肝臟手術(shù)術(shù)前肝功能儲備評估進(jìn)展

1、 專家筆談 肝臟手術(shù)術(shù)前肝功能儲備評估進(jìn)展毛一雷 童俊翔 我國是肝細(xì)胞肝癌的高發(fā)區(qū) , 在我國的肝細(xì)胞肝癌患者中 , 有超過 90%與乙 肝感染 、 乙肝后肝硬化密切相關(guān) 。據(jù) 2008年 4數(shù)據(jù)顯示 , , 但是 乙肝病毒攜帶者仍占全國總?cè)丝诘?, 這一百分 , 全世界 2/3的乙肝 50。大量的乙肝后肝硬化造成 了與之相關(guān)的肝癌的發(fā)生比率居高不下 , 國際衛(wèi)生組織 (WHO 至少有兩次統(tǒng)計(jì) 數(shù)據(jù)提示 , 世界上每新增兩例肝細(xì)胞肝癌 , 就有一例發(fā)生在中國 。這一局面一方 面為我們帶來了挑戰(zhàn) , 另一方面也為相關(guān)的醫(yī)務(wù)工作者帶來了機(jī)遇 , 因?yàn)槲覈t(yī) 務(wù)工作者在肝癌領(lǐng)域里作出的貢獻(xiàn) , 將會

2、直接對世界上的肝癌診治結(jié)局帶來 影響 。雖然目前已有應(yīng)用肝移植的方法治療中小肝癌 , 其 5年存活率也是令人滿 意的 , 但實(shí)際上 , 絕大部分肝癌患者不適合進(jìn)行肝移植或者被有限的供體數(shù)量 所限制 。在我國 , 通過肝移植來治療肝癌的數(shù)量僅占肝癌總數(shù)的 5%以下 。因 此 , 目前在中國國情下手術(shù)切除還是大部分肝癌患者的首選治療方案 。在國內(nèi) , 我們所面對的肝癌患者有一大部分同時(shí)合并肝硬化或其他不同程度 的肝功能損害 ; 在我國目前的醫(yī)療狀況下 , 患者被確診為肝癌時(shí)腫瘤大多已發(fā)展 到中晚期 , 腫瘤體積通常較大 , 這使得臨床外科醫(yī)師在手術(shù)前對患者的肝臟功能 儲備進(jìn)行準(zhǔn)確的評估顯得尤為重要

3、 。術(shù)前良好的評估系統(tǒng)有時(shí)在很大程度上影響患者的預(yù)后 。有時(shí)剩余肝功能 不夠的患者在評估不良的狀態(tài)下進(jìn)行了切除手術(shù) , 從而造成了一些死亡率和高并 發(fā)癥發(fā)生率 ; 而另一些還有機(jī)會切除的巨大肝臟占位 , 由于評估系統(tǒng)不夠完善 , 手 術(shù)醫(yī)師沒有把握而放棄了手術(shù)治療 。這個(gè)問題在我國肝外科界尤為突出 。日本作者單位 :100730 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院肝臟外科通訊作者 :毛一雷 , Email:maoypublic3.bta . net . cn7851 ( (學(xué)者在三維肝臟功能評估方面一直處于領(lǐng)先地位 , 但由于他們目前所直接面對的 大肝癌 /大肝占位切除的病例日益減少

4、 , 使該套術(shù)前評估系統(tǒng)沒有得到進(jìn)一步的 發(fā)展 。臨床外科醫(yī)師通常只是根據(jù)患者手術(shù)前的整體肝功能情況 , 結(jié)合占位在肝內(nèi) 的解剖位置 , 綜合以往的臨床經(jīng)驗(yàn)來決定是否進(jìn)行手術(shù)切除或手術(shù)切除的方案 , 但這存在著明顯的缺陷和醫(yī)院級別的限制 。近年來使用的 CT 三維成像技術(shù)能 在顯示肝內(nèi)主要血管和腫瘤關(guān)系的基礎(chǔ)上計(jì)算出剩余肝的體積 , 但由于在肝臟病 變情況下體積還代表不了功能 , 故惜存不足 。 維功能型的肝臟評估系統(tǒng) , 能 , 最后用以推算出手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) , 的進(jìn)步 , 一 、 15分鐘滯留試驗(yàn) (I CG R15Child 評分自 1964年誕生以來在相當(dāng)長的一段時(shí)間里為臨床肝功能評估樹 立

5、了標(biāo)準(zhǔn) 。 然而 , 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展 , 這一方法逐漸不能滿足臨床工作的需要 。 首先 , Child 評分只能評估全肝功能 , 對于安全的手術(shù)切除范圍缺乏提示意義 ; 其 次 , 對于膽紅素 、 白蛋白以及凝血酶原時(shí)間這些指標(biāo)選擇了便于記憶和推廣的數(shù) 值作為分界點(diǎn)降低了其準(zhǔn)確性 ; 再者 , 這五項(xiàng)在評價(jià)肝功能或預(yù)后時(shí)所占的權(quán)重 其實(shí)并不一致 ; 對于腹水和肝性腦病的嚴(yán)重程度的判斷缺乏客觀 、 嚴(yán)密的方法 ; 其 他影響預(yù)后的因素 , 如食管胃底靜脈曲張及破裂岀血 、 血清肌酐等因素也未被納 入其中 。I CG R15是另一種評估全肝功能儲備的方法 。藥物經(jīng)靜脈注射進(jìn)入患者體 內(nèi) , 與

