重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持

1、重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療登封市中醫(yī)院急診科趙戰(zhàn)濤營(yíng)養(yǎng)支持的作用 供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能 。 調(diào)控應(yīng)激狀態(tài)下的炎癥、免疫與內(nèi)分泌狀態(tài)，進(jìn)而影響病理生理的變化。 某些特殊營(yíng)養(yǎng)素以作為一種藥物，能夠影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。 營(yíng)養(yǎng)支持已成為重癥患者綜合治療策略中一個(gè)重要組成部分，故又稱為“營(yíng)養(yǎng)治療”。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn) 應(yīng)激代謝：分解代謝明顯高于合成代謝 糖原分解和糖異生增加，肝糖生成增加和胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用減少，導(dǎo)致伴有胰島素抵抗的應(yīng)激性高血糖。 脂肪動(dòng)員與分解加速血漿脂肪酸增高 蛋白質(zhì)分解增加合成減少負(fù)氮平衡。 體內(nèi)無(wú)脂組織群（LBM）迅速丟失，伴有生理機(jī)能

2、受損。營(yíng)養(yǎng)支持是個(gè)雙刃劍 與饑餓代謝不同，應(yīng)激代謝不能簡(jiǎn)單地通過(guò)補(bǔ)充外源性營(yíng)養(yǎng)底物獲得逆轉(zhuǎn)，但有效的營(yíng)養(yǎng)支持可以降低體內(nèi)儲(chǔ)存的能量與蛋白質(zhì)、無(wú)脂組織群（LMB）的喪失。 而不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持亦可增加感染性并發(fā)癥、器官功能衰竭的發(fā)生率、延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間與住ICU/院時(shí)間，最終增加病死率與醫(yī)療花費(fèi)。營(yíng)養(yǎng)不良的類型 臨床調(diào)查顯示：住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為15%60%。 蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 由于應(yīng)激后分解代謝與營(yíng)養(yǎng)攝取不足，內(nèi)臟蛋白質(zhì)消耗所致。主要表現(xiàn)為：內(nèi)臟蛋白含量和免疫功能降低，如血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白降低，細(xì)胞免疫與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等異常，而人體測(cè)量正常，此型多見(jiàn)于創(chuàng)傷、燒傷、感染等嚴(yán)重應(yīng)激的患者

3、。易被臨床醫(yī)生忽視。通過(guò)血清蛋白及免疫功能測(cè)定有助于診斷 。營(yíng)養(yǎng)不良的類型 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（有稱為消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良） 由于熱量攝入不足，而導(dǎo)致肌肉組織與儲(chǔ)存的脂肪組織逐漸消耗，但內(nèi)臟蛋白可維持正常。表現(xiàn)特點(diǎn)：體重、三頭肌皮膚皺褶厚度（TSF）與上臂中點(diǎn)肌圍（AMC）等人體測(cè)量下降，肌肉重量減少，血漿蛋白下降。常見(jiàn)于慢性消耗的惡性腫瘤患者。營(yíng)養(yǎng)不良的類型 混合型營(yíng)養(yǎng)不良 表現(xiàn)為：內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成下降，肌肉組織及皮下脂肪消耗，免疫應(yīng)答能力與傷口愈合能力受損，感染性并發(fā)癥與器官功能障礙的發(fā)生率增高。易發(fā)于慢性疾病及處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)的患者。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估 人體測(cè)量 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 生理功能評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

4、的評(píng)估（1） 人體測(cè)量 1、 體重（BW）與體重指數(shù)（BMI） BMI=體重（kg）/身高（m） BMI與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) BMI 營(yíng)養(yǎng)狀況 18 營(yíng)養(yǎng)不良 18-20 潛在營(yíng)養(yǎng)不良 20-25 正常 25-30 超重 30 肥胖營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估 人體測(cè)量 2、 肱三頭肌皮膚折褶厚度肱三頭肌皮膚折褶厚度（TSF） 部位：肩胛骨喙突、尺骨鷹嘴突終點(diǎn)處 方法：用拇指和食指捏起皮膚和皮下組織以卡尺進(jìn)行測(cè)量。 正常值：男 8.3mm 女 15.3mm 90% 正常 80%-90% 輕度降低 60%-80% 中度見(jiàn)底 60% 重度降低 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估 人體測(cè)量 3、 上臂中點(diǎn)肌肉周徑（AMC） AMC=上臂中點(diǎn)周

