原發(fā)性膽囊混合性類癌的臨床病理診斷與鑒別診斷

1、原發(fā)性膽囊混合性類癌的臨床病理診斷與鑒別診斷                作者：任剛，于國(guó)，劉麗威，晉薇【摘要】  目的 探討原發(fā)性膽囊混合性類癌的臨床病理診斷及鑒別診斷。方法 對(duì)1例膽囊混合性類癌的臨床資料進(jìn)行臨床病理學(xué)分析及免疫組化觀察，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 腫瘤病理大體上呈灰白色巨塊狀，發(fā)生在膽囊頸部，大小10 cm×9 cm×9 cm。光鏡下腫瘤由兩部分組成，大部分由大小一致的圓形、多角形小細(xì)胞組成，細(xì)胞排列成島狀、

2、巢狀等器官樣結(jié)構(gòu)；另一部分呈中分化腺癌形態(tài)特點(diǎn)。小細(xì)胞界限不清楚，核圓，細(xì)胞質(zhì)顆粒狀嗜酸性，可見(jiàn)中等大小核仁。免疫組化染色顯示腫瘤細(xì)胞：CgA、Syn及NSE均強(qiáng)陽(yáng)性。診斷為膽囊混合性類癌。結(jié)論 原發(fā)性膽囊類癌是一種少見(jiàn)的原發(fā)于膽囊的惡性腫瘤，膽囊混合性類癌更加罕見(jiàn)。病理形態(tài)及免疫組化檢查是膽囊類癌確診的關(guān)鍵,明確診斷對(duì)腫瘤的治療及預(yù)后有重要意義。 【關(guān)鍵詞】  膽囊腫瘤 類癌瘤 混合性類癌 臨床病理學(xué)Abstract： Objective  To explore the clinicopathological and differential diagnosis of p

3、rimary combined carcinoid in gallbladder. Methods  One case of primary combined carcinoid in gallbladder was studied with clinicopathology and immunohistochemistry, and the pertinent literature was meanwhile reviewed. Results  The tumor was located at the neck of gallbladder and looked lik

4、e a gray huge mass by macroscopy. The largest diameter of the tumor was 10 centimeters. By light microscopy the tumor was composed of two parts. Main part consisted of small round or polygon tumor cells with an island or nestlike arrangement of organic structure. The other showed moderately differen

5、tiated characteristics. Small tumor cells boundaries were dim and the cellsnuclei were round. Granular cytoplasm appeared acidophilic with moderate nucleolus in it. Immunohistochemical staining showed that the small neoplastic cells were strongly positive for NSE, Syn and CgA. The final diagnosis wa

6、s combined carcinoid of the gallbladder. Conclusion  As a malignant tumor, primary carcinoid of gallbladder is rare and the type of combined carcinoid is much rarer. Clinicopathology and immunohistochemistry act as the key to the confirmed diagnosis, which is significant to the therapy and the

7、prognosis of the tumor.Key  words： galbladder neoplasm; carcinoid tumor; combined carcinoid; clinicopathology原發(fā)性膽囊混合性類癌是一種罕見(jiàn)的原發(fā)于膽囊的惡性腫瘤，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，其臨床病理容易和其他腫瘤相混淆?，F(xiàn)結(jié)合1例膽囊混合性類癌的臨床及病理學(xué)資料，同時(shí)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行臨床病理學(xué)研究，探討其診斷要點(diǎn)來(lái)指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后。1  材料和方法1.1  一般資料  患者，女性，43歲，于3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹痛，無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)熱，無(wú)惡心、偶有嘔

8、吐，嘔吐為草綠色胃內(nèi)容物。無(wú)其他伴隨癥狀。于當(dāng)?shù)匦蠧T檢查，診斷為：膽囊占位（考慮膽囊癌）。為進(jìn)一步治療以“膽囊占位性病變”收入院。發(fā)病以來(lái)，患者一般情況可，精神、飲食和睡眠正常，全身皮膚、黏膜重度黃染伴瘙癢，體重?zé)o明顯下降。腹部專科情況：腹部平坦，腹軟，右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛及腹肌緊張，肝、脾肋緣下未觸及，Murphy征陰性，余腹部未觸及異常包塊，移動(dòng)性濁音陰性，肝區(qū)無(wú)叩痛， 脾腎區(qū)無(wú)叩擊痛。術(shù)中所見(jiàn)：肝臟質(zhì)地均勻，有少量腹水，于膽囊處可見(jiàn)巨大實(shí)性腫瘤，大小約10 cm×9 cm，已侵及肝臟，肝十二指腸韌帶后方轉(zhuǎn)移，壓迫十二指腸和結(jié)腸肝曲，并與胃、十二指腸和結(jié)腸有緊密粘連，腹腔盆腔

