浙江省住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)《臨床醫(yī)學(xué)英語》翻譯

1、1 醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通貫穿臨床解釋和決定的許多階段。這種溝通是從解釋病人的癥狀或擔心開始的，接著是用更精確的方法來詢問或評估這些擔心。這個過程通常包括一個詳細的病史或體檢，進行診斷性檢查，整合臨床發(fā)現(xiàn)與這些檢查結(jié)果，清楚可能進行治療過程的風險和益處，以及和病人及其家屬進行認真的協(xié)商來制定出未來的診療計劃。然后醫(yī)生還需要閱讀以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)文獻來指導(dǎo)這些過程，以達到利益的最大化，同時還要考慮到不同病人的個體差異。越來越多來自隨機試驗獲得的來指導(dǎo)診斷和治療的論證不能等同于菜譜醫(yī)學(xué)。論證和指導(dǎo)手冊是從有著特定特點的病人通過已經(jīng)被證明對的方法推導(dǎo)出來的。實際的臨床判斷需要決定這些論證和指導(dǎo)手冊是否適用

2、于病人個例，還要考慮到可能存在的例外情況。在許多情況下證據(jù)缺乏或者證據(jù)是非決定性的，醫(yī)生需要作出更多的判斷。當向病人提出可替代的治療方法時，證據(jù)還會受到病人偏好的誘導(dǎo)，盡管這是醫(yī)生的責任來強調(diào)證據(jù)。如果病人懂得醫(yī)生所推薦的治療選擇，那么病人對該領(lǐng)域的影響可能增加。關(guān)注病人作為個人，醫(yī)生必須明白病人也是人。醫(yī)生的基本意義在于懂得病人的社會狀況、家庭情況，經(jīng)濟擔心和對不同治療和結(jié)果的取向，從最大限度地延長生命到減輕疼痛和痛苦。如果醫(yī)生不能考慮和表達這些情況，就不能很好地運用醫(yī)學(xué)科學(xué)，即使是最有知識的醫(yī)生也無法取得滿意的結(jié)果。盡管醫(yī)生越來越關(guān)注新進展，但病人可以從各種渠道獲得他們自己的信息，雖然其中

3、有些信息的可靠性值得懷疑。越來越多的可替代療法或補償性療法是病人越來越經(jīng)常對約定束成的治療不滿意的范例。醫(yī)生應(yīng)當保持一個開放的頭腦來考慮尚未被證明的治療方法但必需謹慎地建議，如果這樣的治療方法可能帶來的任何程度的潛在危險，包括由已經(jīng)被證明的治療方法的替代療法帶來的風險。醫(yī)生與患者及其家屬之間對任何一方想到的治療方法進行暢通交流是十分重要的。醫(yī)生不是生活在真空里，而僅僅是復(fù)雜而廣泛的醫(yī)療和公共衛(wèi)生系統(tǒng)的一分子。在現(xiàn)代化以前甚至在一些發(fā)展中國家的今天，基本的衛(wèi)生、清潔的水和足夠的營養(yǎng)才是促進健康和減少疾病的最重要方法。在發(fā)達國家，采取健康的生活方式，包括更好的飲食習(xí)慣和適當?shù)倪\動，是減少肥胖、冠心

4、病和糖尿病發(fā)病率的最重要和最基本的方法。通過免疫接種和減少創(chuàng)傷，吸煙、毒品和酗酒等公共衛(wèi)生干預(yù)，要比任何可以想得到的衛(wèi)生干預(yù)對健康更有好處。6 生命體征護士或住院醫(yī)生經(jīng)常測得生命體征。傳統(tǒng)的生命體征包括脈率、血壓、呼吸頻率和體溫。最近，各個（醫(yī)療）?？频某h者提出了（各種）“第五生命體征”。這些“新”的生命體征中提倡最強烈的是病人對疼痛感覺的程度。脈率不只是記錄其速率還要記錄其節(jié)律。醫(yī)生可能喜歡握著病人的手同時觸壓脈率來開始檢查。這種非侵害性的與病人開始接觸使得醫(yī)生能夠確定病人脈率是否規(guī)律或不規(guī)律。當（測得的）血壓不正常時，許多醫(yī)生會重復(fù)測量。導(dǎo)致測得的血壓值產(chǎn)生的儀器誤差的最大原因是血壓計的

5、袖套大小。許多成人需要大號的袖套；使用狹窄的袖可以導(dǎo)致測得的收縮壓（舒張壓）變化為-8到+10（+2到+8）mmHg。開始出現(xiàn)重復(fù)的聲音（Korotkoff 音，1期）定為收縮壓。當袖套充氣使得壓力高于觸壓大約20到30 mmHg時，Korotkoff 音就被捂住，當壓力被釋放，Korotkoff 音便消失（5期）。在這種聲音消失時的（壓力）水平是舒張壓。美國心臟協(xié)會推薦每一次的測量值應(yīng)當加上近2mmHg。在每一次測量呼吸頻率同時要觀察判定病人是否有任何呼吸不暢（呼吸困難）。病人呼吸困難的主觀意識是由于呼吸做功增多引起的。檢查者應(yīng)該判定病人是否有呼吸急促（呼吸頻率加快）或呼吸減弱（呼吸變慢或變

