結(jié)核性腦膜炎的診治進(jìn)展

1、煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽(yáng)光，何懼風(fēng)霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！2021/4/262結(jié)核性腦膜炎的診治進(jìn)展結(jié)核性腦膜炎的診治進(jìn)展2021/4/263v病例分享：病例分享：郭X，女，74歲，甘肅人，因“發(fā)熱三月余，言語(yǔ)困難伴行為異常半月”于2013-04-06入院。既往有“高血壓病、2型糖尿病”史。v患者2012年12月19日開(kāi)始發(fā)熱，體溫在37.0-40.0波動(dòng)，咳嗽，無(wú)痰，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療（不詳），患者仍發(fā)熱，并出現(xiàn)黃疸，2013年01月17日至蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，胸部CT示：兩肺粟粒樣肺結(jié)核，予異煙肼、乙胺丁醇、利福噴定抗結(jié)核治療，體溫漸正常，一月后

2、出現(xiàn)肝功異常，停抗結(jié)核治療，予保肝降酶治療，15天后肝功正常，繼續(xù)抗結(jié)核治療。2021/4/264v2013年3月中旬家屬發(fā)現(xiàn)患者言語(yǔ)困難、行走不穩(wěn)，出現(xiàn)用剪刀剪圍巾等行為異常，癥狀日漸加重，2013年3月28日送至甘肅酒鋼醫(yī)院就診，頭顱MRI示大腦實(shí)質(zhì)廣泛病灶，考慮為結(jié)核性腦膜腦炎，來(lái)我院就診。v查體：T36.9，嗜睡，言語(yǔ)困難，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，記憶力、計(jì)算力、定向力檢查不合作，雙側(cè)眼球活動(dòng)可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌不能，頸抵抗，四肢有自主活動(dòng)，肌力檢查不合作，肌張力增高，雙側(cè)巴氏征（+），克氏征、布氏征（+）。2021/4/265v檢查：腦脊液：無(wú)色，清晰，

3、潘氏試驗(yàn)（陽(yáng)性），WBC計(jì)數(shù)7*106 6/L，RBC計(jì)數(shù)1*106 6/L，糖3.1mmol/L，氯114.5mmol/L，蛋白0.46g/L，未找到新型隱球菌。v血常規(guī)：WBC 5.19*109 9/L，N 71.8%，PLT155*109 9/L。v肝功能：ALT11.0U/L，AST20U/L，GGT58U/L，TBIL38.5umol/L，DBIL21.7umol/L，IDBIL16.8umol/L，ALB36.8g/L。v血沉：46mm/h。2021/4/266v入院診斷：結(jié)核性腦??；2型糖尿??；高血壓病3級(jí)（極高危組）；血行播散型肺結(jié)核；藥物性肝病。v入院治療：脫水降顱壓、抗結(jié)核

4、（HREZ)、改善腦代謝（醒腦靜、乙酰谷酰胺）、保肝（天晴甘美）等治療。2021/4/2672013-01-18 胸部CT2021/4/2682013-03-29 胸部CT2021/4/2692013-04-01 頭顱MRI2021/4/26102013-04-02 頭顱MRI增強(qiáng)2021/4/2611v方案調(diào)整（2013-04-07）：患者肝功能提示GGT及TBIL升高，考慮到有藥物性肝病史，停用吡嗪酰胺，予乙胺丁醇、利福噴丁、異煙肼、左氧氟沙星抗結(jié)核治療。后復(fù)查肝功能（ 2013-04-09 ）未見(jiàn)明顯異常。v9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-232022-1-23S

5、unday, January 23, 2022v10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-232022-1-232022-1-231/23/2022 3:00:33 AMv11、人總是珍惜為得到。2022-1-232022-1-232022-1-23Jan-2223-Jan-22v12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-1-232022-1-232022-1-23Sunday, January 23, 2022v13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-1-232022-1-232022-1-232022-1-231/23/2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月23

6、日星期日2022-1-232022-1-232022-1-23v15、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月2022-1-232022-1-232022-1-231/23/2022v16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-1-232022-1-23January 23, 2022v17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-1-232022-1-232022-1-232022-1-232021/4/2613v復(fù)查（2013-05-16）：v血常規(guī)：WBC2.62*109/L，N48.9%。v肝功能：ALT17.0U/L，AST22U/L，TBIL26.5umol/L，