9、無(wú)種植病灶?？紤]腫瘤已到晚期，行膽囊癌姑息性切除、膽道探查T管引流術(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：CA125 212.9 g/L、癌胚抗原 571.7U/L、門冬氨酸42 g/L。1.2  方法  標(biāo)本均采用10%甲醛液固定,石蠟包埋切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化染色，采用PV6000二步法，選用抗體有NSE、CgA及Syn，以上所有抗體試劑均由北京中杉生物技術(shù)有限公司提供。2  結(jié)果   肉眼所見(jiàn)：腫瘤發(fā)生在膽囊頸部，腫瘤大小10 cm×9 cm×9 cm，呈灰白色巨塊狀。光鏡下：腫瘤由兩部分組成，大部分由大小一致的圓形、多角形小

10、細(xì)胞組成，細(xì)胞排列成島狀、巢狀等器官樣結(jié)構(gòu)；另一部分呈中分化腺癌形態(tài)特點(diǎn)（見(jiàn)封三圖6）。小細(xì)胞界限不清楚，核圓，細(xì)胞質(zhì)顆粒狀嗜酸性，可見(jiàn)中等大小核仁。小細(xì)胞組織成分侵犯相鄰肝組織，見(jiàn)侵犯神經(jīng)及脈管內(nèi)癌栓。免疫組化染色顯示小細(xì)胞： CgA（見(jiàn)封三圖7）、NSE（見(jiàn)封三圖8）、Syn（見(jiàn)封三圖9）均強(qiáng)陽(yáng)性。病理診斷為膽囊混合性類癌。3  討論     大約90%以上的膽囊癌是腺癌1，膽囊類癌是一種罕見(jiàn)的膽囊腫瘤。類癌是一種具有特征性生長(zhǎng)方式的彌散內(nèi)分泌系統(tǒng)的腫瘤。Joel于1929年發(fā)現(xiàn)了第1例膽囊原發(fā)性類癌，現(xiàn)已報(bào)道33例，不到全身所有類癌的0.1%。而膽

11、囊混合性類癌屬于類癌的一種少見(jiàn)的特殊類型，即類癌合并腺癌或其他類型癌組織，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)很少見(jiàn)。膽囊類癌女性易患，據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)女性約占75%，年齡在3881歲之間。類癌多發(fā)生在膽囊頸部，發(fā)病可能與慢性膽囊炎或膽囊結(jié)石的慢性刺激有關(guān)，病人主要表現(xiàn)為黃疸、右上腹不適或疼痛、體重減輕等，因具有分泌5羥色胺、組織胺、緩激肽、兒茶酚胺等激素功能，少部分患者可有類癌綜合征表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)上與膽囊腺瘤及其他類型膽囊癌難以區(qū)別，故其診斷意義不大。         2.1  組織學(xué)發(fā)生  Yamamot

12、o等認(rèn)為膽囊的類癌來(lái)細(xì)胞質(zhì)源于腸化后的內(nèi)分泌細(xì)胞。許多研究者都支持這種看法，認(rèn)為膽囊癌的各種類型都是來(lái)源于腸化。但學(xué)者們關(guān)于這種混合癌的看法不一致，目前有三種假說(shuō)：（1）兩種成分分別同時(shí)來(lái)源于不同的前體細(xì)胞；（2）一種成分來(lái)源于另一種成分；（3）一種全能的前體細(xì)胞同時(shí)分化為兩種成分。盡管第一種假設(shè)不能排除，可是兩種癌在一種器官同時(shí)出現(xiàn)是非常罕見(jiàn)的。Goldenberg和Fisher把人類的類癌移植到免疫缺陷的嚙齒類動(dòng)物身上，發(fā)現(xiàn)類癌能轉(zhuǎn)變?yōu)橄侔瑥亩С值诙N假說(shuō)。但大多數(shù)學(xué)者支持第三種假說(shuō)，認(rèn)為兩種成分來(lái)源于一種祖細(xì)胞或一種腺癌前體細(xì)胞。有文獻(xiàn)報(bào)道證明分化差的內(nèi)分泌癌和腺癌有相同的基因改變。