6、淺）。呼吸急促并不總是意味著過度通氣，過度通氣定義為由于肺泡通氣增多而導(dǎo)致動脈二氧化碳水平降低。在對懷疑患有肺炎的病人進行評估時，檢查者同意（發(fā)現(xiàn)）呼吸急促出現(xiàn)率只有63%。成年人的體溫通常用電子溫度計測得的。這些體溫計和傳統(tǒng)的水銀溫度計（精確度）非常一致且使用更安全。直腸溫度計（測得的溫度）要比口腔溫度計（測得的溫度）可靠地高出0.4。相比較而言，更新的鼓膜溫度計和口腔溫度計（測得的溫度）則相關(guān)太大（-1.2到+1.6相對于口腔溫度）以至于對住院病人顯得不可靠。8 老年病人的特殊性患有同一種病的老人和青年人及中年人在許多方面表現(xiàn)不同，其中之一是老年病人經(jīng)常同時伴有并存病和亞臨床的疾病。由于高

7、發(fā)病的原因，并存?。ɑ蚴且粋€人身上同時患有2種或更多的疾病）是很常見的。65歲及年齡更大的老年人，50%的人患有2種或2種以上的慢性病，而這些疾病會共同造成不良后果的另外風險，比如死亡。有些（老年）病人認識障礙可能掩蓋重要疾病的癥狀。治療（其中）一種病可能對其另一種病產(chǎn)生不良影響，比如用阿司匹林來預(yù)防有消化性潰瘍病史的病人發(fā)生中風。并存病數(shù)量的越多導(dǎo)致癱瘓和不能自理的風險越高，一些特殊配對的疾病會相互促進，使癱瘓的可能性增大。老年人有18%共患有關(guān)節(jié)炎和心臟病。雖然其中任何單發(fā)一種疾病都可以使癱瘓的可能性增加34倍，但這兩種病一起可以使癱瘓的可能性增加14倍。老年人與年青人的第二個不同在于，老

8、年人的疾病要比年青人更容易出現(xiàn)沒有特征性的癥狀和體征。肺炎和中風都會出現(xiàn)非特異性的心理變化作為首發(fā)癥狀。同樣，沒有癥狀的（靜止性）的心肌梗死的發(fā)生率會隨年齡的增大而增高，正如在智力狀況改變（下降）、眩暈和虛弱情況下，不出現(xiàn)典型胸痛的比例（也隨著年齡增大）而增大。因此，對老年病人的診斷性評估，應(yīng)該考慮比中年人更多的疾病。（老年人和年青人不同的）第三種情況主要是老年人更脆弱（意志薄弱）。意志薄弱被認為是衰弱綜合癥，表現(xiàn)出多系統(tǒng)的癥狀和體征，包括肌肉重量降低，體重下降，虛弱，運動耐受差，運動成績低和身體活動少。一些估計顯示，在65歲或更大的社區(qū)居民有7%的人表現(xiàn)出所有的綜合癥，而85歲及更大的社區(qū)居

9、民這種情況高達25%。許多養(yǎng)老所的老人也意志薄弱。意志薄弱是儲備減少而更容易受到各種壓力傷害（脆弱）的一種狀態(tài)，（更易發(fā)生）急性感染或創(chuàng)傷而住院，以及表現(xiàn)為無法耐受具有侵害性的治療。意志薄弱綜合癥表現(xiàn)為容易摔倒，需要住院治療，癱瘓和死亡。早期的證據(jù)表明意志薄弱的核心表現(xiàn)是和年齡相關(guān)的肌減少或肌肉重量減少，在6570歲老年人中發(fā)生率為1324%，而在80歲及以上的老年人為60%。多生理系統(tǒng)的功能失調(diào)包括感染，激素水平和糖代謝等可能是意志薄弱綜合癥的基礎(chǔ)，以至于在面對壓力時無法維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。亞臨床疾?。ū热鐒用}粥樣硬化），慢性疾病的終期（比如心功能衰竭），或并存病的共同作用會使掩蓋綜合癥。來自隨

10、機對照試驗的證據(jù)表明，即使是最虛弱的老年人，不管有沒有補充營養(yǎng)，對抗運動和家庭理療都可以增加瘦弱軀體的重量和強度。這個證據(jù)表明早期的虛弱可能是可逆的，雖然終期的虛弱可能預(yù)示著死亡。第四，認識障礙隨著年齡增加而突出，認識障礙是大量不良后果的危險因素，包括摔倒，運動不能，不能自理，（必須）入住養(yǎng)老所和死亡。認識障礙使診斷變得更加復(fù)雜，所以需要額外看護以確保安全。最后，老年人慢性病的一個嚴重而又常見的結(jié)果是軀體癱瘓，定義為在進行基本的或個人有意義的生命活動時困難或需要依賴他人，從自我護理（比如洗澡或上衛(wèi)生間）到完成獨立生活所必需的任務(wù)（比如購物、做飯、付款），到所有被認為是有產(chǎn)出的或個人有意義的活動

11、。40%的老年人訴說在完成任務(wù)需要走動時有困難，而走動困難預(yù)示著將發(fā)展為日常生活使用工具困難（IADL；家務(wù)），以日常生活活動（ADL；基本的自我護理任務(wù)）（困難）。20%65歲及以上的老年人，報告IADL困難，而11%報告ADL困難；兩者都有困難的發(fā)生率隨著年齡增加而增高。有IADL和ADL困難的老年人很容易發(fā)展為不能自理依賴他人。在65歲及以上的老年人，5%住在看護病房，大部分由于嚴重的疾病而導(dǎo)致IADL和/或ADL需要依賴他人?？偟膩碚f，癱瘓女性（要比男性）活得更長，而和女性有相似癱瘓的男性通常（要比女性）早些死去。雖然軀體癱瘓重要是由于慢性疾病和老年狀態(tài)導(dǎo)致的，但它的發(fā)生和嚴重程度都受