7、DBIL20.4umol/L，IDBIL6.1umol/L，ALB30.5g/L。v頭顱MRI及胸部CT：病灶較前減少。2021/4/2614復(fù)查胸部CT（2013-05-16）2021/4/2615復(fù)查頭顱MRI（2013-05-16）2021/4/2616復(fù)查胸部CT（2013-08-14）2021/4/2617復(fù)查頭顱MRI（2013-08-14）2021/4/2618概述概述v結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌感染所引起的非化膿性細(xì)菌性腦膜炎。v近年來(lái)，由于廣譜抗生素應(yīng)用和公共環(huán)境(MDR-TB及HIV發(fā)病率的增多)及社會(huì)等綜合因素，結(jié)核病包括結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病似有增加趨勢(shì)。v結(jié)核性腦膜炎可伴或

8、不伴全身結(jié)核如粟粒性肺結(jié)核、淋巴、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等存在。2021/4/2619v發(fā)達(dá)國(guó)家大部分感染人口是老年人，是以前形成的感染；發(fā)展中國(guó)家的感染人口以青壯年為多，因此今后的發(fā)病將集中在生產(chǎn)能力最強(qiáng)的青壯年。v 我國(guó)的結(jié)核疫情不容樂(lè)觀，1990年抽樣調(diào)查，肺結(jié)核患病率為52310萬(wàn)，估算全國(guó)患者約600萬(wàn)人，涂陽(yáng)患病率13410萬(wàn)，全國(guó)傳染性患者約150萬(wàn)，結(jié)核死亡率21/10萬(wàn)，每年結(jié)核患者死亡約23萬(wàn)，其中，結(jié)核性腦膜炎病死率為20-30%。2021/4/2620病因病因v結(jié)核菌屬結(jié)核菌屬 放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。包括人型、牛型、非洲型和鼠型4類(lèi)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)核感染幾乎都是由人型

9、結(jié)核菌引起的。v形態(tài)形態(tài) 結(jié)核菌細(xì)長(zhǎng)而稍彎，約0.4um0.4um，兩端微鈍，不能運(yùn)動(dòng)，無(wú)莢膜、鞭毛或芽孢。屬專(zhuān)性需氧菌，天然寄生于人類(lèi)。結(jié)核菌不易染色，但經(jīng)品紅加熱染色后不能被酸性乙醇脫色，故稱(chēng)抗酸桿菌。v培養(yǎng)培養(yǎng) 結(jié)核菌一般不需特殊營(yíng)養(yǎng)，但生長(zhǎng)緩慢。2021/4/2621菌體成分和生物活性v類(lèi)脂質(zhì)：類(lèi)脂質(zhì)：結(jié)核菌含大量類(lèi)脂質(zhì)，占菌體干重的20%40%，胞壁含量最多，使之具有疏水性和對(duì)環(huán)境的較強(qiáng)抵抗力。v蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)：結(jié)核菌含多種蛋白，約占菌體干重的50%，構(gòu)成菌體和核質(zhì)。結(jié)核菌素的主要成分是結(jié)核蛋白。v糖類(lèi)：糖類(lèi)：以糖原或多糖體而存在。一般認(rèn)為多糖是免疫反應(yīng)的抗原物質(zhì)。2021/4/26

10、22v原發(fā)感染后的菌血癥直接引發(fā)為全身血行播散性結(jié)核的一部分，亦可經(jīng)血行播散在腦膜、腦實(shí)質(zhì)或脊髓內(nèi)形成結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪病變、結(jié)核球，在機(jī)體抵抗力低下時(shí)，病灶破潰，結(jié)核菌隨之進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起發(fā)病。v入侵后的結(jié)核菌毒力強(qiáng)，機(jī)體的全身或局部免疫力低下，以及對(duì)結(jié)核菌的變態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)等，是本病發(fā)生的根本原因和必要條件。感染途徑感染途徑2021/4/2623發(fā)病機(jī)制（兩種學(xué)說(shuō)）v（1）結(jié)核菌菌血癥直接引起腦膜炎學(xué)說(shuō):較多的結(jié)核菌進(jìn)入腦血流后可直接引起腦膜炎，或結(jié)核菌先引起脈絡(luò)叢結(jié)核，再播散到腦脊液中，在蛛網(wǎng)膜下隙引起結(jié)核性腦膜炎。v（2）結(jié)核球發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō):顱內(nèi)或脊髓已形成之結(jié)核灶破潰至蛛網(wǎng)膜下隙后引起腦膜

11、炎，患者可有全身性粟粒性結(jié)核病，但不一定都伴有結(jié)核性腦膜炎，也有病列只有結(jié)核性腦膜炎，無(wú)粟粒性結(jié)核或找不到腦外結(jié)核灶。2021/4/26241、顱內(nèi)-結(jié)核性腦膜炎 結(jié)核性腦病 結(jié)核性血管病 占位病變（結(jié)核瘤，結(jié)核膿腫）2、脊髓-Potts脊髓及Potts截癱 結(jié)核性蛛網(wǎng)膜炎 非骨性脊髓結(jié)核瘤 脊膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核分類(lèi)：2021/4/26251.腦膜炎的病理變化 在蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)有炎性細(xì)胞和炎性滲出物，在腦底部、外側(cè)裂、腦干周?chē)澳X溝深處較多。炎性細(xì)胞主要是淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，急性期也常見(jiàn)較多中性多核白細(xì)胞、小片狀干酪樣壞死，隨著病程的延長(zhǎng)，纖維和纖維組織增多，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。2021/4/262

