或體征)、部位及持續(xù)時間。 導致第一診斷。 不以診斷及檢查結果為主訴內容(確無癥狀者例外)。 簡明扼要、重點突出,不能超過20字。2) 現病史: 圍繞主訴,按癥狀出現的先后詳細記錄從起病到

12、就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經過和診療情況。 起病時間、緩急、可能的原因和誘因(必要時包括起病前的一些情況)。 主要癥狀(或體征)出現的時間、部位、性質、程度及其發(fā)生發(fā)展變化過程。 伴隨癥狀的特點及變化,對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀(或體征)亦應加以說明。應描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。對患者有與本病有關的慢性病者或舊病復發(fā)者,應著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及最近復發(fā)的情況。發(fā)病以來曾在何處作何種診療(包括診療日期、診斷、手術名稱、檢查結果、用藥名稱及其劑量、用法、手術方式、療效等)。對患者提供的藥名需加引號(“”)以示區(qū)別。與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要

13、傷病,應另段描述。發(fā)病以來的一般情況如:精神、食欲、睡眠、大小便、體重等的變化。3) 既往史:按表格要求填寫,不得遺漏。食物或藥物過敏史。4) 個人史、婚育史:男女患者均要填寫。月經史指女性患者,以表格要求填全。5) 家族史,指對父母、兄弟、姐妹、子女、健康狀況(三代人)描述,有無類似疾病有無家族病史、傾向的疾病。6) 體格檢查:表格式不易遺漏,但均應各系統(tǒng)填全,尤其是肺、心、腹部的視、觸、叩、聽均應描述到,陽性體征不能遺漏,凡與診斷相關的體征一定要詳細描述。7) ??魄闆r是指:外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產科、口腔科、介入放射科、燒傷科和神經、精神科以及臨床各科根據專科需要記錄的??铺厥馇闆r,

14、主要記錄與本專科有關的體征,前面體格檢查中的相應項目不必重復書寫。8) 輔助檢查:指入院前的做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果,應分類按檢查日期時間順序記錄檢查結果,如果在其他醫(yī)療機構做的檢查,應當寫明診療機構名稱及檢查號。入院24小時后檢查不包括在內。9) 診斷:以ICD10名稱書寫。診斷名稱確切規(guī)范,主次分清,按主要疾病在前、次要在后,并發(fā)病列于主病之后,伴發(fā)病在最后,盡可能包括病因診斷、病理診斷、解剖及功能診斷、疾病分型分期,若待診,要注明一兩個可能性較大病名作為參考。首先接診醫(yī)生做出初步診斷并注明年、月、日。入院診斷、修正診斷均要填寫日期、時間。2、病程記錄1) 首次病程記錄,內容包

15、括病例特點,擬診討論(初步診斷和診斷依據、對診斷不明確的寫出鑒別診斷并對病情進行的分析評估),制定詳細的診療計劃,提出具體的檢查及治療措施安排。2) 日常病程記錄:首先表明日期、時間,另起一行記錄具體內容。對病?;颊撸ㄌ丶壸o理)(一級護理)應當根據病情變化隨時記錄,每天至少一次,記錄時具體至分鐘;對病重患者(一級-二級護理),至少2天記錄一次病程記錄,對病情穩(wěn)定的患者(三級護理)至少3天記錄一次。3) 病程記錄內容:指患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄,要重點突出,有綜合有判斷,重要病情變化、體征變化記錄及時描述清楚。重要診療措施變更(包括醫(yī)囑)各項檢查(包括輔助檢查內容、會診等)及時記

16、錄、分析,該談話的必須要有知情同意書,患者簽名或授權委托書。病人出院前24小時內有經治醫(yī)師書寫有關出院內容的記錄。4) 上級醫(yī)師查房記錄:指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷,當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄,特別是首次查房更要詳細,科主任、副主任醫(yī)師以上查房內容要比主治醫(yī)師查房內容深而廣??煞譃橹髦吾t(yī)師查房,科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職稱任職資格醫(yī)師查房記錄的三級查房,有層次有深度。主治醫(yī)師首次查房應有對疾病診斷、鑒別診斷、分析評估,副主任醫(yī)師首次查房應有對疾病診斷、鑒別診斷分析、當前治療措施療效分析、下一步診療具體意見。5) 手術科室,手術病人要及時進行手術和麻