12、到其他因素的影響，包括對引起癱瘓疾病的治療，軀體活動，營養(yǎng)和吸煙。許多干預(yù)試驗表明，癱瘓是可以預(yù)防的或其嚴重程度可以降低的。一個試驗表明患有膝關(guān)節(jié)的老年人進行對抗和有氧運動可以提高其功能狀態(tài)。13組織工程一個器官或組織的缺失或功能衰竭是致命的?，F(xiàn)在的治療方法包括器官移植、手術(shù)重建、使用機械設(shè)備或補充代謝產(chǎn)品。然而，移植的的最終目標應(yīng)該放在能夠恢復(fù)活細胞來維持或甚至增強存活組織的功能。這個目標貫穿組織工程出現(xiàn)的過程。人造組織是以皮膚產(chǎn)品開始在1980年代中期時出現(xiàn)。通過生產(chǎn)移植后能保持生物活性的替代品，能保持由于疾病或創(chuàng)傷所致的組織或器官生理功能及結(jié)構(gòu)完整，組織工程能夠提供移植和其他形式重建的替

13、代品。皮膚替代產(chǎn)品是最先進的，現(xiàn)在在世界范圍的市場上有幾種傷口治療的組織工程材料供應(yīng)。這個領(lǐng)域的潛在影響是沒有止境的，提供醫(yī)療領(lǐng)域中組織和器官移植的各種獨特的產(chǎn)品。組織工程最終可以用以再生各種組織，如肝、小腸、心血管結(jié)構(gòu)、神經(jīng)和軟骨組織。人造肝設(shè)備的研制工作已經(jīng)進行了幾年。用以組織工程的細胞來源概括為三類：自體細胞（來自病人），同種異體細胞（來自供體，但不是免疫一致的），異種細胞（來自不同種系的供體）。各類取自組織的細胞還可以進一步描述為干細胞（成體或胚胎的）或“分化完成的”細胞，取自各種組織的細胞群由不同成熟階段的細胞混合體組成，包含各種稀有的干細胞和祖細胞。新近發(fā)現(xiàn)表明一種類型的干細胞可以

14、轉(zhuǎn)分化成另外一種類型的細胞用以修復(fù)損傷的組織（比如，造血干細胞放到梗死的心肌而修復(fù)該組織）。組織工程仍然有巨大的研究空間。在生長因子、間質(zhì)基質(zhì)，基因包囊和基因傳送等領(lǐng)域的進展將大有作為。21隱匿和來源不明的胃腸道出血隱匿出血是指從胃腸道無癥狀的失血，通常通過大便潛血試驗（FOBT）檢測出或是出現(xiàn)缺鐵性貧血。來源不明的胃腸道出血是指經(jīng)過首次上消化道和下消化道內(nèi)窺鏡檢查后沒有發(fā)現(xiàn)出血部位的不明來源的持續(xù)出血或多次出血。這兩種情況可能都表示有慢性出血或多次出血。隱匿胃腸道出血的首選檢查是內(nèi)窺鏡檢查。在單獨一次FOBT陽性的背景下，結(jié)腸鏡檢查被認為是首選檢查。這些病人的結(jié)腸鏡檢查結(jié)果中有大約2%發(fā)現(xiàn)是

15、癌癥而30%是一個或多個結(jié)腸息肉。缺鐵性貧血的首選檢查方法取決于出現(xiàn)的癥狀提示是上消化道還是下消化道。不管首次上消化道或下消化道內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)，所有的病人都應(yīng)該進行上下消化道的內(nèi)窺鏡檢查，因為這兩種互補的內(nèi)窺鏡檢查可以有6%的新發(fā)現(xiàn)，哪怕首次的檢查是陽性的。對絕經(jīng)前婦女，一次的FOBT陽性結(jié)果應(yīng)該全面評估，缺鐵性貧血也應(yīng)如此。在隱匿出血的背景下上下消化道的鋇劑放射影像檢查的用處有限，因為它們無法對發(fā)現(xiàn)的損傷進行活檢和治療。對不明來源的胃腸道出血的評估結(jié)果往往令人灰心。最新的系列報告（提出）血管發(fā)育畸形是最常見的原因。首次的內(nèi)窺鏡檢查應(yīng)該集中在病人報告的任何癥狀上。潛在的誘因如NSAIDs(非甾

16、體類抗炎鎮(zhèn)痛藥)和阿司匹林應(yīng)該暫停。和出血相關(guān)的異常，比如遺傳性出血性毛細血管擴張癥（Osler-Weber-Rendu 綜合癥）、炎性腸病和出血素質(zhì)應(yīng)該考慮到。重復(fù)進行內(nèi)窺鏡檢查也是合適的，因為重復(fù)檢查發(fā)現(xiàn)的出血原因大約有三分之一的病例在第一次的內(nèi)窺鏡檢查被忽略。當上消化道內(nèi)窺鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查都沒有發(fā)現(xiàn)，說明需要對小腸進行檢查。小腸的放射影像檢查雖然是非傷害性的但相對不敏感，順行小腸檢查發(fā)現(xiàn)率只有6%而灌腸法檢查發(fā)現(xiàn)率為1020%。相比較，腸鏡檢查在不明來源的胃腸道出血診斷性檢查的發(fā)現(xiàn)率為3875%。傳統(tǒng)的電視內(nèi)窺鏡只能檢查近端的小腸（150cm），然而更長的內(nèi)窺鏡，可以穿過所有的小腸然后

