實(shí)時(shí)超聲造影與編碼相位反轉(zhuǎn)技術(shù)在肝臟局灶性病變鑒別診斷中的應(yīng)用(一)

1、實(shí)時(shí)超聲造影與編碼相位反轉(zhuǎn)技術(shù)在肝臟局灶性病變鑒別診斷中的應(yīng)用(一)    作者：趙峰， 薛玉， 張歆，邢虎，陳寶定，吳新財(cái)【摘要】 目的： 探討實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)在肝臟局灶性病變鑒別診斷中的價(jià)值。方法： 70例肝臟局灶性病變患者，先行二維與彩色多普勒超聲檢查，后用編碼相位反轉(zhuǎn)技術(shù)(CPI)與造影劑SonoVue對(duì)局灶性病變(共89個(gè))進(jìn)行實(shí)時(shí)造影檢查，完全記錄整個(gè)造影過(guò)程，分析造影前后的圖像特點(diǎn)。結(jié)果： 70例肝臟局灶性病變患者，其中原發(fā)性肝癌18例、轉(zhuǎn)移性肝癌12例、血管瘤20例、肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生5例、非均質(zhì)脂肪肝8例、肝硬化結(jié)節(jié)7例。超聲造影顯示不

2、同病變具有不同的造影增強(qiáng)特點(diǎn)，而且病灶圖像清晰。超聲造影前30例惡性病變僅20例被明確，經(jīng)造影后明確診斷達(dá)28例。結(jié)論： 實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)對(duì)肝臟局灶性病變的鑒別診斷有重要價(jià)值。 【關(guān)鍵詞】 超聲檢查； 造影劑； 肝臟疾病AbstractObjective: To investigate the value of realtime contrastenhanced ultrasonography(CEUS) in differentiated diagnosing focal liver lesions. Methods： Seventy patients with eightynine foc

3、al liver lesions underwent 2D scan, colorDoppler and realtime Sonovueenhanced ultrasonography under coded phase inversion mode(CPI). A diagnostic score was given to each lesion before and after contrast injection. Seventy patients were diagnosed pathologically by surgery or needle biopsy. Results： T

4、hirty patients with malignancies, before CEUS, only 20 lesions were definitely or tentatively diagnosed as malignant lesions.After CEUS, 28 lesions were correctly diagnosed as malignant.The diagnostic accuracy of CEUS was 94%. Conclusion： Realtime CEUS technique may be an effective and reliable meth

5、od for assessing focal liver lesions, and may be much valuable for the diagnosis of malignant liver tumor.Key wordsultrasonography; contrast media; liver disease近幾年來(lái)，超聲造影技術(shù)在臨床上發(fā)展很快，特別是在肝臟占位鑒別診斷中的作用已經(jīng)得到大家的公認(rèn)1。本研究利用編碼相位反轉(zhuǎn)技術(shù)(coded phase inversion mode, CPI)與新型超聲造影劑(SonoVue)檢查了70例肝臟局灶性病變，重點(diǎn)觀(guān)察肝臟病變?cè)诔曉煊扒昂?/p>

6、的聲像圖變化，探討超聲造影技術(shù)與CPI在肝臟局灶性病變鑒別診斷中的價(jià)值。1 資料與方法1.1 臨床資料我科2006月10月2008年6月行普通彩超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)局灶性病變后實(shí)行肝臟超聲造影檢查的患者共70例，其中男51例，女19例，年齡在3369歲，單發(fā)病灶51例，多發(fā)病灶19例，病灶直徑為2168 mm,原發(fā)性肝癌18例，轉(zhuǎn)移性肝癌12例，血管瘤20例，肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生5例，非均質(zhì)性脂肪肝8例，肝硬化結(jié)節(jié)7例，所有病例均經(jīng)CT或MRI證實(shí)，其中惡性病例最終經(jīng)手術(shù)或穿刺病理確診。1.2 儀器與材料美國(guó)GE公司生產(chǎn)的全身彩色多普勒診斷儀LOGIQ9，配備有3.5C探頭，頻率為3.55 MHz，機(jī)器內(nèi)

