應(yīng)用閃光視覺誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)眼眶術(shù)中的視覺功能

1、應(yīng)用閃光視覺誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)眼眶術(shù)中的視覺功能【摘要】目的評(píng)價(jià)閃光視覺誘發(fā)電位(flash visual evoked potential, FVEP)在眼眶手術(shù)中視覺功能監(jiān)護(hù)的可行性和可靠性。方法對(duì)82例臨床眼眶手術(shù)患者術(shù)中行FVEP視覺功能監(jiān)測(cè)，以期觀察術(shù)中視覺功能狀況，并與術(shù)后視覺功能進(jìn)行分析比較。結(jié)果82例中，監(jiān)護(hù)成功69例；術(shù)中監(jiān)護(hù)與術(shù)后視覺功能一致67例，一致率97%；假陽性1例；假陰性1例。結(jié)論FVEP應(yīng)用于眼眶手術(shù)中的視覺功能監(jiān)護(hù)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損傷和手術(shù)操作不當(dāng)，可降低手術(shù)致盲率?！娟P(guān)鍵詞】眼眶；監(jiān)護(hù)；誘發(fā)電位，視覺Monitor visual function with fl

2、ash visual evoked potential during orbital surgeryZHU Yu, SONG Guoxiang, TANG Dongrun, et al.(Department of Ophthalmology, Second Teaching Hospital, Tianjin Medical University, Tianjin 300211, China)【Abstract】ObjectiveTo evaluate the feasibility and reliability of monitoring visual function with fla

3、sh visual evoked potential (FVEP) during orbital surgery. MethodThe visual function of 82 cases was monitored during orbital surgery with FVEP. Of these cases, the intraoperative and postoperative visual functions (IOVF and POVF) were compared. ResultsSixty-nine cases were successfully monitored. Si

4、xty-seven cases obtained the accordance of IOVF and POVF, and there were false positive in 1 case and false negative in 1 case. ConclusionIntraoperative monitoring of visual function with FVEP can show the surgical injury of the optic nerve and unsuitable procedures, and decrease the surgical blind

5、rate.【Key words】Orbit;Custodial care;Evoked potential, vision眼眶手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥是視力喪失。術(shù)中進(jìn)行視覺功能監(jiān)護(hù)，有利于預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)的損傷，提高手術(shù)質(zhì)量，減少致盲率。1973年Wright等1在眼眶術(shù)手術(shù)中進(jìn)行了視覺功能的監(jiān)護(hù)，國內(nèi)至今尚未見有此方面的研究。為了解眼眶手術(shù)中視覺功能的情況，1997年3月5日至1998年3月30日我們應(yīng)用閃光視覺誘發(fā)電位（flash visual evoked potential，F(xiàn)VEP）對(duì)眼眶手術(shù)中進(jìn)行視覺功能監(jiān)護(hù)，以期評(píng)價(jià)FVEP在眼眶手術(shù)中監(jiān)護(hù)視覺功能的可行性和可靠性。資料與方法一、臨

6、床資料選擇本院82例（82只眼）行眼眶手術(shù)患者，進(jìn)行術(shù)中視覺功能的監(jiān)護(hù)。男性33例，女性49例。年齡6個(gè)月至72歲，平均35.6歲。其中外側(cè)開眶術(shù)29例，內(nèi)外聯(lián)合開眶術(shù)7例，前路開眶術(shù)43例，全眶或部分眶內(nèi)容手術(shù)3例。全麻56例，局麻26例。病變位于肌錐內(nèi)者36例，肌錐外間隙者27例，直肌病變者3例，眶壁病變者9例，病變累及全眶或肌錐內(nèi)外間隙者7例。二、監(jiān)護(hù)儀及監(jiān)護(hù)參數(shù)1監(jiān)護(hù)儀：采用重慶產(chǎn)TEC-100C+視覺電生理檢測(cè)儀的信號(hào)采集與處理系統(tǒng)，重慶TEC公司生產(chǎn)的閃光發(fā)生器。術(shù)中閃光刺激器由一根導(dǎo)光纖維和角鞏膜接觸鏡式支架(三面鏡樣)構(gòu)成，支架及導(dǎo)光纖維的一端用螺栓固定，40%甲醛液熏蒸消毒。