17、在回抽時顯現(xiàn)小腸粘膜（sonde 腸鏡），這種腸鏡的能力局限在于只顯現(xiàn)所有的粘膜而不能進行診斷和治療的操作。當內(nèi)窺鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)出血原因時，應(yīng)該考慮進行放射影像檢查如閃爍顯像和血管造影。一些權(quán)威提倡在血管造影時使用肝素或血栓溶解劑，但這種方法有促成在出血的潛在危險。面對繼續(xù)出血而沒有明確的病因，術(shù)中內(nèi)窺鏡檢查可以同時進行診斷和治療。在這個過程中，外科醫(yī)生可以將腸管皺折在內(nèi)窺鏡上。當鏡頭回抽時，內(nèi)窺鏡檢查的發(fā)現(xiàn)（病變）可以確定外科切除或治療。這樣的檢查過程發(fā)現(xiàn)率超過70%。在一些臨床情形，出血的部位無法確定，而病人需要長期的輸血治療。一種新的用以顯現(xiàn)整個胃腸道粘膜的設(shè)備是由一個可消化膠囊內(nèi)的一個

18、鏡頭組成的，它可以將圖像傳輸?shù)礁接诓∪烁共康慕邮掌魃弦远ㄎ粊泶_定圖像的位置。這種膠囊小腸鏡的診斷率現(xiàn)在還不知道，但這種方法可能顯現(xiàn)以前無法到達的小腸段。這種設(shè)備不可能進行治療操作。22氣促“氣促” “感覺無法吸到足夠的空氣” “呼吸很累” 這些都是病人用來描述呼吸困難癥狀的詞語。呼吸困難的原因可以是肺部疾病,循壞系統(tǒng)疾病或者兩者都有。是醫(yī)生的職責去確定氣促產(chǎn)生的機制，然后才能正確指導(dǎo)運用診斷技術(shù)和治療。氣促癥狀常見的機制是呼吸用力增加，通常是由于氣道阻力增加所致，比如發(fā)生在哮喘,慢性支氣管炎和肺氣腫，或者是由于肺的順應(yīng)性下降所致，比如發(fā)生在肺間質(zhì)纖維化反應(yīng)。在后者，呼吸時需要用更大的力來產(chǎn)生更

19、高的胸膜腔負壓使空氣進入肺.。在肺上增加的機械做功是用以克服氣道阻力或降低的肺順應(yīng)性，呼吸時用力增加被察覺就產(chǎn)生呼吸困難的癥狀。通氣所需的驅(qū)動力增加也可以導(dǎo)致呼吸困難。這種刺激來自包括低氧，通常當動脈血氧分壓小于60mmhg時，和來自肺實質(zhì)炎癥的刺激，比如發(fā)生在細菌性肺炎或肺泡炎，這些都可以刺激腦內(nèi)的呼吸中樞。這些刺激通常使剩余的二氧化碳分壓（Pco2）低于40mmhg的正常水平而引起呼吸困難，特別是溫和運動時。肺栓塞的病人可以表現(xiàn)氣促而胸部x線片正常。然而肺栓塞氣體交換不足，以死腔擴大為特征，需要異常高的通氣率來維護正常的動脈Pco2。除非肺栓塞的特殊表現(xiàn)被發(fā)現(xiàn)，許多肺栓塞的病人并沒有被及時

20、發(fā)現(xiàn)直到突然死亡或由于肺動脈高壓和右心室衰竭而表現(xiàn)出極度虛弱時才被發(fā)現(xiàn)。由于在人群中心臟病和心功能衰竭發(fā)病率高，許多呼吸困難的病人存在心臟疾病。這種呼吸困難的基礎(chǔ)是由于左心室充盈壓高，而導(dǎo)致左心房壓力高，進而使肺部毛細血管壓力高，接著肺動脈壓力也高，這樣肺部血容量增高，肺順應(yīng)性降低。如果肺毛細血管楔壓高達25mmHg，毛細血管內(nèi)的液體就會滲出到肺間質(zhì)，于是肺的順應(yīng)性就下降，呼吸就需要用更大的力而引起呼吸困難。超聲心動圖通常是用于診斷心室或瓣膜的異常，但如果任何病人呼吸困難的原因仍不清楚，就應(yīng)該用超聲心動圖檢查了。23糖尿病腎病糖尿病性腎病發(fā)展為終末期腎臟疾?。‥SRD）。是導(dǎo)致發(fā)病和死亡的主要

21、原因。特別是I型糖尿病，影響著美國3035%的病人。雖然只有大約一半II型糖尿病病人發(fā)生腎?。ㄒ徊糠衷蚴怯捎陬A(yù)期存活期縮短，即由于還沒發(fā)生腎病就已經(jīng)病死），II型糖尿病仍然占有需要治療ESRD糖尿病病人的絕大多數(shù)。總的說來，在美國糖尿病是導(dǎo)致ESRD的最常見原因，超過ESRD病人的1/3。雖然1型糖尿病發(fā)展為糖尿病性腎病的自然過程已有詳細的描述，但是II型糖尿病發(fā)展為糖尿病性的詳細過程還不如I 型糖尿病那么清楚。糖尿病性腎病診斷的早期典型特征是腎小球超濾過。在這個階段有腎肥大，腎血流增大，腎小球體積增大，跨腎小球壓力梯度增大，所有這些變化都導(dǎo)致腎小球濾過率(GFR)增大。重要的是，這些變化至

22、少部分是因為高糖血癥所致，當強有力的糖尿病治療可以減輕這些變化。（糖尿?。┰\斷后3-5年，早期的腎小球損傷開始出現(xiàn)，表現(xiàn)為腎小球基膜變厚，腎小球系膜基質(zhì)腫脹以及出現(xiàn)小動脈硬化。在腎小球早期變化時白蛋白滲出仍然較少；然而,隨著病理變化日益嚴重，腎小球喪失了其功能的完整性，導(dǎo)致腎小球濾過異常和腎小球滲透性增加。雖然日常的腎功能檢查(肌酐和尿分析)結(jié)果仍然可以正常，但開始出現(xiàn)微量蛋白尿(30300mg/天)。超過50%的病例這時出現(xiàn)系統(tǒng)性高血壓。幾年以后，大多數(shù)糖尿病人出現(xiàn)散在的腎小球硬化癥，雖然只有少數(shù)病人出現(xiàn)特異病癥性的Kimmelsteil-wilson小結(jié)損傷。盡管病理變化在整個病程中進行性