7、置編碼相位反轉(zhuǎn)技術(shù)(CPI)。意大利Bracco公司生產(chǎn)的超聲造影劑聲諾維(SonoVue)，造影微泡為磷脂包裹的六氟化硫(SF6)，平均直徑2.5 m，pH 4.57.5。1.3 超聲檢測(cè)方法首先記錄病灶的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)及回聲特征，并作出初步診斷，對(duì)多發(fā)病灶者，先選好病灶分布多的切面。在造影劑粉末瓶中注入5 ml生理鹽水，震蕩混勻，使用時(shí)抽取2.4 ml經(jīng)患者前臂肘靜脈快速注入體內(nèi)，后追加推注5 ml生理鹽水沖洗。注入超聲造影后，儀器調(diào)至低機(jī)械指數(shù)狀態(tài)(MI 0.060.08)，只能接收來(lái)自造影劑二次諧波信號(hào)，相對(duì)固定探頭，并囑患者控制呼吸，確保對(duì)微小病灶全程觀(guān)察。依據(jù)2005年全國(guó)

8、超聲造影學(xué)術(shù)研討會(huì)建議，造影時(shí)相劃分為：造影劑注射后1030 s為動(dòng)脈相、31120 s為門(mén)脈相、120 s以后為延遲期相。本研究對(duì)所有病灶均進(jìn)行了全時(shí)相觀(guān)察，并進(jìn)行錄像與單幀存儲(chǔ)，重點(diǎn)記錄病灶開(kāi)始局部增強(qiáng)至全部消退的時(shí)間與過(guò)程：AT(arrive time)，開(kāi)始注射造影劑至造影劑到達(dá)病灶區(qū)的時(shí)間；PT(peak time)，開(kāi)始注射造影劑至造影劑在病灶區(qū)峰值強(qiáng)化時(shí)間；WT(wash time)，開(kāi)始注射造影劑至病灶區(qū)造影劑開(kāi)始洗出時(shí)間；LT(last time)，造影劑在病灶區(qū)內(nèi)持續(xù)時(shí)間。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，以

9、P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 70例肝臟局灶性病變超聲造影增強(qiáng)時(shí)相變化常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)70例89個(gè)病灶，70例肝臟局灶性病變SonoVue超聲造影增強(qiáng)時(shí)相變化，見(jiàn)表1。表1 70例肝臟局灶性病變超聲造影增強(qiáng)時(shí)相變化（略）2.2 70例肝臟局灶性病變超聲造影聲像圖變化特征2.2.1 原發(fā)性肝癌造影聲像圖特征18例原發(fā)性肝癌患者中所有的惡性病灶在動(dòng)脈相內(nèi)都表現(xiàn)為造影劑整體快速填充，病灶呈典型的高回聲，門(mén)脈相與延遲相內(nèi)表現(xiàn)為快速消退，其中有10例造影劑洗出最早時(shí)間為在動(dòng)脈相晚期，其余都在門(mén)脈相時(shí)間內(nèi)，并且通過(guò)觀(guān)察造影過(guò)程，8例中可發(fā)現(xiàn)較粗大的腫瘤滋養(yǎng)血管影,見(jiàn)圖1。2.2.2 轉(zhuǎn)移性