12、6 埋在結(jié)核性滲出物中的動(dòng)脈部分可發(fā)生纖維性壞死，表現(xiàn)有動(dòng)脈外膜炎和內(nèi)膜炎，重度的動(dòng)脈炎可有血栓形成，使動(dòng)脈血流變小或完全阻塞，這是相應(yīng)部位腦組織軟化的原因。由于干酪樣壞死對(duì)小動(dòng)脈壁的侵蝕，可引起動(dòng)脈破裂出血，甚至死亡，臨床上表現(xiàn)為所謂“出血性腦膜炎”。2.腦動(dòng)脈的病理變化2021/4/2627 腦神經(jīng)根和脊神經(jīng)根常被埋于結(jié)核性滲出物中，炎性細(xì)胞也常侵入神經(jīng)根的間質(zhì)中或神經(jīng)束間，引起結(jié)核性神經(jīng)根炎，這是臨床上產(chǎn)生神經(jīng)根刺激癥狀的原因。3.結(jié)核性神經(jīng)根炎2021/4/2628 表現(xiàn)為結(jié)核球（灶）和腦軟化。結(jié)核球常由多個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)融合而成，中央可見(jiàn)大片干酪樣壞死，周?chē)幸恍┝闵⒌慕Y(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)核球的周

13、圍與附近腦組織無(wú)明顯分界。腦內(nèi)除結(jié)核球外尚有軟化和壞死，是繼發(fā)于動(dòng)脈炎和血栓形成，少數(shù)是栓塞的結(jié)果。4.腦內(nèi)的病理變化2021/4/26295.結(jié)核性室管膜炎 腦室表面的室管膜常有數(shù)量不等的滲出物和結(jié)核結(jié)節(jié)。它們?cè)谀X室面上形成栗粒狀小結(jié)節(jié)，鏡下為小結(jié)核結(jié)節(jié)或一小團(tuán)增生的腦膠質(zhì)細(xì)胞，這些病變?cè)谀X室寬大處不引起癥狀，但若在腦室狹窄處，是各腦室系統(tǒng)不同部位發(fā)生不全梗阻的原因。2021/4/2630臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v 大多數(shù)結(jié)腦患者發(fā)病比較緩慢，典型經(jīng)過(guò)發(fā)病初只有一般結(jié)核中毒癥狀，約13周進(jìn)入腦膜刺激期。兒童常見(jiàn)于麻疹、百日咳、流感或其他傳染病后發(fā)病，嬰幼兒可以驚厥為首發(fā)癥狀而被誤診為手足抽搐搦癥。老

14、人也可以偏癱、單癱為主訴就診，被誤診為腦血管意外。結(jié)腦臨床癥狀可分兩大類(lèi)：2021/4/2631（一）結(jié)核中毒癥狀v 起病緩慢或呈亞急性，少數(shù)也有呈急性。多為不規(guī)則低熱，伴乏力、納差、盜汗、惡心、頭痛等，可有畏光，易激動(dòng)、便秘，小便潴留。若合并身體其他部位結(jié)核灶可有其各自相應(yīng)癥狀；如有結(jié)核可有咳嗽、咳痰；若為急性血行播散性結(jié)核病可表現(xiàn)弛張熱或消耗熱型。2021/4/2632（二）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征1、腦膜刺激癥狀 v由于腦膜炎癥，炎癥滲出物或顱內(nèi)壓增高刺激軟腦膜神經(jīng)末梢及三叉神經(jīng)終末感受器而出現(xiàn)頭痛，常為結(jié)腦首發(fā)癥狀且較劇烈而持久，多為枕后及額顳部痛?？芍苯踊蚍瓷涞卮碳っ宰呱窠?jīng)及其核或延髓網(wǎng)狀