7、術(shù)中將閃光刺激器置于手術(shù)臺(tái)上，使用時(shí)將導(dǎo)光纖維的一端插入閃光發(fā)生器。枕骨粗隆上2 cm處為引導(dǎo)電極，前額部為參考電極，乳突部為地極，電極均為盤式。2監(jiān)護(hù)參數(shù)設(shè)置：選擇FVEP、單通道（單眼）、生物放大器置20103，閃光頻率為0.5或2.0 Hz，均為白光刺激，閃光強(qiáng)度為8。采樣及分析時(shí)間均為250 ms，平均疊加100次。三、監(jiān)護(hù)方式1.間斷監(jiān)護(hù)：分別于術(shù)前、麻醉后、手術(shù)中、腫瘤切除術(shù)后及術(shù)畢，由手術(shù)醫(yī)師手持閃光刺激器于角鞏膜表面進(jìn)行監(jiān)護(hù)。2.連續(xù)監(jiān)護(hù)：僅用于外側(cè)開眶術(shù)。麻醉后，將閃光刺激器置于眼結(jié)膜囊內(nèi)的鞏膜表面，閃光刺激器的中心對(duì)準(zhǔn)散大的瞳孔，借助上、下眼瞼的夾持作用，于閃光刺激器的兩側(cè)

8、各縫合1針，固定上、下眼瞼，于手術(shù)中進(jìn)行連續(xù)監(jiān)護(hù)。四、監(jiān)護(hù)注意事項(xiàng)1術(shù)前仔細(xì)詢問病史，體檢。2術(shù)日晨起安放電極并測(cè)試FVEP，用膠布和寬松緊帶固定電極和導(dǎo)線。3全麻后再次測(cè)試FVEP，觀察全麻的影響和電極的情況。4于術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行間斷或連續(xù)監(jiān)護(hù)。5術(shù)畢取下電極和固定帶。6術(shù)后患者出院前再次測(cè)試FVEP和檢查視力，驗(yàn)證術(shù)中監(jiān)護(hù)的視覺功能與術(shù)后是否一致。五、監(jiān)護(hù)結(jié)果的記錄每次行FVEP檢查時(shí)，波形曲線即刻編號(hào)儲(chǔ)存，監(jiān)護(hù)的時(shí)間點(diǎn)及特殊參數(shù)另作記錄，以便判斷和進(jìn)行回顧性分析。六、術(shù)中監(jiān)護(hù)結(jié)果的判定標(biāo)準(zhǔn)1.一致性：術(shù)中監(jiān)護(hù)結(jié)果與術(shù)后視覺功能狀況一致。即術(shù)中FVEP監(jiān)護(hù)有視覺波形，術(shù)后視力存在、復(fù)查F

9、VEP有視覺波形；或術(shù)中FVEP視覺波形消失，術(shù)后無視力、復(fù)查FVEP亦無波形。2.假陽性：術(shù)中監(jiān)護(hù)FVEP波形消失(視力喪失)，而術(shù)后患者視力存在，復(fù)查FVEP有視覺波形。3.假陰性：術(shù)中監(jiān)護(hù)FVEP顯示患者有視覺波形，而術(shù)后患者無視力，復(fù)查FVEP無視覺波形(排除術(shù)后出血眶內(nèi)壓急劇升高造成的視力喪失)。七、FVEP波型的判定1清醒狀態(tài)下FVEP波形，主波波幅與潛伏期。2手術(shù)操作對(duì)FVEP波形的影響。3術(shù)中FVEP變化與術(shù)后視力相關(guān)。4監(jiān)護(hù)成功率：如能記錄全麻下、手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)畢時(shí)的FVEP波形，視為監(jiān)護(hù)成功。否則視為監(jiān)護(hù)失敗。結(jié)果一、FVEP監(jiān)護(hù)的成功率本組共實(shí)施監(jiān)護(hù)患者82例，監(jiān)護(hù)成功