23、嚴重，但只有少數(shù)病人發(fā)生廣泛的腎小球硬化癥以至于發(fā)生ESRD。在這些病例，大約診斷后15年出現(xiàn)明顯蛋白尿（大于300mg/天）。不久之后，即在35年不等時間內(nèi)，GFR毫不留情開始下降（10毫升/分/年），最終表現(xiàn)為血清肌酐增高。在這種情況下，常常出現(xiàn)大量的蛋白尿和腎病綜合癥，而這往往是發(fā)展為ESRD的預(yù)演，一旦血清肌酐增高（反映了GFR大約下降了50%），絕大多數(shù)病人在10年內(nèi)發(fā)展為ESRD。這個過程差異很大，但是特別是II型糖尿病可以連續(xù)幾年出現(xiàn)中等的蛋白尿而出現(xiàn)腎功能實質(zhì)性惡化。用測量血清肌酐來監(jiān)測腎功能衰竭的進展情況是一種簡便而又有用的方法。這種方法能夠?qū)χ委煾深A(yù)的效果以及必須進行腎置換

24、的時間進行更好的評判。25原發(fā)灶不明的腫瘤定義腫瘤的首發(fā)癥狀或體征往往是由于內(nèi)臟或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶引起的。絕大多數(shù)這樣的病人，日常的臨床評估一般通過全面的病史、體檢、全面的血細胞計數(shù)，化學(xué)篩查以及對特別的證狀和體征直接進行放射學(xué)檢查以確定原發(fā)灶。經(jīng)過這樣日常臨床評估不能確定原發(fā)灶的病人被稱為原發(fā)灶不明的腫瘤病人。只有少數(shù)病人經(jīng)過進一步的臨床和病理的檢查能夠確定原發(fā)灶，而大約80%的病人在以后的臨床過程中將永遠無法確定原發(fā)灶。病因?qū)W在腫瘤原發(fā)灶找不到的病人，被假定為原發(fā)灶保持小的狀態(tài)，或者可能性不大，自發(fā)消退了。在普遍使用計算機斷層攝影掃描或核磁共振成像來確定小的腫瘤原發(fā)灶之前，大量系列尸檢（研究報

25、告）有85%病人以前沒有確定原發(fā)腫瘤在尸檢時發(fā)現(xiàn)了原發(fā)灶，通常在胰腺、肺和胃腸道的不同位置；而現(xiàn)在隨著計算機斷層攝影和核磁共振成像的運用，系列尸檢只在5070%病人中確定了原發(fā)灶。發(fā)生概率美國每年大約有50000到60000腫瘤病人，大約有3%的病人只有轉(zhuǎn)移灶而原發(fā)灶未知。男女原發(fā)灶不明腫瘤的發(fā)生率大致相同，且隨年齡增高這種發(fā)生率更高。臨床和病理評估由于所有患有原發(fā)灶不明腫瘤的病人都有嚴重的疾病，治療虛無主義（放棄治療）是常見的。但是，現(xiàn)在有證據(jù)證明這種混合群體包含了不同情況的病人，他們的預(yù)后是在不相同；有些腫瘤對治療高度敏感，而一些病人通過合適的治療有實實在在的機會得到長期存活。因此，如果可

26、能的話，早期的臨床和病理的檢查應(yīng)該集中在確定原發(fā)灶以及確定合適的治療上。在首次病史和體檢后，大多數(shù)原發(fā)灶不明的腫瘤病人則高度懷疑是晚期腫瘤。應(yīng)該進行一些另外的簡易檢查，包括全面的血細胞計數(shù)、化學(xué)篩查和胸部和腹部計算機斷層攝影。另外，特殊的癥狀和體征應(yīng)該運用合適的放射和內(nèi)窺鏡檢查評估。如果原發(fā)灶能夠定位，診療就應(yīng)該按確診腫瘤的治療方案進行。在沒有明確原發(fā)灶的病人，最易取得的轉(zhuǎn)移灶應(yīng)該進行活檢細針穿刺可能提供足夠的材料用以組織學(xué)光鏡檢查以及特殊的病理檢查。如果取得的組織不夠，應(yīng)該取得更大的活檢標本便利所有必要的染色和其他過程都可以完成。26 孕期創(chuàng)傷 創(chuàng)傷是導(dǎo)致非產(chǎn)科因素母體死亡的主導(dǎo)因素,占總的

27、母體死亡的7%。最常見的孕期創(chuàng)傷是摔傷和機動車車禍，與年齡匹配的孕婦相比，有創(chuàng)傷的孕婦發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)、未足月產(chǎn)、母嬰出血、胎盤剝脫和子宮破裂的可能性更大。有許多研究試圖來確定一些風險因素能預(yù)測創(chuàng)傷孕婦并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。母體創(chuàng)傷嚴重嚴重程度評分、創(chuàng)傷的原因和體檢發(fā)現(xiàn)都不足以預(yù)測一些不良的創(chuàng)傷后果，如胎盤剝脫和流產(chǎn)。早期產(chǎn)科醫(yī)生的參與評估母嬰的健康狀況是非常重要的。在對創(chuàng)傷孕婦的處理上，胎兒的復(fù)蘇是通過母體復(fù)蘇來實現(xiàn)的，這點是極其重要的。因此對創(chuàng)傷孕婦的早期評估和治療方法應(yīng)等同于非孕期病人。對母體的氣道（是否通暢），呼吸和循環(huán)的狀況進行快速判斷，并保證足夠的氣體來避免母嬰缺氧。在孕晚期，如上