10、肝癌造影聲像圖特征動(dòng)脈相快速增強(qiáng)或周邊增強(qiáng)，門(mén)脈相與延遲相內(nèi)表現(xiàn)為快速消退；12例轉(zhuǎn)移性肝癌患者中，7例表現(xiàn)為在動(dòng)脈相內(nèi)整體快速增強(qiáng)，5例僅表現(xiàn)為在動(dòng)脈相周邊呈環(huán)狀增強(qiáng)，內(nèi)部未見(jiàn)明顯造影劑的填充。病灶中造影劑的消退時(shí)間基本都在門(mén)脈相,見(jiàn)圖2。2.2.3 肝血管瘤造影聲像圖特征血管瘤表現(xiàn)為動(dòng)脈相病灶周邊結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，門(mén)脈相與延遲相內(nèi)病灶仍處于增強(qiáng)狀態(tài)，并隨時(shí)間延長(zhǎng)增強(qiáng)范圍向中心延展，甚至全瘤增強(qiáng)；20例血管瘤患者中，8例表現(xiàn)為在門(mén)脈相整體增強(qiáng)，12例表現(xiàn)為開(kāi)始周邊增強(qiáng)，后逐漸向內(nèi)部填充，呈典型的“涌泉樣”改變。血管瘤的消退時(shí)間基本都在延遲相內(nèi)開(kāi)始，造影劑消退速度明顯慢于周?chē)谓M織,見(jiàn)圖3。2.2.

11、4 肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生（FNH）造影聲像圖特征肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生表現(xiàn)為動(dòng)脈相高增強(qiáng)、門(mén)脈相及延遲相高增強(qiáng)或等增強(qiáng)；5例肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生患者中，2例表現(xiàn)為在動(dòng)脈相內(nèi)由病灶中心向四周的放射狀增強(qiáng)，呈典型“煙火樣”改變，其余3例表現(xiàn)為病灶整體快速增強(qiáng)，造影劑的消退時(shí)間基本都在延遲相內(nèi)開(kāi)始，造影劑在病灶中緩慢退出，在延遲相內(nèi)病灶回聲明顯高于周?chē)谓M織，見(jiàn)圖4。2.2.5 非均質(zhì)性脂肪肝造影聲像圖特征非均質(zhì)性脂肪肝與肝硬化結(jié)節(jié)增強(qiáng)方式與周?chē)８闻K組織相比較，無(wú)明顯差異，共15例患者，造影劑進(jìn)入與退出時(shí)間與周?chē)８谓M織基本同步，增強(qiáng)程度也與周?chē)谓M織無(wú)明顯差異。2.3 普通二維超聲、多普勒超聲和超聲

12、造影對(duì)肝臟惡性病灶診斷率3種方法對(duì)30例肝內(nèi)局灶性惡性病灶明確診斷率分別為67%(20/30),80%(24/30)和94%(28/30)，3種方法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。3 討論肝臟內(nèi)部局灶性病變?cè)谂R床工作中很常見(jiàn)，原發(fā)性肝癌,轉(zhuǎn)移性肝癌、血管瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生、非均質(zhì)性脂肪肝、肝硬化結(jié)節(jié)、肝淋巴瘤、肝膿腫等疾病均為肝內(nèi)局灶性病變，普通二維超聲與彩色多普勒超聲對(duì)這些疾病進(jìn)行鑒別診斷較為困難，以往常需借助于CT與MRI檢查2-4。新型造影劑SonoVue是由六氟化硫微泡和磷脂包膜組成，在血液中溶解度小、穩(wěn)定性好、有一定韌性、不易破裂，故可在體內(nèi)正常參與血液循環(huán)，達(dá)到超聲增強(qiáng)的

13、目的5，6。編碼相位反轉(zhuǎn)技術(shù)是一種低機(jī)械指數(shù)的造影模式，在低機(jī)械指數(shù)狀態(tài)下，組織諧波信號(hào)被減到最小。此時(shí)，采用CPI技術(shù)，能將組織基波信號(hào)濾掉，保留造影劑的寬帶諧波信號(hào)，而采用編碼技術(shù)則進(jìn)一步增強(qiáng)造影劑微泡的信號(hào)。通過(guò)造影劑與上述造影技術(shù)的結(jié)合，能對(duì)肝內(nèi)局灶性病變的鑒別診斷提供更加有力的幫助。本組病例共70例肝臟局灶性病變，通過(guò)對(duì)這些病灶行肝臟超聲造影檢查，發(fā)現(xiàn)造影圖像清晰、特點(diǎn)明顯，肝腫瘤組織的血流灌注狀態(tài)是診斷病變性質(zhì)的重要依據(jù)。有研究證明，肝內(nèi)惡性病灶多為血供豐富型， CDFI是肝臟惡性腫瘤定性診斷的一種重要方法，但有其局限性，對(duì)于一些低流速、少血供的肝腫瘤，CDFI不能提供滿(mǎn)意的、有診