17、醉風險評估。6) 查房記錄 模板中主治醫(yī)師查房記錄 04年省版P123首次:內容包括查房醫(yī)師的姓名,專業(yè)技術職稱,對病史和體征的補充,診斷依據,鑒別診斷的分析和診療計劃等日常:內容包括查房醫(yī)師的姓名,專業(yè)技術職稱,對病情的分析和診療意見等??浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上查房記錄:內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職稱,對病情的分析和意見等,對疑難、危重搶救病例應加強查房(內容較主治醫(yī)師豐富,而且有一定深度)講義中23) 查房記錄時間、患者入院48小時內完成(現要求主治24小時內首次查房,主任查48小時內首次查房)-自行規(guī)定24) 手術安全檢查記錄 由麻醉醫(yī)師主持并填寫,無麻醉由手術者主持填寫。最后:

18、手術風險評估表 醫(yī)患溝通記錄 術后病人交接記錄3、 有關下醫(yī)囑后書寫病程記錄的有關要求醫(yī)囑是指經治醫(yī)師在醫(yī)療活動中診治患者下達的指令,醫(yī)囑由經治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上。1)下病危醫(yī)囑:書寫一式三份病危通知單,家屬簽名。一份給家屬、一份送醫(yī)務科、一份留存貼于輔助檢查粘貼單上。(需制定新版病危通知單)有搶救記錄,搶救一次要單獨記一次,用藍黑墨水筆在日期后面適中位置寫上搶救記錄字樣。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施,搶救效果,參加搶救醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。有危重病討論記錄。參加搶救者要求主治醫(yī)師以上醫(yī)師參與。(三級醫(yī)院要求)在登記本上記錄。最后一次搶救患者死亡則用紅墨水筆記錄。搶救成功與否

19、要在首頁照實填寫。2)下特殊診療(即有創(chuàng)操作)醫(yī)囑:用紅墨水筆在日期后適中位置寫上特殊診療項目名稱。必須要有有創(chuàng)性診斷治療操作同意書(包括內外科),并有病人簽名或授權委托書,寫明可能出現的并發(fā)癥和風險。病程錄中記錄本次患者一般情況、診療目的、診療經過及處理情況(包括操作步驟),應特別注意觀察操作中操作后患者有何不良反應及交待患者須知。每做一次操作在首頁背面及院感表侵襲性操作欄內填寫。3)下會診醫(yī)囑:所有會診必須有會診單,上聯由請會診科醫(yī)師書寫患者簡要病史、體征、主要實驗室和器械檢查、擬診疾病、申請會診理由和目的,申請醫(yī)師簽名,住院總或主治醫(yī)師審簽。下聯由被邀科室醫(yī)師書寫,包括了解病情、體征、有

20、關各種檢查、提出對病情的分析和進一步檢查、治療意見等,會診醫(yī)師簽名。病程錄中相應記錄會診目的及被邀科會診意見、執(zhí)行情況。請外院會診報醫(yī)務科登記,必須有科主任審簽。急會診要求以最快速度趕到及時會診,不超過10分鐘。急診及病房急會診需住院總以上醫(yī)師擔任,普通會診在24小時完成(三甲要求),可由住院總醫(yī)師參加會診。4)下手術醫(yī)囑:1.紅墨水筆在日期后適中位置寫上術前小結(病程錄,并記錄手術者術前查看患者相關情況),并有術前小結專用單。由主治醫(yī)師以上審簽。2.用紅墨水筆在日期后適中位置寫上術后首次病程記錄(病程錄中)。3.以上書寫內容要求見2004年省病歷書寫規(guī)范、衛(wèi)生部2010年3月1日執(zhí)行的新規(guī)范

21、。4.手術記錄單。5.術前有患者手術知情同意書并簽名或授權委托書。要注明術中或術后可能出現的并發(fā)癥,手術風險,經治醫(yī)師和術者簽名。6.術前有患者麻醉和鎮(zhèn)痛知情同意書并簽名或授權委托書。包括麻醉中擬行有創(chuàng)操作、監(jiān)測、麻醉風險等。7.麻醉術前訪視記錄??闪砹雾摶蛟诓〕逃涗浿杏涗?。術前麻醉醫(yī)囑,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。8.麻醉術后訪視記錄。9.麻醉記錄單。一式兩份,上聯科內存檔,下聯歸入病歷10.手術安全檢查表:由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方簽字確認。11.體腔內手術要有手術物品登記表即手術護理記錄單(衛(wèi)生部病歷書寫新規(guī)范的手術清點記錄)。12.術中改變術式、手術方案必須征得家屬同意簽名后方可