28、所述，子宮對（下）腔靜脈的壓迫可能導(dǎo)致由于靜脈回流減少引起低血壓，因此，創(chuàng)傷的孕婦應(yīng)采取左側(cè)臥位。如果懷疑有脊髓損傷，病人應(yīng)背靠硬板并向左側(cè)傾斜。孕婦的血容量增加對創(chuàng)傷有重要提示。（由于孕婦的血容量增加），由失血而出現(xiàn)心跳加速，低血壓等體征可能會推遲出現(xiàn)，直到失血量超過血容量的30%（時才出現(xiàn)）。因此，胎兒可能在母體出現(xiàn)任何體征之前，遭受長時間的血流灌注不足。應(yīng)該盡快、盡早給（失血）孕婦進行補足液體，甚至有孕婦血壓還正常時（就應(yīng)該補液）。28 外科手術(shù)并發(fā)癥外科手術(shù)并發(fā)癥是最讓做過大量手術(shù)的外科醫(yī)生感到灰心和困難的事了。不管一個外科醫(yī)生的技術(shù)多好、多聰明或多能干，手術(shù)并發(fā)癥是外科醫(yī)生生活中實實

29、在在的一部分。今天，手術(shù)并發(fā)癥損失在美國數(shù)以百萬美元計，并造成的勞動力喪失，正常的家庭生活被打破，以及對雇主和社會造成的難以預(yù)料的壓力相關(guān)。手術(shù)的效果被并發(fā)癥打折扣的情況是很常見的。在有的病例，病人再也無法恢復(fù)到術(shù)前的功能。并發(fā)癥最明顯和最困難的情況是，住院病人本來想像是進行一場普通的手術(shù)，但是都由于并發(fā)癥導(dǎo)致手術(shù)效果大打折扣，而且造成許多痛苦。許多不同的原因可以引起并發(fā)癥。一個外科醫(yī)生可能完成了一臺漂亮的手術(shù)，但由于疾病的進程而仍然存在的并發(fā)癥，使手術(shù)效果大打折扣。同樣，如果一個外科醫(yī)生很差，又漫不經(jīng)心，草率的完成了一臺手術(shù)就可能出現(xiàn)因技術(shù)失誤而導(dǎo)致并發(fā)癥的產(chǎn)生。最后，一個病人營養(yǎng)做得不錯，

30、手術(shù)也很認真，然而還是要受到并發(fā)癥的折磨，那是由于疾病的本質(zhì)決定的。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性是外科醫(yī)生思想過程的一個組成部分是所有的外科醫(yī)生都必需面對的。外科醫(yī)生可以通過許多認真的術(shù)前排查來避免并發(fā)癥。當外科醫(yī)生第一次看到潛在的手術(shù)候選人（即將進行手術(shù)的病人）時，腦海里會出現(xiàn)大量的問題，諸如病人的營養(yǎng)狀況如何，心肺功能如何等問題，然后該外科醫(yī)生將對合適的疾病選擇一個合適的手術(shù)。同樣，手術(shù)的時機也是很重要的。一些手術(shù)完全是個擇期手術(shù)，而另外一些手術(shù)是緊急的，需要馬上手術(shù)。有的時候外科醫(yī)生要求病人在手術(shù)前減輕體重，這樣手術(shù)的效果可能會比較好。而有的時候，一個明智的外科醫(yī)生可能請心臟病專家或者肺病專家

31、來會診，以明確病人是否能耐受某個特定的手術(shù)過程。30 流行性感冒流行性感冒的爆發(fā)（通常）局限于某一地區(qū)。在一個給定的社區(qū)，A型感冒病毒的感染一般有特征性的形式。它們的發(fā)病一般很突然，在23周內(nèi)迅速達到高峰，然后持續(xù)610周。越來越多在校學(xué)生出現(xiàn)呼吸道發(fā)熱疾病，通常提示流感在這一社區(qū)中發(fā)生。緊接著出現(xiàn)成人發(fā)病，然后約一周之后，因流感相關(guān)的并發(fā)癥而住院的病人越來越多。在大流行期間高危人群住院率會增加二到五倍。學(xué)校和機構(gòu)里缺席人數(shù)增加，由于肺炎和流感而死亡的人數(shù)也增加了，特別是老年人。后一種情況的發(fā)現(xiàn)高度提示流感發(fā)生了。在溫暖地區(qū)，流感幾乎只發(fā)生在冬季，但在熱帶流感可以整年都發(fā)生。在夏季，流感爆發(fā)可

32、以發(fā)生在旅行團（陸地或船上）或在一些公共場所，特別是在（病毒）出現(xiàn)變異時。不同地區(qū)流感爆發(fā)的時間和強度的不同是很常見的。在（流感）流行時，成人總的發(fā)病率典型的是520%。在一些密集人群，包括在醫(yī)院和看護病房，以及高度易感的年齡組，發(fā)病率達到4050%也是常見的。一個亞型的不同病毒株，感冒病毒A的兩種亞型（H1N1和H3N2），或者感冒病毒A和感冒病毒B可以同時傳播。另外，感冒病毒A和呼吸道合胞病毒同時爆發(fā)也發(fā)生過。病毒在一個流行季節(jié)的末期傳播有時是下一個季節(jié)爆發(fā)的原因（被稱為預(yù)演波現(xiàn)象）。更進一步，流感的爆發(fā)（有時）與寒冷季節(jié)無關(guān)，使一次流行發(fā)展的因素或使一次流行逐漸消失的（當只有一些易感人群