15、結(jié)構(gòu)的嘔吐中樞，導(dǎo)致惡心、嘔吐。頸強(qiáng)直、凱爾尼格征及布魯金斯基征（+），其機(jī)制為頸和腰骶神經(jīng)根受刺激，出現(xiàn)頸肌、伸肌收縮。2、顱神經(jīng)障礙癥狀 v由結(jié)腦顱底的炎性滲出物刺激、包埋、壓迫顱神經(jīng)所致，顱壓增高亦是原因之一。以展神經(jīng)、面神經(jīng)、視神經(jīng)及動(dòng)眼神經(jīng)的損害多見(jiàn)，成人以展神經(jīng)易受侵犯，兒童則是面神經(jīng)易受侵害。2021/4/2633、顱內(nèi)壓增高癥狀及體征v在劇烈頭痛及噴射性嘔吐、展神經(jīng)麻痹、視神經(jīng)乳頭水腫、意識(shí)障礙應(yīng)考慮患者有高顱壓。意識(shí)障礙按程度分嗜睡、昏睡、昏迷三級(jí)，嚴(yán)重意識(shí)障礙往往表明大腦或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。v嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可能導(dǎo)致腦疝，常見(jiàn)以小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）及枕大孔疝（小腦扁桃體

16、疝）。腦疝早期表現(xiàn)為瞳孔不等大、呼吸加深加快間有不規(guī)則、血壓上升、意識(shí)障礙、發(fā)熱等，應(yīng)提高警惕。、腦實(shí)質(zhì)損害癥狀v 由于結(jié)腦同時(shí)侵犯腦實(shí)質(zhì)，在腦實(shí)質(zhì)形成結(jié)核灶，或由于繼發(fā)腦血管病變引起腦組織缺血、水腫、腦軟化甚至出血。臨床常見(jiàn)有單癱、偏癱、癲癇、四肢手足徐動(dòng)、震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)乃至去大腦強(qiáng)直、去皮質(zhì)強(qiáng)直等。2021/4/2634、自主神經(jīng)受損癥狀v結(jié)腦時(shí)自主神經(jīng)的中樞中腦及間腦損害，?？杀憩F(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂如呼吸異常、循環(huán)障礙、胃腸紊亂、體溫調(diào)節(jié)障礙。還可表現(xiàn)肥胖、稀釋性低鈉、尿崩癥等。、脊髓受損癥狀v結(jié)腦時(shí)病變還可蔓延至脊髓膜、脊髓神經(jīng)根和脊髓，臨床上可出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛如胸痛、腹痛。受損平面以

17、下可有感覺(jué)障礙伴運(yùn)動(dòng)障礙，常見(jiàn)為雙下肢肌力弱至弛緩性軟癱。馬尾受損可出現(xiàn)尿潴留、尿失禁、和大便秘結(jié)、大便失禁。2021/4/2635臨床分型v（）腦膜炎型：最常見(jiàn)，病變主要在腦膜，又根據(jù)滲出物的多少、蛛網(wǎng)膜下隙有無(wú)阻塞及腦室擴(kuò)大、積水的程度分為三類(lèi)：）無(wú)明顯梗阻：腦底結(jié)核性滲出物較少，腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下隙腦脊液的通路無(wú)明顯梗阻，腦室無(wú)或僅有輕度擴(kuò)大。）有梗阻：蛛網(wǎng)膜下隙結(jié)核性滲出物較多，影響腦脊液的流通或?qū)茏儶M窄，腦室有輕度或中度擴(kuò)張。）重度梗阻：蛛網(wǎng)膜下隙有大量結(jié)核性肉芽組織，嚴(yán)重影響腦脊液的流通，有重度腦室擴(kuò)張、積水。2021/4/2636v（）腦內(nèi)結(jié)核球型：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有明顯的結(jié)核病灶（瘤

18、），而蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)僅有輕度的結(jié)核性炎癥，即以腦實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)核灶為主的臨床病理改變。v（）脊髓型：脊髓的病變較突出，脊髓外有厚層滲出物和結(jié)核病變，少數(shù)脊髓內(nèi)有結(jié)核（球）。 v（）混合型：腦內(nèi)有結(jié)核灶（球），同時(shí)腦膜的結(jié)核性滲出物也較多。 2021/4/2637臨床分期v結(jié)腦發(fā)病過(guò)程一般比較緩慢，臨床上可分為早期、中期、晚期，少數(shù)早期癥狀不明顯，很快進(jìn)入中期、晚期。v早期（前驅(qū)期）：一般見(jiàn)于起病的1周，起病緩慢，多表現(xiàn)一般結(jié)核的中毒癥狀，如發(fā)熱、食欲減退、消瘦、精神差、感覺(jué)過(guò)敏。由于此期頭痛不突出，腦膜刺激征不明顯，多數(shù)病人表現(xiàn)間斷頭痛，但可忍受，或就診則誤診為其它原因頭痛等未予重視。同時(shí)可伴不規(guī)則低