22、實施。13.二級(類)及以上手術術前必須有術前病例討論記錄、登記。二、三級(類)手術由治療組討論,病情較重或手術難度較大和四級(類)手術全科討論。在討論記錄本上詳細記錄,有時間、地點、人員、主持人,每人發(fā)言情況。在病程錄上記錄討論結論性內容。14.體內植入物注明植入物的名稱、型號、廠家,并將生產合格證粘貼在手術記錄上。15.每次手術切除物在術后病程錄及手術記錄單填寫去向。16.每次手術結束要填寫在首頁背面及院感表手術欄內。5)下輸血醫(yī)囑:輸血當日有單獨記錄,內容包括輸血指征(適應癥),輸血成分、量、輸血前有關檢查結果,輸血風險以及可能產生的不良后果,輸血中、輸血結束后有何反應。輸血前要有血型檢

23、查申請單(放在血庫或檢驗科)(需制定血型檢查申請單),臨床輸血申請單、配血輸血記錄單粘貼于輔助檢查粘貼單?;颊吆炤斪⒀?、血制品知情同意書或有授權委托書。項目填寫齊全,特別是輸血前有關檢查結果(院感8項)。開一次醫(yī)囑,有一張輸血申請單患者簽字,一張配血輸血記錄單,一次病程記錄。6)下介入、導管置入等醫(yī)囑用紅墨水筆在日期后適中位置寫手術或操作標題。同手術前、術后病程記錄格式。操作、術前小結記錄病情、體征、輔助檢查、適應癥、操作時可能出現的不良后果及風險。操作后記錄操作過程、術中、術后患者有何反應。有患者簽名的知情同意書或授權委托書。心內介入、或導管置入均應上報審批后方可實施。在首頁背面及院總表上

24、做一次填一次。4、醫(yī)囑記錄1)醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫,醫(yī)囑內容應當準確,清楚,每項醫(yī)囑應當只包含一個內容,并注明下達時間,應當具體到分鐘。2)醫(yī)囑不得涂改,需要取消時,應當用紅墨水筆在醫(yī)囑內容第二個字后(即第三個字上)重疊書寫“取消”字樣,并在停止日期欄用紅墨水注明日期,時間并簽名。3)若有一行未寫完,書寫第二行時后移一格,若只余下劑量和用法,則與末尾排齊寫于第二行。4)若有數條醫(yī)囑時間相同,只需要第一行及最后一行寫明日期、時間、簽名,余項不用以“¨”標記。5)凡轉科、手術、分娩或整理醫(yī)囑時,在最后一項醫(yī)囑的下面劃一紅橫線,表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑,轉科、手術、分娩以后醫(yī)

25、囑應緊接紅橫線下書寫,不另起一頁;重整醫(yī)囑時應保留最后空行用藍黑墨水筆書寫“整理醫(yī)囑”,并在日期時間欄內寫明當天日期,時間,并簽名。6)長期醫(yī)囑單超過兩張應及時整理,仍按順序抄錄護理常規(guī)、護理級別、病?;虿≈?,隔離種類、飲食、體位、陪客,然后按時間先后抄錄各種檢查和治療,藥物名稱、劑量和用法等。重整醫(yī)囑應抄錄有效的長期醫(yī)囑由整理醫(yī)師簽名。5、出院記錄1) 病人出院前24小時內由經治醫(yī)師書寫有關出院內容的病程記錄。2) 有出院醫(yī)囑。3) 出院記錄一式二份,上聯在病歷留存,下聯交給病人。4) 出院記錄內容,主要是住院診治過程,做過何種重大檢查,手術方式,主要用藥情況,治療效果,出院醫(yī)囑包括出院帶藥

26、,每種藥名、劑量、用法和天數,向患者本人或家屬交代注意事項,隨訪或復診時間要明確,康復指導意見明確。5) 由經治醫(yī)師完成出院記錄,主治醫(yī)師或以上人員審簽。6、院感表要求入院后24小時內填寫楣欄并簽名,有“易感因素”、“侵襲性操作”須及時在表中“”內打“”。侵襲性操作,其他:介入,引流,會陰切開,各種穿刺,靜脈切開等,非手術傷口類型不填,所有操作都要填入。7、其他內容1)要求書寫病例不能刮、粘、涂改,各項醫(yī)療文書按規(guī)定編頁標識,各種醫(yī)療文書按規(guī)定排列。2)編頁序:醫(yī)生負責入院病歷頁序排列、病程錄頁序排列、輔助檢查粘貼單排列頁序護士排列體溫單,各種有關護理記錄單頁序整份病歷頁碼及總頁碼由病案室排列