5、徑AC （cm）-0.34TSF（cm） 正常值 男 24.8 cm 女 21.0 cm 90% 正常 80%-90% 輕度降低 60%-80% 中度見(jiàn)底 60% 重度降低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估 人體測(cè)量 4、肌酐/身高指數(shù)（CHI） 24小時(shí)尿液中肌酐值CHI= % 身高相應(yīng)的理想肌酐值 CHI的臨床意義 90% 正常 80%-90% LBM輕度缺乏 60%-80% LBM中度缺乏 60% LBM重度缺乏營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估（2） 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 1、內(nèi)臟蛋白測(cè)定。常用者見(jiàn)下表： 蛋白質(zhì) 正常 輕度 中度 重度白蛋白（g/L） 35-50 28-35 21-27 21轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L） 2-4 1.5-2 1

6、-1.5 1前白蛋白（mg/L） 100-400 50-100 50-100 50 氮平衡=24h總?cè)氲靠偝龅浚虻?34） 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估（3） 功能測(cè)定 1.握力 2.肌電刺激檢測(cè) 3.呼吸功能檢測(cè) 4.免疫功能檢測(cè) 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（1.510/L）、外周血T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，HLA-DR等。營(yíng)養(yǎng)支持的方法 營(yíng)養(yǎng)支持的途徑： 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN） 腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）或狹義為靜脈營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)支持的選擇原則：重癥患者應(yīng)首選EN 營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)：及早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持已得到國(guó)際上重癥學(xué)界的共識(shí)，多數(shù)認(rèn)為在有效的復(fù)蘇與初期治療24-48h后可考慮開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)的供給，并視此為早期營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持的方法 能量供給目標(biāo)

7、早期能量供給目標(biāo)：20-25kcal/（kgday）84-105kJ/kgday蛋白質(zhì)1.2-1.5g/（kgday）氨基酸0.2-0.25/( kgday。 穩(wěn)定后應(yīng)逐漸達(dá)到30-35kcal/（kgday）125-146kJ/kgday體重與總能量預(yù)測(cè) 體重預(yù)測(cè)體重預(yù)測(cè)(W) 男:50+0.91(H-152.4) 女:45.5+O.91(H-152.4) 預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)基礎(chǔ)能量消耗（基礎(chǔ)能量消耗（BEE） 男:BEE(kcal/24h)=66.5+13.8W+5H-6.8A 女:BEE(kcal/24h)=65.5+9.6W+1.9H-4.7A 其中W是以kg為單位的體重，H是以cm為單位的身高

8、，A是患者的年齡。EN在重癥患者的應(yīng)用 腸道喂養(yǎng)的途徑： 1、經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：鼻胃管、胃造口置管，后者包括開(kāi)腹胃造口和內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃造口置管（PEG）。 2、經(jīng)腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：鼻腸管、空腸造口導(dǎo)管，后者包括開(kāi)腹空腸造口和內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃空腸造口置管（PEJ/PEGJ）。EN的喂養(yǎng)方式及優(yōu)化應(yīng)用措施喂養(yǎng)方式：蠕動(dòng)泵控制下持續(xù)輸注優(yōu)于間斷分次注射方式。優(yōu)化應(yīng)用措施： 1、持續(xù)泵入 2、經(jīng)小腸喂養(yǎng)和應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥 3、上胸部抬高30體位 4、殘留量：胃100ml、小腸4-5mmol/L者不推薦使用脂肪乳；2、合并脂代謝障礙（如重癥胰腺炎早期）以及老年患者應(yīng)酌減。營(yíng)養(yǎng)素及其需要量脂肪乳劑 常用制

9、劑 長(zhǎng)鏈甘油三酯脂肪乳劑（LCT）。 中長(zhǎng)鏈甘油三酯脂肪乳劑，優(yōu)于前者 (MCT/LCT)。 營(yíng)養(yǎng)素及其需要量氨基酸 氨基酸：氮源，蛋白質(zhì)合成的底物來(lái)源。 供給量：1.21.5g/（kgd）,約相當(dāng)于0.20.5g/（kgd）。 熱氮比：100-150kcal:1g N （418.4627.6kJ:1g N） 注意肝腎病時(shí)選擇相應(yīng)的氨基酸。營(yíng)養(yǎng)素及其需要量電解質(zhì) 鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷營(yíng)養(yǎng)素及其需要量微營(yíng)養(yǎng)素 維生素：維生素C、E、-胡蘿卜素的等。 微量元素：硒、鋅、銅等。 注意：1、上述各種營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)在無(wú)菌條件下配制成全靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）后持續(xù)勻速輸注。 2、混合營(yíng)養(yǎng)液中不能添加抗生素、