10、69例（84%），失敗13例（16%），其中患者端電極接觸不良6例，電子干擾嚴(yán)重不能進(jìn)行監(jiān)護(hù)5例，監(jiān)護(hù)儀器故障1例，地線接觸不良1例。二、FVEP監(jiān)護(hù)結(jié)果69例監(jiān)護(hù)成功患者，術(shù)中監(jiān)護(hù)結(jié)果與術(shù)后視覺功能一致67例（97%），假陽性1例，假陰性1例。三、清醒狀態(tài)下FVEP波形1.波形：本組69例的FVEP由一系列正向和負(fù)向波組成。在250 ms觀察區(qū)內(nèi)，于76160 ms之間有一個(gè)明顯的正向高波，是恒定存在的主要波形成分，即主波。主波之前有02個(gè)小的正向波，波形的出現(xiàn)不穩(wěn)定(1)。14例眼眶腫瘤患者清醒狀態(tài)的閃光視覺誘發(fā)電位2.主波波幅與潛伏期：69例患者的主波波幅為7.6439.86 V，平均（

11、19.258.52）V；潛伏期為76160 ms，平均（113.4124.65）ms。四、手術(shù)操作對(duì)FVEP的影響1術(shù)中剪斷視神經(jīng)，F(xiàn)VEP波形則立即并永久消失。2壓迫及牽拉視神經(jīng)可致波形顯著改變或消失，但放松牽拉5 min后均可見FVEP恢復(fù)、15 min時(shí)波形基本恢復(fù)至牽拉前水平。3眶深部手術(shù)操作時(shí)，如腫瘤取出后立即行FVEP監(jiān)測(cè)，可見FVEP波幅較低、潛伏期延遲，而在創(chuàng)口縫合時(shí)可見明顯的FVEP改善(波幅升高、潛伏期前移)（2）。4手術(shù)結(jié)束時(shí)，潛伏期仍有延遲、波幅較低(不應(yīng)視為異常)。5當(dāng)在視神經(jīng)周圍或眶尖部操作后FVEP波形消失，至創(chuàng)口縫合完成時(shí)或觀察15 min仍不能恢復(fù)者，提示操作

12、不當(dāng)(3)或?yàn)橐暽窠?jīng)損傷。1 全麻后2 手術(shù)入路3 肌錐內(nèi)操作4 腫瘤取出后5 創(chuàng)口縫合過程中6手術(shù)結(jié)束2全麻眼眶手術(shù)中的閃光視覺誘發(fā)電位1 麻醉前2 全麻下3 手術(shù)入路4 眼眶深部操作 5 置眼眶填充物后5 min （15條曲線伴50 Hz交流電干擾）6 置眼眶填充物后30 min7 取出部分填置物后5 min8 取出部分填置物后15 min3全麻術(shù)中行眶深部填置物時(shí)的閃光視覺誘發(fā)電位表169例患者眼眶術(shù)中閃光視覺誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)波形的變化與術(shù)后視力的關(guān)系（例數(shù)）閃光視覺誘發(fā)電位波形例數(shù)術(shù)后視力 提高 不變 下降無光感 改善 19 411 4 0 不變 24 2 20 2 0惡化 18 2 12

13、 4 0消失 8 0 0 0 8注：經(jīng)雙相有序列連表相關(guān)分析(Pearsons)r=0.079，P=0.608術(shù)中閃光視覺誘發(fā)電位波形的變化與術(shù)后視力無關(guān) 五、監(jiān)護(hù)過程中FVEP的波形變化與術(shù)后視力的關(guān)系（表1）討論一、手術(shù)操作對(duì)FVEP的影響1.視神經(jīng)周圍手術(shù)：諸多作者認(rèn)為，當(dāng)視神經(jīng)被牽拉或壓迫時(shí)，均可造成暫時(shí)性的FVEP波形消失，放松牽拉則很快恢復(fù)；當(dāng)視神經(jīng)被切斷時(shí)，F(xiàn)VEP波形立即且永遠(yuǎn)消失；對(duì)眶深部的手術(shù)操作可致FVEP波形暫時(shí)性潛伏期延遲和波幅降低1-4。此結(jié)果與本組一致。如何判定術(shù)中FVEP波形喪失為視神經(jīng)器質(zhì)性損害，我們的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，當(dāng)解除牽拉、壓迫視神經(jīng)后5 min，F(xiàn)V