27、。三、首頁填寫要求 衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2001)286號文規(guī)定書寫1、凡欄目中有“”的應當在“”內填入適當數字,欄目中沒有可填內容,填寫“-”,如聯系人沒有電話,在電話處填寫“-”不得空項。搶救“_”次,成功“_”次,若未進行搶救均填“0”,若搶救數次,最后一次搶救失敗而死亡,則前幾次搶救計為搶救成功,最后一次為搶救失敗。輸血欄中未輸用“-”。2、入院診斷:指病人住院后,主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。3、出院診斷:指病人出院時醫(yī)師做的最后診斷,要寫全名。主要診斷:指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大,花費精力最多,住院時間最長的疾病診斷。產科的主要診斷是指產科的主要并發(fā)

28、癥或伴隨疾病。4、出院情況:出院五種情況按部標分別用阿拉伯數字代表,保證醫(yī)學統(tǒng)計的標準性。5、疾病診斷按ICD10分類編碼。6、手術、操作編碼,指ICD9CM3的編碼。共123空格(住院費用欄20)醫(yī)療信息103空格四、病歷排列順序,編頁1、住院病歷排列順序1) 體溫單(逆序)編頁由護理部書寫。2) 醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單)(逆序)編頁由醫(yī)師書寫。3) 入院記錄或專科入院記錄(順序,下同)編頁由醫(yī)師寫。4) 入院病歷。5) 病程記錄(包括首次病程記錄,日常病程記錄,轉科及接收記錄,階段小結,交接班記錄,術前討論記錄,術后病程記錄,搶救記錄,上級醫(yī)師查房記錄,病例討論記錄等)(編頁由醫(yī)師

29、寫)6) 特殊診療記錄單(術前小結,各類知情同意告知書,麻醉記錄,手術記錄,手術安全檢查記錄即手術清點記錄,手術護理記錄等)。7) 會診單。8) 危重患者護理記錄。(編頁由護理部寫)。9) 檢驗報告單(編頁由醫(yī)師寫)10) 其他檢查報告單(編頁由醫(yī)師寫) 與病歷紙等大小的檢查報告單(編頁 由醫(yī)師寫)、依日期順序(編頁 由醫(yī)師寫)。11) 醫(yī)院感染發(fā)生調查表。12) 住院病歷質量評定表。13) 出院記錄。14) 病歷首頁15) 門診病歷。16) 是醫(yī)生增加的醫(yī)療表格均在病程錄后,會診單前放置。17) 是護理部增加的護理表格,均放在護理記錄內。18) 以往住院病歷。2、歸檔病歷排列順序(編頁同住院

30、現病歷)1) 病歷首頁2) 出院記錄(或死亡記錄及死亡病例討論記錄)3) 入院記錄或專科入院記錄4) 入院病歷(一般不歸檔)5) 病程記錄(內容與住院現病歷要求一致)6) 特殊診療記錄單(內容與住院現病歷要求一致)7) 會診單8) 危重癥護理記錄(順序)9) 檢驗報告單10) 其他檢驗報告單11) 醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單)(順序)12) 體溫單(順序)13) 醫(yī)院感染發(fā)生調查表14) 住院病歷質量評定表15) 死亡病人門診病歷 編頁:整個病案編頁由負責病案編目的分類人員在歸檔病案首頁左上角應注明該份病歷 總頁數,在病歷每頁紙正面的右上角注明該頁序號五、病歷質量評定標準1、每份出院歸檔病歷質控標準為100分,質控結果85分為甲級病歷,大于70分而小于85分為乙級病歷;70分為丙級病歷,甲乙級病歷為合格病歷。丙級病歷為不合格病歷,住院病歷參照歸檔病歷評分,門(急)診病歷質控標準為10分,質控結果8分為合格病歷。2、有下列情況之一,即為丙級病歷:1) 死亡病歷無死亡討論。2) 無出院錄,入院錄,病程記錄,危重病人搶救記錄。3)

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