19、熱37度多、盜汗等，造成早期診斷困難。此期可持續(xù)一年左右。2021/4/2638v中期（腦膜刺激期）：頭痛加劇，頸項(xiàng)強(qiáng)直，伴嘔吐，但無(wú)惡心，重者嘔吐為噴射狀。同時(shí)體溫明顯升高，可達(dá)38.5度以上，燒退時(shí)頭痛仍存在?？沙霈F(xiàn)病理反射陽(yáng)性，腦實(shí)質(zhì)、脊髓受損癥狀及自主神經(jīng)功能障礙。顱神經(jīng)障礙癥狀，最常見(jiàn)動(dòng)眼神經(jīng)障礙，復(fù)視、瞳孔散大等，甚至失明。此期一般持續(xù)兩周不等。腦脊液檢查有典型結(jié)腦變化。v晚期（昏迷期）：約周，以上癥狀加重，意識(shí)障礙加深進(jìn)入昏迷，臨床表現(xiàn)頻繁抽搐、弛張性高熱、呼吸不整、去大腦或去皮質(zhì)強(qiáng)直，可出現(xiàn)腦疝危象，一切反射消失或形成腦疝，多因呼吸和循環(huán)中樞麻痹而死亡。2021/4/2639v

20、如未出現(xiàn)深昏迷時(shí)，部分病人可發(fā)現(xiàn)肢體癱瘓，可單側(cè)肢體癱瘓或截癱、大小便失禁，癲癇發(fā)作等。v 個(gè)別病人無(wú)上述分期表現(xiàn)，僅以癲癇發(fā)作或眼內(nèi)斜視或嗅覺(jué)異常等而發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局限性結(jié)核病灶。v慢性（遷延期）：慢性期是結(jié)腦經(jīng)化療后，特別是經(jīng)不規(guī)則化療后（也可因部分原發(fā)耐藥，治療效果不佳而致），使病情遷延數(shù)月之久。此時(shí)頭痛、嘔吐可間斷出現(xiàn)，意識(shí)可清楚，腦脊液改變相對(duì)較輕。但慢性期伴急性惡化時(shí)，臨床癥狀及腦脊液改變又可重新加劇。2021/4/2640實(shí)驗(yàn)室檢查v常規(guī)檢查：常規(guī)檢查：部分患者呈輕度貧血，血沉加快，也可見(jiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂。即低血鉀、低血鈉、低血氯癥。造成電解質(zhì)紊亂，主要由于腦性低鈉血癥以及嘔吐造成損

21、失過(guò)多，食欲下降致使正常如血容量減少所致。v結(jié)核菌素試驗(yàn)：結(jié)核菌素試驗(yàn)：35%60%被初診為結(jié)腦的患者對(duì)結(jié)核菌素試驗(yàn)和第二次加強(qiáng)試驗(yàn)均無(wú)反應(yīng)。2021/4/2641v酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法技術(shù)（結(jié)核感染酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法技術(shù)（結(jié)核感染T T細(xì)胞檢測(cè)）：細(xì)胞檢測(cè)）：是一種新的免疫學(xué)檢測(cè)方法，是應(yīng)用結(jié)核分枝桿菌特異性抗原ESAT-6與CFP-10刺激患者外周血T淋巴細(xì)胞使T細(xì)胞活化釋放干擾素，根據(jù)活化T細(xì)胞數(shù)來(lái)判定是否存在結(jié)核感染，此技術(shù)因不受機(jī)體免疫力及卡介苗接種的影響，較皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)具有更高的特異性及敏感性。2021/4/2642v腦脊液檢查：腦脊液檢查：結(jié)核性腦膜炎的腦脊液檢查非常重要，但變化非常無(wú)

22、規(guī)律或不典型。v外觀亮透明或淡黃色，置放6小時(shí)可形成一層薄膜（纖維蛋白滲出所致），腦脊液壓力正?；蛟龈撸鞍踪|(zhì)含量增高明顯，可達(dá)數(shù)百毫克，糖、氯化物減少。2021/4/2643v結(jié)腦的腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)為混合細(xì)胞反應(yīng)。細(xì)胞數(shù)：數(shù)十?dāng)?shù)百，多為1001000/ul，也可達(dá)1000/ul。分?jǐn)?shù)：中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞(激活淋巴細(xì)胞)，單核細(xì)胞、漿細(xì)胞。各種細(xì)胞比例相差懸殊不大，呈混合細(xì)胞反應(yīng)。v未經(jīng)治療：一周內(nèi)，細(xì)胞數(shù)量不等，從數(shù)十?dāng)?shù)百。中性粒細(xì)胞逐漸增加至55%左右，淋巴細(xì)胞30% ,單核10%左右，激活程度低于化腦,并可見(jiàn)漿細(xì)胞，1%，也可高些?？梢?jiàn)少量吞噬細(xì)胞。2021/4/2644v治療越晚中性