14、EP波形均可見恢復(fù)，15 min時(shí)FVEP波形基本恢復(fù)至正常。故認(rèn)為術(shù)中FVEP波形喪失，應(yīng)先除外技術(shù)原因，觀察15 min后仍未見FVEP波形恢復(fù)，應(yīng)視為操作不當(dāng)或器質(zhì)性損害。本組1例眼眶靜脈曲張，術(shù)中致使血管堵塞，當(dāng)行眶尖部填置物后FVEP波形消失30 min，取出后FVEP波形很快恢復(fù)，可能為填置物壓迫視神經(jīng)或供養(yǎng)血管所致；因此，眶尖填置物后如FVEP波形消失15 min，應(yīng)立即將置入物取出，待FVEP波形恢復(fù)后，重新放置。此外，與對(duì)側(cè)非手術(shù)眼對(duì)照，可排除因技術(shù)性故障所致的FVEP波形消失。2.術(shù)中電動(dòng)器械的影響：術(shù)中使用電鋸、電鉆、電凝器及超聲粉碎等電動(dòng)器械時(shí)，可嚴(yán)重干擾FVEP的檢測(cè)

15、，不能引出FVEP波形，甚至可致FVEP檢測(cè)電腦程序紊亂。我們?cè)谑褂眠@些儀器時(shí)，應(yīng)暫停FVEP檢測(cè)，拔掉檢波器上的導(dǎo)線插頭。3.術(shù)中其他影響因素：當(dāng)閃光刺激器偏離瞳孔區(qū)或角膜表面有血跡影響入眼光線時(shí)，F(xiàn)VEP波形也可發(fā)生變化，出現(xiàn)假陽性。麻醉對(duì)FVEP波形的影響較小，應(yīng)參照全麻穩(wěn)定后的波形，注意區(qū)分麻醉或手術(shù)操作的影響。二、術(shù)中FVEP波形變化與術(shù)后視力的關(guān)系Feinsod等5報(bào)道1例蝶鞍腫瘤壓迫視神經(jīng)患者，術(shù)前左眼視力0.1，術(shù)中切除腫瘤后10 min，F(xiàn)VEP波形有改善，20 min FVEP明顯改善，術(shù)后視力很快恢復(fù)到1.0。眼眶腫瘤切除后患者，術(shù)中FVEP變化與術(shù)后視力無關(guān)，認(rèn)為FVE

16、P不是反映視力的敏感指標(biāo)，僅可作為視覺傳導(dǎo)通路是否完整的定性判斷；加之手術(shù)操作對(duì)視神經(jīng)的牽拉壓迫程度不同，因此腫瘤切除后短時(shí)間內(nèi)的FVEP變化較難反映術(shù)后視力狀況。三、術(shù)中視覺功能監(jiān)護(hù)對(duì)眼眶手術(shù)操作和患者的影響1.對(duì)手術(shù)操作的影響：連續(xù)監(jiān)護(hù)時(shí)，由于閃光刺激器置于角鞏膜表面，使手術(shù)操作稍感不便，且僅適用于外側(cè)開眶術(shù)。前路開眶術(shù)僅適用間斷監(jiān)護(hù)，由手術(shù)醫(yī)師完成，需暫停手術(shù)，完成1次檢測(cè)，100次閃光刺激，閃光頻率0.5 Hz時(shí)需200 s，2.0 Hz時(shí)需50 s，全程監(jiān)護(hù)，手術(shù)時(shí)間延長約520 min。2.術(shù)中視覺功能監(jiān)護(hù)對(duì)患者的不良影響：主要的并發(fā)癥為角膜擦傷，術(shù)后患眼疼痛。因此，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作