10、胰島素等。PN相關(guān)并發(fā)癥 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 1、導(dǎo)管放置時(shí)并發(fā)癥（氣胸、血胸、大血管損傷）。 2、導(dǎo)管留置時(shí)并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRBI）。 薈萃分析表明：?jiǎn)吻粚?dǎo)管較多腔導(dǎo)管發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染和導(dǎo)管細(xì)菌定植幾率明顯低。PN相關(guān)并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥 1、水、電解質(zhì)紊亂 2、高血糖或低血糖 3、高甘油三酯血癥 4、肝臟脂肪變性 5、肝臟膽汁淤積藥理營(yíng)養(yǎng)素在重癥患者的應(yīng)用 概念：藥理營(yíng)養(yǎng)素是指具有能以特定方式刺激免疫細(xì)胞，增強(qiáng)應(yīng)答能力；維持正常、適度的免疫反應(yīng)，調(diào)控細(xì)胞免疫因子的產(chǎn)生和釋放，從而有助于減輕有害的和過(guò)度的炎癥；支持腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)和功能等作用的營(yíng)養(yǎng)素。 目前應(yīng)用較多的有：谷氨酰胺（Gl

11、n）、-3多不飽和脂肪酸（-3PUFA）、精氨酸、膳食纖維以及富含乳酸桿菌、雙歧桿菌的生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)等。藥理營(yíng)養(yǎng)素谷氨酰胺（Gln） 作用：是腸粘膜、腎臟、免疫細(xì)胞等的重要能源物質(zhì)?？纱龠M(jìn)腸粘膜細(xì)胞的生長(zhǎng)、維護(hù)腸粘膜屏障完整、防止細(xì)菌移位；并通過(guò)增加小腸對(duì)葡萄糖的吸收和肝臟對(duì)葡萄糖的攝取來(lái)調(diào)節(jié)血糖水平。 應(yīng)用：燒傷和創(chuàng)傷患者，隨TPN早期應(yīng)用。 推薦劑量：Gnl0.3g/（kgd）， 谷氨酰胺二肽（丙氨酰-谷氨酰胺或甘氨酰-谷氨酰胺）0.5g/（kgd）。 注意事項(xiàng)：腎功能障礙，氮質(zhì)血癥患者應(yīng)慎用，老年患者應(yīng)注意尿氮排泄能力的檢測(cè)。藥理營(yíng)養(yǎng)素-3PUFA 作用：影響炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，由此

12、調(diào)控免疫代償和減輕嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染時(shí)的全身炎癥反應(yīng)。 推薦劑量：0.2g/（kgd）特殊重癥疾病營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn) 急性重癥胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持 合并急性呼吸衰竭重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持 急性腎功能衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)支持急性重癥胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持 急性重癥胰腺炎（SAP）的營(yíng)養(yǎng)、代謝改變特點(diǎn)：高分解代謝、負(fù)氮平衡、低白蛋白血癥、高血糖、低鈣、低鎂、低鉀等。 早期營(yíng)養(yǎng)支持策略：1、空腸喂養(yǎng) 2、空腸喂養(yǎng)管遠(yuǎn)端達(dá)到屈氏韌帶以下30-60cm以遠(yuǎn) 3、選擇氨基酸或短肽為氮源、低甘油三酯的預(yù)消化制劑。 合并急性呼吸衰竭重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持 早期代謝特點(diǎn)：高分解代謝，靜息能量消耗（REE）可達(dá)預(yù)計(jì)值的1.5-2倍。 早期營(yíng)養(yǎng)支持的策略：1、首選EN，應(yīng)采取充分的措施預(yù)防反流和誤吸，必要時(shí)添加促胃腸動(dòng)力藥。2、避免過(guò)度喂養(yǎng)，尤其是補(bǔ)充過(guò)多的糖水化合物，否則將增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸商，加重呼吸負(fù)荷。3、適當(dāng)增加NPC中的脂肪比例，添加含魚油和抗氧化劑的配方。急性腎功能衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)支持 代謝特點(diǎn)：1、蛋白質(zhì)分解增加，合成減少；2、胰島素抵抗、兒茶酚胺分泌增加而生長(zhǎng)激素與合成激素的分泌抑制、全身性炎癥反應(yīng)等，以及腎臟替代治療導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)丟失。 ARF患者的營(yíng)養(yǎng)支持：分是否接受腎臟替代治療。1、接受腎臟替代治療：增加氨基酸補(bǔ)充量；控制血糖； 調(diào)控電解質(zhì)鉀鈉鈣、鎂、磷；水溶