23、粒細(xì)胞越高，一月未治療中性粒細(xì)胞達(dá)80%以上。表現(xiàn)為：中性粒細(xì)胞%淋巴細(xì)胞%單核-吞噬細(xì)胞%。v經(jīng)治結(jié)腦：中性粒細(xì)胞逐漸下降，在很長(zhǎng)一段時(shí)間呈混合細(xì)胞反應(yīng)，短時(shí)間內(nèi)變化不明顯。中性粒細(xì)胞持續(xù)存在為其特征(可有12月時(shí)間)。2021/4/2645v愈后治療效果好時(shí)：中性粒細(xì)胞%下降快，淋巴細(xì)胞%上升，單核吞噬細(xì)胞%也上升，但常30%。中性粒細(xì)胞、轉(zhuǎn)化的淋巴細(xì)胞漸降至消失，臨床好轉(zhuǎn)早于細(xì)胞學(xué)，體溫下降、頭痛消失，可認(rèn)為病情得到控制。v治療不當(dāng)時(shí)：中性粒細(xì)胞%下降遲，單核吞噬細(xì)胞%上不去。病情出現(xiàn)反復(fù)時(shí)，出現(xiàn)中性粒細(xì)胞%回升。 2021/4/2646重度中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，混合細(xì)胞型2021/4/26

24、47中度中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，混合細(xì)胞型2021/4/2648輕度中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，（恢復(fù)期）2021/4/2649CT和MRI檢查v結(jié)腦CT掃描雖無(wú)特異性,但有規(guī)律性變化。直接變化有：結(jié)核瘤，基底池滲出物及腦實(shí)質(zhì)粟粒性結(jié)核。間接變化有：腦積水，腦水腫及腦梗塞等。v腦MRI由于三維成像、分辨率高，顯示腦部解剖結(jié)構(gòu)(腦實(shí)質(zhì)和顱底病變)比CT影像更清晰。MRI在顯示顱內(nèi)病變特別是腦結(jié)核瘤的發(fā)現(xiàn)優(yōu)于CT掃描，有條件最好行腦MRI檢查。v腦病變清晰程度順序：MRICT增強(qiáng)CT平掃。2021/4/2650診斷診斷v腦脊液結(jié)核菌涂片及培養(yǎng)陽(yáng)性可以確診結(jié)腦。因陽(yáng)性率低，通常需結(jié)合臨床病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判

25、斷。v早期診斷、及時(shí)治療是決定愈后的關(guān)鍵。往往早期無(wú)典型的臨床特征，腦CT檢查特異性不強(qiáng)，給結(jié)腦早期診斷帶來(lái)很大困難，易與其他腦膜炎混淆。為了減少誤診應(yīng)注意：(1)尋找腦外其它器官有無(wú)結(jié)核病。(2)既往有無(wú)結(jié)核病史。(3)盡早腰穿，進(jìn)行多項(xiàng)指標(biāo)的檢查。(4)腦內(nèi)結(jié)核瘤型，只有作腦CT或腦MRI檢查方能診斷。2021/4/2651v結(jié)腦早期誤診率較高，因此根據(jù)綜合判斷，可先做出結(jié)腦的臨床診斷，并盡早給于試驗(yàn)性治療，以防止或減少其他并發(fā)癥的出現(xiàn)，而失去治愈的時(shí)機(jī)。在治療中仍可繼續(xù)多項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)并觀察治療效果，以協(xié)助確診。2021/4/2652結(jié)腦診斷要點(diǎn)：v密切的結(jié)核接觸史及是否接種卡介苗；有肺部、

26、泌尿生殖系、腸道等的結(jié)核病灶；v發(fā)病緩慢，具有結(jié)核中毒癥狀，伴顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，特殊的腦脊液檢查結(jié)果（表現(xiàn)為中度白細(xì)胞增高，生化檢查提示糖、氯化物降低，蛋白質(zhì)增高）。v腦脊液中ADA、干擾素升高，抗結(jié)核抗體陽(yáng)性及PCR檢測(cè)陽(yáng)性均可作為結(jié)腦診斷的重要參考。v抗結(jié)核治療有效也是重要的依據(jù)。2021/4/2653結(jié)腦鑒別診斷v結(jié)腦應(yīng)與以下疾病進(jìn)行鑒別：病毒性腦炎（病腦）、隱球菌性腦膜炎（隱腦）、腦囊蟲(chóng)、顱內(nèi)腫瘤、腦弓形蟲(chóng)病。1.病毒性腦炎 v柯薩奇、埃可、流行性腮腺炎等病毒均可引起腦膜炎。起病多急驟且高熱常伴肌痛、腹痛等，腦脊液中糖和氯化物不減低，蛋白常在100mg/dl以