14、斷價(jià)值的血流信息7。而SonoVue為經(jīng)周?chē)o脈用超聲造影劑，注射后可以通過(guò)肺循環(huán)到達(dá)肝臟，使血流信號(hào)成倍增強(qiáng)，提高瘤內(nèi)血流顯示率，通過(guò)超聲造影后行CDFI檢查有助于提高肝內(nèi)惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率8。本組原發(fā)性肝癌與肝轉(zhuǎn)移癌30例肝內(nèi)惡性病灶，通過(guò)超聲造影可以明確28例。雖然超聲造影敏感性高，但對(duì)于2例少血供型的轉(zhuǎn)移性肝癌，注入造影劑后，病灶未見(jiàn)明顯增強(qiáng)區(qū)，延遲相內(nèi)病灶回聲略低于周?chē)闻K組織，未能明確診斷，可能是由于某些病灶時(shí)相變化快，增強(qiáng)時(shí)間短，發(fā)生觀(guān)察疏漏或個(gè)人判斷誤差導(dǎo)致，也可能是由于某些良性病灶在造影劑顯影時(shí)相與惡性病灶有重疊，導(dǎo)致超聲造影在診斷特異性上存在著不足。通過(guò)本組研究，我們還發(fā)現(xiàn)肝

15、臟超聲造影的一些不足之處，例如它受到透聲窗條件的限制、肋骨聲影的遮擋與腸氣的干擾、患者體型不能過(guò)于肥胖或消瘦、存在一位醫(yī)生或一個(gè)切面不能同時(shí)對(duì)肝內(nèi)多個(gè)病灶進(jìn)行觀(guān)察等常規(guī)超聲檢查時(shí)不可避免的影響因素，因此實(shí)時(shí)超聲造影診斷對(duì)檢查醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平提出了很高要求。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，檢查醫(yī)師首先要對(duì)不同病灶的不同灌注模式有正確理解，進(jìn)行造影時(shí)最好多名醫(yī)師同時(shí)觀(guān)察，或觀(guān)看聲像圖錄像后進(jìn)行分析討論，以避免遺漏，提高診斷的準(zhǔn)確性。綜上所述，雖然目前肝臟超聲造影還存在一些不足，但我們認(rèn)為應(yīng)用聲諾維實(shí)時(shí)增強(qiáng)造影與超聲CPI技術(shù)來(lái)觀(guān)察肝內(nèi)的局灶性病變，并通過(guò)其不同超聲造影圖像特點(diǎn)對(duì)肝臟局灶性病變進(jìn)行鑒別診斷，可對(duì)臨床診

16、斷提供重要的幫助?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1王文平, 丁紅, 齊青, 等. 動(dòng)態(tài)灰階超聲造影在肝臟腫瘤鑒別診斷中的應(yīng)用 J.中華超聲影像學(xué)雜志, 2003, 12(2): 101-104.2Kim KW, Kim AY, Kim TK, et al.Hepatic hemangiomas with arterioportal shunt: sonographic appearances with CT and MRI correlation J. AJR Am J Roentgenol, 2006,187(4): 406-414.3Byun JH, Kim TK, Lee CW, et al. Arter

17、ioportal shunt: preva lence in small hemangiomas versus that in hepatocellular carcinomas 3 cm or smaller at twophase helical CT J. Radiology, 2004, 232(2): 354-360.4Quaia E, Degobbis F, Tona G, et al. Differential patterns of contrast enhancement in different focal liver lesions after injection of the microbubble US contrast agent SonoVue J.Radiol Med, 2004, 107（3）: 155-165.5Leen E, Moug SJ, Horgan P, et al. Potiential impact and