椎基底動(dòng)脈供血不足男.

1、入院 記錄姓名常光玉出 生地 牛店鎮(zhèn)牛西村性別男職業(yè) 農(nóng)民年齡64 歲入院日期2010-12-28.22 ：00民族漢族記錄日期2010-11-28.22 ：30婚姻已婚病史陳述者患者本人訴：陣發(fā)性頭痛、頭暈3 天?，F(xiàn)病史：患者自 3 天前無(wú)明顯誘因的出現(xiàn)頭痛、 頭暈，伴有惡心、干嘔，無(wú)肉眼血尿，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)心悸、胸悶、憋喘等癥狀，在家休息，未經(jīng)任何治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，不能耐受，故來(lái)我院就診。整個(gè)發(fā)病過(guò)程神清，無(wú)四肢抽搐及兩便失禁，四肢活動(dòng)可?；颊甙l(fā)病以來(lái)，精神飲食欠佳，夜間睡眠可，大便未見(jiàn)異常。既往史：既往無(wú)重大疾病史， 否認(rèn)有傳染病史及其接觸史， 預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)亍o(wú)輸血史、手術(shù)外傷史及藥物

2、過(guò)敏史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地久居歷史，無(wú)煙酒及其它不良嗜好，無(wú)精神創(chuàng)傷史及毒物接觸史，生活條件一般。子女均健康。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病病史。體格檢查T(mén)37.0 P72次/ 分R20次/ 分BP160/80mmHg老年男性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，精神一般，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)及皮疹， 淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常。耳鼻未見(jiàn)異常。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，口角無(wú)歪斜，伸舌居中，咽反射正常。咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)腫大。頸部無(wú)抵抗感，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓無(wú)畸形，呼吸動(dòng)度可，叩診清音，雙肺呼吸音清

3、晰，未聞及干濕性羅音。心尖區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)減弱，心界不大，心率 72 次/ 分，律整，心音鈍，未聞及病理性雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，肝腎區(qū)無(wú)扣擊痛， 腸鳴音正常。 肛門(mén)及外生殖器未檢。 脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，生理反射均正常，病理反射未引出。初步診斷 ：椎 - 基底動(dòng)脈供血不足醫(yī)師簽名：病程記錄2010-12-28 ，22：30首次病程記錄病歷特點(diǎn)：（1）、老年男性，陣發(fā)性頭痛、頭暈，伴有惡心、干嘔。（2）、患者自 3 天前無(wú)明顯誘因的出現(xiàn)頭痛、頭暈，伴有惡心、干嘔，無(wú)肉眼血尿，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)心悸、胸悶、憋喘等癥狀，在家休息，未經(jīng)任何治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，不能耐受，故來(lái)我

4、院就診。整個(gè)發(fā)病過(guò)程神清，無(wú)四肢抽搐及兩便失禁，四肢活動(dòng)可?；颊甙l(fā)病以來(lái)，精神飲食欠佳，夜間睡眠可，大便未見(jiàn)異常。（3）、查體：T37.0 P72 次/ 分 R20 次/ 分 BP130/80mmHg 老年男性，神志清，精神可，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，口角無(wú)歪斜，伸舌居中，咽反射正常。頸部無(wú)抵抗感，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。 心尖區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)減弱，心界不大，心率 72 次/ 分，律整，心音鈍，未聞及病理性雜音。 雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力及肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。初步診斷： 椎- 基底動(dòng)脈供血不足診斷依據(jù) ：（ 1）、陣發(fā)性頭痛、頭暈，伴伴有惡心、干嘔2天。（ 2）、查體：老年女性，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心尖搏動(dòng)減弱，心界不大，心率 72 次/ 分，律整，心音鈍，未聞及病理性雜音。生理反射正常，病理反射未引出。鑒別診斷 ：腦梗塞為靜息發(fā)病，一般伴無(wú)典型的顱內(nèi)壓增高征，腦膜刺激征陰性多不伴有發(fā)熱等癥狀，病理征（+）。腦出血為急性發(fā)病，一般伴有典型的顱內(nèi)壓增高征，腦膜刺激征強(qiáng)陽(yáng)性多伴有發(fā)熱