27、下.單純皰疹性病毒性腦膜炎淋巴樣細(xì)胞中可見(jiàn)到特征性顯著的胞漿包涵體。病毒性腦膜炎一般23周后可康復(fù)，腦CT無(wú)異常所見(jiàn)。2021/4/26542.腦弓形蟲(chóng)病v是指弓形蟲(chóng)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，可引起腦膜炎、腦炎、腦血管病變等損害。近年來(lái)發(fā)病率逐年增高，與喜食燒烤肉類(lèi)和養(yǎng)寵物密切相關(guān)。臨床癥狀、腦CT及CSF實(shí)驗(yàn)室檢查與結(jié)核性腦膜炎有許多相似之處 、無(wú)特征性，易誤診結(jié)腦。 v本病癥狀無(wú)特異性 ，輕者頭痛、咳嗽、發(fā)熱等，重者嘔吐、嗜睡、癲癇。重視詢問(wèn)病史 ，寵物接觸史等。不要過(guò)度依賴(lài)頭顱CT和CSF檢查， 因?yàn)樗麄兣c結(jié)腦有相似之處 。CSF查PCR、弓形蟲(chóng)滋養(yǎng)體和弓形蟲(chóng)抗體（血清抗體于感染后12周開(kāi)

28、始陽(yáng)性，可持續(xù)多年）協(xié)助診斷。v治療：磺胺嘧啶鈉 靜脈每日100150mg/kg。2021/4/2655v3.化膿性腦膜炎 v由化膿性細(xì)菌引起，急性起病伴高熱、寒戰(zhàn)。v腦脊液白細(xì)胞數(shù)明顯增多可達(dá)數(shù)千106/L以上，且以中性粒細(xì)胞為主，糖降低較結(jié)腦更為明顯，腦脊液涂片培養(yǎng)可找到致病菌。v血象中白細(xì)胞也明顯升高，身體可有化膿性感染灶。v若系腦膜炎雙球菌所致常見(jiàn)皮膚出血點(diǎn)，一般不難區(qū)分。v若經(jīng)不規(guī)則抗生素使用后致表現(xiàn)不典型，需注意鑒別。2021/4/2656v4.新型隱球菌性腦膜炎 臨床表現(xiàn)及腦脊液改變酷似結(jié)腦，與鴿有密切接觸史、有長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素和免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素應(yīng)提高警惕。隱球菌性腦膜炎也是

29、HIV/AIDS患者最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染之一。為排除隱球菌性腦膜炎，結(jié)腦患者應(yīng)常規(guī)行腦脊液涂片墨汁染色。腦脊液乳膠凝集試驗(yàn)檢測(cè)隱球菌抗原有很高的陽(yáng)性率。v5.流行性乙型腦炎 秋季發(fā)病，急性起病，高熱，神志障礙重，腦脊液化驗(yàn)改變輕是其特點(diǎn)。腦脊液細(xì)胞數(shù)輕度升高，糖和氯化物正常，蛋白質(zhì)1g/ L有利于鑒別。2021/4/2657v6.腦膿腫 繼發(fā)于身體其他部位的化膿病灶，可出現(xiàn)定位體征，CT有助于診斷。v7.其他如急性播散型腦脊髓炎：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛，起病急，進(jìn)展快，早期出現(xiàn)意識(shí)障礙、截癱、括約肌功能障礙，而輕度腦脊液改變是其特征，應(yīng)警惕本病。v8.腦囊蟲(chóng)有時(shí)也容易誤診：多以癲癇發(fā)作、精神障礙、

30、顱壓增高、腦脊液改變輕微為表現(xiàn)。腦CT對(duì)診斷有幫助，血清、腦脊液囊蟲(chóng)補(bǔ)體結(jié)合、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)可確診。2021/4/2658治療治療v治療成功的關(guān)鍵在于當(dāng)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果出來(lái)之前，給予廣譜的、經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療。v普遍應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)治療方案是聯(lián)合應(yīng)用4種一線抗結(jié)核藥（INH、RFP、PZA和SM）。v當(dāng)藥敏結(jié)果出來(lái)之后，可加用EMB已完善治療方案。而且至少繼用兩種敏感藥物1824個(gè)月。2021/4/2659（一）基礎(chǔ)治療：v(1)臥床休息。 v(2)加強(qiáng)護(hù)理，勤翻身、撲背，防止墜積性肺炎、褥瘡發(fā)生，適當(dāng)活動(dòng)四肢，以防肌肉萎縮或下肢血栓形成。v(3)高維生素、高熱量、易消化的飲食。2021/4/2660

