神經(jīng)外科護(hù)理記錄書寫范文(共4頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上護(hù)理記錄1：1. 患者，女性，59歲，主因雙眼視物模糊一年，近三個(gè)月癥狀逐漸加重，為進(jìn)一步診治于2011年7月11日來(lái)我院門診就診，以“良性顱壓高”步行收入我科。入院后患者意識(shí)清楚，語(yǔ)言流利，測(cè)血壓120/80mmhg，主訴雙眼視物模糊，未訴頭暈，惡心等不適。遵醫(yī)囑給予神外二級(jí)護(hù)理，普食。既往體健，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、腎病及結(jié)核、肝炎等傳染病史和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。2. 遵醫(yī)囑擬定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流術(shù)”，已向患者做

2、術(shù)前宣教，說(shuō)明術(shù)前術(shù)后禁食水的目的，做頭孢孟多皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解。3. 遵醫(yī)囑患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流術(shù)”，術(shù)后于12點(diǎn)平車安返病房，患者全麻已醒，意識(shí)清楚，能正確回答問(wèn)題，測(cè)血壓130/90mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反應(yīng)均靈敏，術(shù)區(qū)傷口敷料干凈無(wú)滲血，未訴傷口疼痛等不適。醫(yī)囑給予神外一級(jí)護(hù)理，術(shù)后6小時(shí)普食，平臥位，禁下地，靜脈輸入頭孢孟多，盈源輸液治療。4. 患者意識(shí)清楚，能正確回答問(wèn)題，主訴頭暈、頭痛，通知醫(yī)生，醫(yī)生在局麻下為患者行“腰錐穿刺術(shù)”，過(guò)程順利，可見(jiàn)無(wú)色透明腦脊液流出，量約20ml，測(cè)得顱內(nèi)壓力150mmH2O，遵醫(yī)囑去枕平臥4小時(shí)，

3、患者未訴特殊不適。5. 患者意識(shí)清楚，語(yǔ)言流利，今日為術(shù)后第四天，患者主訴排便困難，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予口服杜秘克緩瀉治療，并給予開塞露一支納肛，過(guò)程順利，患者可排出黃色成形軟便，量約200mL。6. 患者意識(shí)清楚，語(yǔ)言流利，今日為術(shù)后第7天，遵醫(yī)囑可下床活動(dòng)，患者可在床旁自行走動(dòng)15分鐘，未訴頭暈、頭痛等不適。7. 遵醫(yī)囑明日出院，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項(xiàng)，患者及家屬表示理解。護(hù)理記錄2：1. 患者，女性，24歲，一個(gè)月前在體檢時(shí)做頭CT示“鞍區(qū)占位”，為進(jìn)一步診治于2011年x月x日來(lái)我院門診就診，以“鞍區(qū)占位”步行收入我科。入院后患者意識(shí)清楚，語(yǔ)言流利，測(cè)血壓120/80mmh

4、g，未訴頭暈，惡心等不適。遵醫(yī)囑給予神外二級(jí)護(hù)理，普食。既往體健，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、腎病及結(jié)核、肝炎等傳染病史和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。2. 遵醫(yī)囑擬定于明日在全麻下行“經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除術(shù)”，已向患者做術(shù)前宣教，說(shuō)明術(shù)前術(shù)后禁食水的目的，做頭孢孟多皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解。3. 遵醫(yī)囑患者于今日在全麻下行“經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除術(shù)”，術(shù)后于14點(diǎn)平車安返病房，患者全麻已醒，意識(shí)清楚，能正確回答問(wèn)題，測(cè)血壓130/80mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓3m

5、m，對(duì)光反應(yīng)均靈敏，雙側(cè)鼻腔均有紗條填塞無(wú)滲血、滲液，未訴特殊不適。醫(yī)囑給予神外一級(jí)護(hù)理，術(shù)后6小時(shí)普食，平臥位，禁下地，靜脈輸入頭孢替安，盈源輸液治療及記錄24小時(shí)出入量和每小時(shí)尿量，已向患者及家屬說(shuō)明記錄出入量的目的及意義，患者表示理解。4. 患者意識(shí)清楚，語(yǔ)言流利，今日為術(shù)后第三天，醫(yī)生將雙側(cè)鼻腔紗條拔除，有少量腦脊液滲出，醫(yī)生在局麻下為患者留置腰大池引流管，過(guò)程順利，局部穿刺點(diǎn)敷料干凈無(wú)滲血滲液，引流管通暢，引流液為無(wú)色透明腦脊液，量約200mL。5. 患者意識(shí)清楚，語(yǔ)言流利，今日為術(shù)后第五天，保留腰大池引流管通暢，引流液為無(wú)色透明腦脊液，量約500mL，患者主訴頭痛、惡心，通知醫(yī)生，

