醫(yī)院病歷管理制度

1、醫(yī)院病歷管理制度篇一:醫(yī)院病歷管理制度一、門（急）診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急 診科負責保管。二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將 收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病歷管理制度。病員出院后 的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連 續(xù)的頁碼。四、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。五、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。六、住院病歷、急診留

2、觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專 人負責攜帶和保管。病歷管理制度。七、病歷借閱1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅 自借閱病員的住院病歷。2、本院正式醫(yī)務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須 經上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超 過5天。3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。5、本院醫(yī)師調離，轉業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。八、

3、病歷復印（在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：病員本人或其代理人。死亡病員近親屬或其代理人。保險機構。2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證 明材料。申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親 屬的法定證明材料。申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效 身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。（5）申請人為保險機構的，

4、應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人 或者其代理人同意的法定證明材料：病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定 證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關 向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括:住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化 驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記 錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或

5、其有關人員在場的情況下封 存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。篇二:醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定第一條為了加強醫(yī)療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)醫(yī)療機構管理 條例和醫(yī)療事故處理條例等法規(guī)，制定本規(guī)定。第二條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的 總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第三條醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本 機構病歷和病案的保存與管理工作。第四條在醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構負責保管：沒有在 醫(yī)療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診

6、病歷由患者負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。第五條醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第六條除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和 個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立 即歸還。不得泄露患者隱私。第七條醫(yī)療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。第八條在醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應當由醫(yī)療機構指定專人送 達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應當由醫(yī)療機構指定專人送達后續(xù)

7、就診科室。在患者每次診療活動結束后24小時內，其門（急）診病歷應當收回。第九條醫(yī)療機構應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果 出具后24小時內歸入門（急）診病歷檔案。第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內 歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專（兼）職人員負責集中、統(tǒng)一保存與管理。第十一條住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負 責攜帶和保管。第十二條醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：

8、（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人：（三）保險機構。第十三條醫(yī)療機構應當由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或 者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料： （一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理 關系的法定證明材料：（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請 人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理 人的有效

9、身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代 理關系的法定證明材料：（五）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人 或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有 效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的 除外。第十四條公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當 在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。第十五條醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括:門（急）診病歷和住院病歷中 的住院

10、志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢 查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。第十六條醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷 后予以提供。第十七條醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者 專（兼）職人員通知負責保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復印或者復制的 病歷資料在規(guī)定時間內送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印或者復制。復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫(yī)療機構應當加蓋證明印記。第十八條醫(yī)療機構復印或者復制病歷資料，

11、可以按照規(guī)定收取工本費。第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應 當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師 查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復印件。篇三:住院病歷管理制度 一、住院病歷應由護士長進行管理，護士長不在時由值班護士負責，醫(yī)護人員均按管理要求執(zhí)行。二、患者住院期間的病歷，在病房要加鎖保管、嚴格交接，凡借閱病歷者一律簽字。三、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。四、病歷一般不允許

12、出病房。需要手術、特殊檢查的患者病歷應由相關科室人員負責攜帶。 患者出院或死亡后，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。篇四:病歷管理制度（一）建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。 四級病歷質量監(jiān)控體系：1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本 科室或本病區(qū)病歷質量檢查。2、二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病 案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管 理。3、三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

13、4、四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及 主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重 視對病歷內涵質量的審查。（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的各項要求，注 重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救 記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院 主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫

14、，如第一助手為進修醫(yī)師，須 由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處 理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2 小時內完成,因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記, 并加以注明。3、新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主 任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分 鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，