33、感染時）因素，至今仍不清楚。肺炎和流感（P+I）相關(guān)的死亡在每年中波動，以冬季為高峰，當這樣P+I相關(guān)死亡超過預(yù)期的數(shù)量時，是由于感冒病毒A或者偶爾是由于感冒病毒B或者由于呼吸道合胞病毒的活動引起。雖然大流行時，死亡率很高，但每次流行都有一定的死亡率。超過85%的P+I死亡發(fā)生在65歲及年齡更大的老人。流感流行以后，其他的心肺疾病和慢性疾病導(dǎo)致死亡的人數(shù)也會上升，所以總的流感相關(guān)的死亡率大約是P+I相關(guān)死亡率的24倍。35 影像檢查的選擇原則當遇到兩種合理的檢查時，總的原則是首先選擇更便宜的，安全的和更少引起不舒服的影像檢查。對右上腹急性疼痛，通常會選擇超聲波檢查，因為它比CT檢查便宜，主要是

34、因為該影像設(shè)備更便宜。雖然超聲波檢查更比CT檢查更主觀，而且更依賴于操作者，超聲檢查可以得到膽道系統(tǒng)精細的圖像，包括膽囊和膽囊周圍組織，而膽囊內(nèi)的液體可能是急性膽囊炎的表現(xiàn)。超聲檢查可以確認或否認膽囊中是否存在結(jié)石，在這方面它的精確度至少等同于CT，而且超聲檢查還可以檢查出膽管擴張以及肝和胰的包塊。超聲檢查適合于右上腹的原因在于那兒幾乎沒有腸管氣體，腸管氣體可以使超聲而不會使CT使其下面的結(jié)構(gòu)變得不清楚，而肝臟對其下面的結(jié)構(gòu)的超聲圖像提供了一個非常好的聲像框。對于肥胖或者大腹便便的病人，超聲檢查就會比較困難而變得不再是最佳選擇了。在腹部的其他部位超聲檢查總得來說不是那么精確，當疼痛不夠局限時這

35、就成了一個重要的原因。當一個病人出現(xiàn)急腹痛時，如何在CT和超聲檢查之間選擇？更具體地，在什么時候適合直接送去CT檢查？總的來說，如果疼痛不是膽道特征，不是位于右上腹，或者發(fā)生在肥胖病人時，CT是優(yōu)先選擇的，因為CT檢查經(jīng)常發(fā)現(xiàn)以前沒有考慮到的異常。至少有三種其他的影像檢查可以選擇，（1）不進行影像檢查，（2）腹部系列放射影像檢查（從技術(shù)上，經(jīng)濟上和胸片相似，但通常不如胸片有價值），（3）腹部和盆部的MRI（通常保留到情況更復(fù)雜或用其他方法無法診斷時）。假如不是為了確認腹膜內(nèi)游離氣體，腸梗阻的氣體形式，和放射（陰影）強的輸尿管結(jié)石，腹部系列平片雖然比較便宜，但通常被認為不如CT，而且大部分被CT

36、檢查所替代。一臺現(xiàn)代的多斷層螺旋CT掃描儀大約在一分鐘內(nèi)就可以獲得整個腹部及盆部每隔5mm的斷層圖像。應(yīng)用口服或靜脈內(nèi)注射增強劑，來使腸管的環(huán)和血管結(jié)構(gòu)變得不透明（或者得到增強）是很有用的。在腎功能衰竭的病人，不能接受靜脈內(nèi)增強劑時，而CT在沒有增強劑則無法得到組織和血管精細圖像時，MRI對能夠合作的病人很有用。病人需要合作是因為作影像檢查的時間較長，以及避免呼吸產(chǎn)生的運動偽差。在特殊情況下，MRI對膽道系統(tǒng)，肝實質(zhì)和男、女骨盆的影像檢查也是有用的。36 內(nèi)窺鏡超聲檢查內(nèi)窺鏡超聲檢查（EUS）的發(fā)展是胃腸病學(xué)技術(shù)上的一個巨大成就。將超聲傳感器結(jié)合在可彎曲的內(nèi)窺鏡的末端或者使用獨立的超聲探頭，可

37、以獲得在表面不明顯的胃腸病變的清楚影像成為可能，包括位于內(nèi)臟壁內(nèi)及胃腸外面的病變（比如胰腺或淋巴結(jié)病變）。EUS的另外一個作用是指導(dǎo)細針穿刺吸引術(shù)（活檢），常常用以提供病理診斷來確診可疑的病變。在許多病例，這個方法呈現(xiàn)比傳統(tǒng)放射技術(shù)如腹部超聲或CT更準確。這樣，EUS可能是診斷胰腺腫瘤最好的單個檢查方法，特別是小的內(nèi)分泌病變，其敏感度接近95%。它也是影像檢查胃腸粘膜下或其他壁內(nèi)病變（總的準確率達65-70%）以及各種腫瘤分階段（總的準確率為90%或更高）的選用檢查。手術(shù)前對腫瘤比如食管癌和胰腺癌的分階段是（制定）診療計劃的相當重要的因素，而且EUS可以補充更多傳統(tǒng)放射檢查來協(xié)助決定這些病例手

38、術(shù)的可切除性和治愈的可能性。除了非常有價值的診斷作用，EUS還迅速成為治療工具。其中的一個例子就是EUS引導(dǎo)的腹腔叢神經(jīng)松解術(shù)，一種開始出現(xiàn)的對胰腺癌病人疼痛治療有效的技術(shù)。這種方法很不幸地不能（像治療胰腺癌疼痛）一樣有效地治療慢性胰腺炎（引起的疼痛）。41心臟猝死的診斷心臟猝死（SDC）是由于即刻、始料未及的在癥狀出現(xiàn)1個小時內(nèi)發(fā)生循環(huán)衰竭，經(jīng)常但不是總是由于心律紊亂引起。超過70%的突然的自然死亡有心臟的原因，而（心臟原因）中80%是歸罪于冠狀動脈疾病。在判斷預(yù)后及計劃治療策略上，將SDC分為原發(fā)性（沒有一個明顯的誘因）和繼發(fā)性兩類是有用的。在原發(fā)的情況下1030%會在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，而絕大多