6、醫(yī)生將引流袋高度降至25cm,遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察病情變化。6. 患者意識(shí)清楚，語(yǔ)言流利，今日為術(shù)后第六天，保留腰大池引流管通暢，引流液為無(wú)色透明腦脊液，量約200mL，患者未訴頭痛等不適，測(cè)體溫36.7. 患者意識(shí)清楚，語(yǔ)言流利，今日為術(shù)后第八天，醫(yī)生將腰大池引流管拔除，過(guò)程順利，局部穿刺點(diǎn)敷料干凈，無(wú)滲血滲液，患者可在床旁自行走動(dòng)15分鐘，未訴頭暈、頭痛等不適。8. 遵醫(yī)囑明日出院，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項(xiàng)，患者及家屬表示理解。護(hù)理記錄3：1. 患者，男性，49歲，兩個(gè)月前在體檢時(shí)做頭CT示“橋腦小腦角占位”，為進(jìn)一步診治于2011年x月x日來(lái)我院門診就診，以“橋腦小腦角占位”步行收入

7、我科。入院后患者意識(shí)清楚，語(yǔ)言流利，測(cè)血壓140/80mmhg，未訴頭暈，惡心等不適。遵醫(yī)囑給予神外二級(jí)護(hù)理，普食。既往體健，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，有高血壓病史5年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，自服藥物不詳，現(xiàn)血壓控制在110120/80mmHg之間，有乙肝病史，未治愈，否認(rèn)糖尿病、心臟病、腎病和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。2. 遵醫(yī)囑擬定于明日在全麻下行“開顱橋腦小腦角腫瘤切除術(shù)”，已向患者做術(shù)前宣教及注意事項(xiàng)，說(shuō)明術(shù)前術(shù)后禁食水的目的，做頭孢孟多皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解

8、。3. 遵醫(yī)囑患者于今日在全麻下行“開顱橋腦小腦角腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后于17點(diǎn)平車安返病房，患者全麻已醒，意識(shí)清楚，能正確回答問(wèn)題，測(cè)血壓140/90mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反應(yīng)均靈敏，頭部傷口敷料干凈無(wú)滲血，保留胃管通暢，保留尿管通暢，尿液清亮呈黃色，量為300mL,未訴特殊不適。醫(yī)囑給予神外一級(jí)護(hù)理，術(shù)后6小時(shí)普食，平臥位，禁下地，靜脈輸入頭孢孟多，盈源輸液治療及記錄24小時(shí)出入量和每小時(shí)尿量，已向患者及家屬說(shuō)明記錄出入量的目的及意義，患者表示理解。4. 患者意識(shí)清楚，能正確回答問(wèn)題，今日為術(shù)后第三天，測(cè)體溫39，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予來(lái)比林一支小壺入，并協(xié)助患者飲水200mL。

9、醫(yī)生在局麻下為患者行“腰錐穿刺術(shù)”，過(guò)程順利，可見(jiàn)淡血性混濁腦脊液流出，量約20ml，測(cè)得顱內(nèi)壓力260mmH2O，遵醫(yī)囑去枕平臥6小時(shí)，患者未訴特殊不適。5. 患者意識(shí)清楚，能正確回答問(wèn)題，今日為術(shù)后第五天，測(cè)體溫38，血生化結(jié)果回報(bào)：鈉126mmol/L,通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予靜脈輸入高滲鹽補(bǔ)液治療，并給予持續(xù)冰袋物理降溫。6. 患者意識(shí)清楚，能正確回答問(wèn)題，今日為術(shù)后第九天，測(cè)體溫37，遵醫(yī)囑將胃管拔除，患者可自行飲水150ml，血生化結(jié)果回報(bào)：鈉136mmol/L，未訴頭暈頭疼等不適。7. 患者意識(shí)清楚，語(yǔ)言流利，今日為術(shù)后第十二天，頭部傷口敷料干凈，無(wú)滲血滲液，患者可在床旁自行走動(dòng)15