17、即可避免。本組1例術(shù)后角膜水腫，可疑為閃光刺激器在用甲醛熏蒸消毒后擦洗不充分所致。四、術(shù)中視覺功能監(jiān)護(hù)的可靠性及可行性視覺誘發(fā)電位是判斷視路功能完整性的客觀檢測(cè)方法。由于形誘發(fā)電位（PVEP）需要患者清醒時(shí)注視形，并不斷給予刺激，不適用于患者在全麻及手術(shù)狀態(tài)下檢測(cè)，而FVEP可于術(shù)中進(jìn)行視覺功能監(jiān)護(hù)。自Wright等1首創(chuàng)臨床視覺功能監(jiān)護(hù)方法以來，已有相應(yīng)的文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為使用角鞏膜接觸鏡式閃光刺激器、通過散大的瞳孔給予光刺激，監(jiān)護(hù)結(jié)果準(zhǔn)確可靠3，6。我們使用FVEP進(jìn)行眼眶術(shù)中的視覺功能監(jiān)護(hù)，經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，并取得了必要的監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)和視神經(jīng)損傷的FVEP變化規(guī)律后，將其用于臨床。本組中，1例假陽

18、性是由于術(shù)中電子干擾所致；1例假陰性是因術(shù)中對(duì)FVEP波形判斷有誤。因此認(rèn)為術(shù)中視覺功能監(jiān)護(hù)的結(jié)果可靠，監(jiān)護(hù)方法可行，應(yīng)進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)，予以推廣。五、影響監(jiān)護(hù)成功的因素本組共實(shí)施監(jiān)護(hù)患者82例，監(jiān)護(hù)成功69例（84%）。監(jiān)護(hù)失敗者多為早期監(jiān)護(hù)的患者，獲得經(jīng)驗(yàn)后一般均可監(jiān)護(hù)成功。監(jiān)護(hù)成功的關(guān)鍵主要取決于電極的粘貼和導(dǎo)線的固定；良好的地線，以減輕干擾；避免全麻插管過程中電極脫落等7因素。六、術(shù)中視覺功能監(jiān)護(hù)的臨床意義臨床上，眼眶術(shù)中視神經(jīng)功能損傷，通常是有或無FVEP波形。因此只要術(shù)中監(jiān)護(hù)FVEP波形存在，術(shù)后視力多不受影響。FVEP雖不是反映視力的敏感指標(biāo)，但可適用于眼眶術(shù)中視覺功能監(jiān)護(hù)的最低要

19、求，即有或無視覺的波型。FVEP術(shù)中視覺功能監(jiān)護(hù)的臨床意義：（1）預(yù)防損傷：對(duì)術(shù)中難以辨認(rèn)的組織進(jìn)行牽拉壓迫，觀察FVEP變化，確認(rèn)其與視神經(jīng)的關(guān)系；手術(shù)操作中FVEP消失，及時(shí)提示手術(shù)醫(yī)師暫停操作，觀察恢復(fù)情況，尋找原因；眶尖部放填置物后FVEP消失15 min，說明壓迫視神經(jīng)或血管，應(yīng)取出重新放置。（2）及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷：術(shù)中FVEP消失15 min未見恢復(fù)，應(yīng)立即查明原因，積極挽救視力；并相應(yīng)調(diào)整手術(shù)方案。以此使眼眶手術(shù)操作由單純經(jīng)驗(yàn)解剖發(fā)展到功能解剖并重，減少手術(shù)致盲率，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。本組69例患者中，至少1例依靠術(shù)中視覺監(jiān)護(hù)挽救了視力。（本文編輯：蔡麗楓）朱豫（博士研究生，河南醫(yī)

20、科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，450052）宋國祥（天津醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科30021）唐東潤（天津醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科30021）翟學(xué)智（天津醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科30021）田文芳（天津醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科30021）參考文獻(xiàn)1，Wright JE, Arden G, Jones BR. Continuous monitoring of the visually evoked response during intra-orbital surgery. Trans Ophthalmol Soc UK, 1973, 93: 311-314.2，Costa e Silva I, Warg AD, Symon