31、國(guó)內(nèi)方案聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用INHINH、RFPRFP、PZAPZA和和SM SM 。vINH：以往應(yīng)用INH0.6g/d，療效欠佳，為提高腦脊液中的藥物濃度需增加INH量至1.2g/d，最初的13個(gè)月內(nèi)靜脈滴注，病情穩(wěn)定后改口服，治療3個(gè)月后減為0.9g/d ，6個(gè)月后0.6g/d，1年后0.4gd,至治療滿2年后停藥。由于用量較大，可分成每日2次給藥，并密切隨訪肝功能。vRFP:O. 45gd，晨起飯前1h空腹頓服，應(yīng)用918個(gè)月，密切隨訪肝臟功能。2021/4/2661vPZA：1.5g/d，分3次口服，若有關(guān)節(jié)酸痛等痛風(fēng)癥狀時(shí)減量或暫停，療程34個(gè)月。vSM：0.75g/d，肌內(nèi)注射，1個(gè)

32、月后改為隔日肌注，療程長(zhǎng)短依個(gè)體差異而定。因耳毒性多呈永久性損害，發(fā)現(xiàn)前庭損害的先兆癥狀（眩暈，頭昏、急驟動(dòng)作后惡心、嘔吐）時(shí)應(yīng)立即停約，若無(wú)以上毒副反應(yīng)，總量可用至6090g。2021/4/2662（四）激素治療v皮質(zhì)激素有抗炎、抗過(guò)敏、抗纖維化、減輕腦水腫等作用，在使用強(qiáng)有力、有效抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上合并應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可獲得良好的效果。v使用的時(shí)機(jī)越早越好。促使腦及腦膜的炎癥消散和吸收，防止纖維組織增生和動(dòng)脈炎等，對(duì)滲出病變療效最高，因此急性期越早應(yīng)用越好。v對(duì)不同病理類(lèi)型使用激素原則也不一樣；腦膜型效果好，可在短期突擊性較大劑量使用，以后維持的時(shí)間也要長(zhǎng)一些。腦結(jié)核球型激素使用應(yīng)慎重，

33、劑量用偏小，療程應(yīng)縮短。2021/4/2663v對(duì)晚期結(jié)核性腦膜炎療效較差，激素使用劑量也不宜過(guò)大，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。激素必須與有效的抗結(jié)核藥物同時(shí)應(yīng)用，對(duì)急性期患者要優(yōu)于亞急性及慢性結(jié)腦患者，其具體劑量和時(shí)限應(yīng)根據(jù)機(jī)體的反應(yīng)性、病變的性質(zhì)和輕重等因素決定。v目前主張重癥靜脈給藥用氫化可的松200mg/d（或地塞米松1015mg/d)，輕癥按每日1mgkg口服潑尼松，臨床癥狀和腦脊液檢查明顯好轉(zhuǎn)開(kāi)始減量，以后每710天減量1次，每次5mg?？偗煶?12周左右，不宜超過(guò)3個(gè)月。使用激素過(guò)程中應(yīng)密切觀察其副作用和并發(fā)癥。v一般認(rèn)為不必要鞘內(nèi)給藥。 2021/4/2664（五）高顱壓的處理v腦水腫及交通

34、性腦積水引起高顱壓行脫水治療。常用脫水劑：甘露醇、甘油果糖、速尿、人血白蛋白。使用時(shí)應(yīng)注意防止電解質(zhì)的紊亂。v乙酰唑胺能抑制腦脊液的生成，同時(shí)有脫水作用，在結(jié)腦高顱壓時(shí)常使用，成人0.25g，每日3次。v梗阻性腦積水引起的高顱壓，脫水劑效果常不理想。對(duì)慢性梗阻腦積水患者可采用口服乙酰唑胺降顱壓，效果不好可考慮行側(cè)腦室分流術(shù)。 2021/4/2665（六）手術(shù)治療v腦室引流腦室引流 可有效緩解腦積水及其引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害。細(xì)菌性腦膜炎是留置引流的最常見(jiàn)并發(fā)癥，其次是導(dǎo)管阻塞、結(jié)核桿菌播散至血液循環(huán)中，而對(duì)結(jié)腦患者進(jìn)行暫時(shí)的腦室外引流并預(yù)防性應(yīng)用抗生素是一種更安全、更方便的方法。v有些結(jié)核性腦積水可以通過(guò)應(yīng)用激素、利尿劑或有些結(jié)核性腦積水可以通過(guò)應(yīng)用激素、利尿劑或通過(guò)反復(fù)腰穿而緩解通過(guò)反復(fù)腰穿而緩解，只有對(duì)這些治療措施無(wú)效的腦積水才考慮腦室引流。2021/4/2666（七）精神癥狀的處理v1、10%葡萄糖+氟哌啶醇針10mg+東莨菪鹼針0.3mg靜點(diǎn)每日一次；奮乃靜片1片每日三次口服。v2、奧氮平口服。v3、安定靜脈應(yīng)用，氯硝安定口服。v4、阿普唑倫片0.4mg每日一次；富馬酸喹硫平片半片，3天后改1片。