10、分鐘，未訴頭暈、頭痛等不適。8. 遵醫(yī)囑明日出院，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項(xiàng)，患者及家屬表示理解。護(hù)理記錄41.患者，女性，27歲，主因半年前出現(xiàn)視力逐漸下降，伴停經(jīng)7個(gè)月，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，做頭CT示“鞍區(qū)占位性病變”。隨即就診于天壇醫(yī)院住院治療，并行“開顱腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后病理示垂體腺瘤。術(shù)后即出現(xiàn)低鈉血癥，持續(xù)給予靜脈和口服補(bǔ)鈉對(duì)癥治療。兩周前感雙眼視力明顯下降，并伴有多飲多尿，復(fù)查頭MRI示“垂體瘤復(fù)發(fā)可能性大”，為進(jìn)一步手術(shù)治療于今日來(lái)我院門診以“垂體瘤術(shù)后復(fù)發(fā)”步行收入我科。入院后患者意識(shí)清楚，語(yǔ)言流利，測(cè)血壓120/70mmhg,主訴雙眼視力下降，僅存光感，伴全身乏力，未訴

11、其他不適。遵醫(yī)囑給予神外二級(jí)護(hù)理，普食。既往體健，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、腎病及結(jié)核、肝炎等傳染病史和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。2.遵醫(yī)囑擬定于明日在全麻下行“開顱垂體瘤切除術(shù)”，已向患者做術(shù)前宣教，說(shuō)明術(shù)前術(shù)后禁食水的目的，做頭孢xx皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解。3.遵醫(yī)囑患者于今日在全麻下行“開顱垂體瘤切除術(shù)”，術(shù)后安返ICU繼續(xù)治療。4.患者于今日由ICU平車轉(zhuǎn)入我科，今日為術(shù)后第十一天，患者意識(shí)處于淺昏迷狀態(tài)，偶有躁動(dòng)，左側(cè)瞳孔5mm，光反應(yīng)消失，

12、右側(cè)瞳孔3mm，光反應(yīng)遲鈍，保留鼻腸管通暢，氣切處傷口敷料干凈無(wú)滲血。右腹股溝處深靜脈穿刺點(diǎn)無(wú)紅腫外滲，保留尿管通暢，尿液清亮呈黃色，量為300ml。遵醫(yī)囑給予神外一級(jí)護(hù)理，鼻飼安素200mlQ4h,持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，靜脈輸入甘露醇，頭孢xx，盈源，林格等藥物降顱壓、抗炎治療。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)示竇性心動(dòng)過(guò)速，心率123次/分，血壓146/87mmhg,，呼吸28次/分，血氧飽和度96，可經(jīng)氣切及口腔處吸出大量白色粘痰，量約10ml，并給予人工鼻接氣切持續(xù)低流量吸氧3l/分。予以防褥瘡氣墊，雙下肢足踝部及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)處皮膚均有大面積淤紫，患者右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，已給予約束帶將左側(cè)肢體適當(dāng)加

13、以約束。定時(shí)翻身拍背，并在骶尾部及雙側(cè)足跟予以減壓貼加以保護(hù)。5.患者意識(shí)處于淺昏迷狀態(tài)，偶有躁動(dòng)，遵醫(yī)囑查血腎急，結(jié)果回報(bào)示：Na 118mmol/L,K 2.6mmol/L,遵醫(yī)囑靜脈輸入0.9NS500ml加15Kcl10ml、10Nacl60ml,并鼻飼入10Nacl40ml Tid。6.患者意識(shí)處于淺昏迷狀態(tài)，明顯躁動(dòng)，保留鼻腸管通暢，以按時(shí)給予安素200ml鼻飼入，抬高床頭40度，鼻飼過(guò)程順利，無(wú)誤吸嗆咳等不適。7.患者意識(shí)處于淺昏迷狀態(tài)，明顯躁動(dòng)，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，遵醫(yī)囑查血生化常規(guī)，結(jié)果回報(bào)示：Na 120mmol/L,K 2.9mmol/L,白蛋白29g/L,遵醫(yī)囑靜脈輸入0.9NS500ml加15Kcl10ml、10Nacl60ml,查血常規(guī)結(jié)果回報(bào)：血紅蛋白91g/L。8.患者意識(shí)處于朦朧狀態(tài)，明顯躁動(dòng)，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，已給予約束帶將雙上肢肢體適當(dāng)加以約束?；颊呖山?jīng)口腔少量飲水，量約20ml，無(wú)誤吸嗆咳等不適。9.患者意識(shí)處于嗜睡狀態(tài)，明顯躁動(dòng)，四肢活動(dòng)良好，可自行經(jīng)口腔進(jìn)食少量軟