13、22  病理學(xué)特征  因?yàn)槟懩翌惏┑呐R床特點(diǎn)缺乏特異性，一些類癌是尸檢病例及初診為膽囊炎、膽道系統(tǒng)腫瘤的病例，而后經(jīng)過(guò)病理檢查后才明確診斷。典型的類癌大體上呈黃色的顆粒狀，如合并其他類型的癌，腫瘤體積會(huì)比較大，本例體積達(dá)到10 cm×9 cm。光鏡下癌細(xì)胞大小一致，多角形，排列呈巢狀、束狀或小梁狀，穿插在增生的纖維結(jié)締組織中。類癌細(xì)胞胞漿嗜酸性顆粒狀，含有中等大小的核仁，核分裂象不多見(jiàn)。免疫組化顯示類癌細(xì)胞對(duì)NSE、CgA、Syn等神經(jīng)內(nèi)分泌抗體呈彌漫的表達(dá)。混合性類癌除了含有類癌外還含有腺癌、鱗癌等成分。病理學(xué)觀察對(duì)膽囊類癌及混合性具有重要的診斷意義。23

14、60; 鑒別診斷  對(duì)于膽囊原發(fā)性類癌應(yīng)與以下幾種腫瘤相鑒別：(1)小細(xì)胞癌：小細(xì)胞癌是一種高級(jí)別的內(nèi)分泌癌，預(yù)后比普通的腺癌差，因此鑒別很重要。小細(xì)胞癌細(xì)胞多呈彌漫分布，細(xì)胞核仁不明顯，核分裂多見(jiàn)，壞死多見(jiàn)。兩者都屬于內(nèi)分泌癌，免疫組化神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志均表達(dá)，但神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志在類癌中呈彌漫性表達(dá)，而在小細(xì)胞癌則呈局部陽(yáng)性。在二十世紀(jì)關(guān)于膽囊類癌的文獻(xiàn)近一半實(shí)際上是小細(xì)胞癌，兩者在病理學(xué)及預(yù)后差別很大，明確診斷關(guān)系到腫瘤的診治措施。(2)未分化癌：這種未分化癌有時(shí)也與類癌相混淆，最明顯的區(qū)別是未分化癌的細(xì)胞含有泡狀核，具有明顯的核仁，有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)其細(xì)胞漿內(nèi)含有黏蛋白。(3)惡性淋巴瘤:

15、 各種淋巴瘤都有其相應(yīng)的病理形態(tài)，形態(tài)上無(wú)法區(qū)別時(shí)可求助免疫組化，使用LCA、CD20、CD3及CD30等淋巴瘤常見(jiàn)抗體很容易與類癌鑒別。(4)橫紋肌肉瘤：瘤細(xì)胞核偏位，胞漿嗜伊紅，action、myoglobin及myoD1 在該肌源性肉瘤中表達(dá)。(5)轉(zhuǎn)移性類癌：詳細(xì)詢問(wèn)病史，可依靠影像學(xué)排除其他器官轉(zhuǎn)移到膽囊的類癌。   混合性類癌則需與腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化相辨別，后者病理形態(tài)上呈腺癌形態(tài)，但同時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志在該癌中表達(dá)。另外也要排除轉(zhuǎn)移癌的可能。2.4  預(yù)后  單純的膽囊類癌是一種低度惡性的腫瘤。國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)82.4%的膽囊類癌局限在膽囊內(nèi)，

16、11.8%的病人被證明有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年生存率為60.8%，腫瘤的大小及轉(zhuǎn)移情況跟預(yù)后有關(guān)。盡管類癌有相對(duì)好的預(yù)后，可混合性類癌含有腺癌，腺癌的惡性程度比類癌高，因此混合性類癌的預(yù)后依靠腺癌的分化程度來(lái)決定。【參考文獻(xiàn)】  1 Shimizu T,Tajiri T,Akimaru K,et al. Combined neuroendocrine cell carcinoma and adenocarcinoma of the gallbladder: report of a caseJ. J Nippon Med Sch,2006,73(2): 101-105. Joel W.Karz

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