39、數(shù)繼發(fā)情況下復(fù)發(fā)率小于2%?？梢源_認可逆的繼發(fā)室顫（VF）的觸發(fā)因素包括可能與血管痙攣相關(guān)的短暫缺血；由利尿劑引起的低鉀血癥；由腎功能衰竭，使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻滯劑、前列腺素阻滯劑或保鉀利尿劑繼發(fā)的高鉀血癥；由抗心律失常藥、三環(huán)化合物和抗組胺藥的致心律失常作用；以及由像可卡因或苯異丙胺等藥物的濫用等誘發(fā)所致。治療應(yīng)針對去除引起急性室顫的誘因和治療急性室顫。在以前不曾出現(xiàn)心肌梗死，與急性缺血相關(guān)的 SCD經(jīng)常與嚴重的（冠狀動脈）近端阻塞有關(guān)，但左心室功能正常、信號平均心電圖（ECG）正常、在電生理檢查過程中缺乏誘導(dǎo)性不出現(xiàn)室性心動過速（VT）。絕大多數(shù)病人應(yīng)該進行全面的心肌功能和冠狀動脈解剖學(xué)

40、評估。超聲心動圖可以用以排除肥大性心肌病和心臟瓣膜疾病；核磁共振可以用以診斷心律失常性右心室發(fā)育不良；而心肌活檢可以用以診斷浸潤性疾病諸如心肌炎、淀粉樣變、血色素沉著癥和結(jié)節(jié)病等。應(yīng)進行冠狀動脈造影來判斷冠狀動脈是否阻塞及排除冠狀動脈畸形。心肌灌注閃爍照相術(shù)為判斷缺血負荷（嚴重程度）可以提供補充數(shù)據(jù)。對照心室造影、放射核素心室造影或超聲心動圖用以評估左心室功能。對SDC幸存者的評估還包括Holter（動態(tài)心電圖監(jiān)測儀）監(jiān)測和/或電生理測試。然而，電生理研究對比心電圖監(jiān)測（ESVEM）試驗表明，在抗心律失常藥物能有效地控制室性早搏（PVCs）的病人室性心動過速的2年復(fù)發(fā)率為50%。這些數(shù)據(jù)表明P

41、VC控制和VT的復(fù)發(fā)之間沒有關(guān)聯(lián)；PVCs可能是左心室功能紊亂的標志而不是SDC的誘因，或者是由于致心律失常的底物可能隨著時間變化而變化。在SDC幸存者中，4050%通過電生理測試可以誘導(dǎo)出持續(xù)單一型室性心動過速，而1020%能誘導(dǎo)出多型VT。 3050%的幸存者不能誘導(dǎo)出持續(xù)性的心律失常。缺血性心臟病和左心室功能不全的病人誘導(dǎo)出持續(xù)VT的預(yù)后不良。然而不管是否誘導(dǎo)出VT，低射血分數(shù)的病人預(yù)后都不良。射血分數(shù)為30%或更低而沒有誘導(dǎo)出VT的病人在1年內(nèi)的心律失常復(fù)發(fā)率為25%，而沒有誘導(dǎo)出VT的病人射血分數(shù)大于30%的復(fù)發(fā)率為1015%。在SDC和特發(fā)性擴張性心肌病的病人，持續(xù)單一型VT極少被

42、誘導(dǎo)出。沒有誘導(dǎo)出VT和能用藥物抑制可誘導(dǎo)的多型VT或VF的預(yù)后不樂觀。第45篇 急腹癥的手術(shù)指征盡管存在這些困難，但外科醫(yī)生必須決定是否進行手術(shù)。一些手術(shù)指征是存在的。例如，腹膜炎的明確體征如壓痛、肌衛(wèi)以及反跳痛支持進行手術(shù)。同樣，嚴重的或越來越局限的腹部疼痛促使進行手術(shù)。有腹部疼痛而且出現(xiàn)由任何其他發(fā)現(xiàn)都無法解釋的膿毒血癥體征的病人需要手術(shù)。這些被懷疑有急性腸缺血病人需要在全面評估后進行手術(shù)。一些放射檢查發(fā)現(xiàn)非?？隙ㄐ枰中g(shù)。這些發(fā)現(xiàn)包括氣腹癥和放射線檢查有胃腸道穿孔證據(jù)的。病人出現(xiàn)腹部異常疼痛和在放射線上看到有腹腔內(nèi)游離氣體的，除了有限的例外之外肯定需要手術(shù)。帶有一系列檢查的觀察對在結(jié)腸鏡檢查后出現(xiàn)游離氣體的病人是合適的。腹腔內(nèi)氣體在剖腹手術(shù)后將持續(xù)存在一至兩天。影像學(xué)檢查能夠揭示血管閉塞征象的則需要手術(shù)。在詳細檢查和評估后，診斷不明確仍然可能存在。一些患者可能有模棱兩可的體征。當這種情況出現(xiàn)時而診斷不清晰，而且病人的健康狀況也不清晰，應(yīng)該建議推遲手術(shù)并且在幾小時后重新仔細檢查病人。這個最好在醫(yī)院的短暫停留的單元（觀察室）或在急診室特殊的單元內(nèi)進行，或如果需要，常規(guī)住院。在幾個小時期間，只伴有少量體征的不能確定的疼痛可能進展為明確定位的疼痛，伴有壓痛、肌衛(wèi)和反