6、血漿蛋白結(jié)合 , 通過載體介導(dǎo)的途徑由肝臟排入膽道 , 既不被代謝分解 , 也 不通過肝腸循環(huán) 。由于肝細(xì)胞對 I CG 的清除較快 , 因而 I CG R15的升高主要見 于肝臟灌注減低的情形 , 如肝硬化引起的肝內(nèi)動(dòng)靜脈分流和肝血竇血管化 , 前者 會降低肝臟的實(shí)際灌注 , 而后者則阻止了白蛋白等大分子蛋白的自由擴(kuò)散并由此 導(dǎo)致 I CG 結(jié)合蛋白的攝取降低 。日本學(xué)者以 I CG R15為基礎(chǔ) , 結(jié)合腹水和膽紅素等因素 , 建立了一套臨床綜 合評估體系 , 用于術(shù)前安全切除范圍的評估 , 在日本國內(nèi)得到了廣泛的認(rèn)可 。香 港大學(xué)瑪麗醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)也證明了 I CG R15在預(yù)測術(shù)后肝功能衰

7、竭方面與之前的 方法相比有著較明顯的優(yōu)勢 。二 、 CT 體積計(jì)算各國學(xué)者業(yè)已總結(jié)出了不同種族人群的肝臟體積 (或重量 與體重 (或體 8851 ( (表面積 之間的計(jì)算公式 ?；铙w肝移植的經(jīng)驗(yàn)告訴我們 , 全肝 30%35%的剩 余體積對于供體是較為安全的 。一般意義上認(rèn)為 , 40%的估計(jì)標(biāo)準(zhǔn)肝體積 (esti m ated standard liver volume, ES LV 或移植物受體體重比 (graft to recip ient weight rati o, GRWR 為 018%的供肝對受體是必需的 。小于這一數(shù)值則容易發(fā) 生小肝綜合征 , 目前已有報(bào)道的肝移植術(shù)后存活的體

8、積極限為受體體重的 0159%。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的逐漸發(fā)展 , 基于 CT 圖像的術(shù)前模擬三維肝切除技術(shù)已經(jīng) 日趨成熟 , 流區(qū)域 , 并準(zhǔn)確地描述腫瘤與臨近血管 、 解剖性肝切除后的剩余肝體積 。 , 。輕到中度 的肝硬化 、 。 因此 , , 肝臟穿刺組織學(xué)檢查依然是常規(guī)術(shù) 前項(xiàng)目 , 賴臨床醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn) 。三 、 ASGPR 功能顯像技術(shù)去唾液酸糖蛋白受體 (asialoglycop rotein recep tor, A SGPR 廣泛存在于哺 乳動(dòng)物肝細(xì)胞表面 , 在肝炎 、 肝硬化等病理狀態(tài)下會顯著減少 。用放射性核 素標(biāo)記 A SGPR 的特異性配體 , 采用 SPECT 技術(shù)可

9、以定量地反映 A SGPR 的功 能狀 態(tài) 及 其 在 肝 臟 的 三 維 分 布 。針 對 A SGPR 的 特 異 性 顯 像 劑 包 括 99m Tc 2N G A 、 99m Tc 2GS A 、 99m Tc 2LS A 等 , 其中 , 99m Tc 2GS A 是穩(wěn)定性最好也是應(yīng)用 最為廣泛的 。根據(jù) 99m Tc 2GS A 的 SPECT 圖像 , 可以得到評價(jià)肝臟功能儲備的參數(shù)和肝臟功能的三維分布 , 進(jìn)而可以根據(jù)術(shù)前預(yù)定切除范圍計(jì)算剩余肝臟的功能 。1199m Tc 2GS A 肝功能參數(shù)的計(jì)算 :找到能夠精確反映全肝功能的參數(shù)是計(jì)算剩余肝臟功能的前提 。以往基于 99m

10、 Tc 2GS A 功能顯像數(shù)據(jù)的計(jì)算方法包括兩大類 :(1 以 HH15和 LHL15為代表的半定量比值方法 :這類方法計(jì)算 簡便 , 應(yīng)用最多 , 但其計(jì)算過程存在較大的隨機(jī)性 , 且不能被用于計(jì)算肝臟局 部的功能 , 因而無法精確計(jì)算剩余肝臟功能 ; (2 建立多室藥代動(dòng)力學(xué)模型 , 通過非線性曲線擬合的方法得到受體濃度 (R0 、 受體總數(shù) (R total 、 最大 清除率 (GS A 2Rm ax 等參數(shù) , 但此類方法計(jì)算過程過于復(fù)雜 , 只適于部分患 者 , 因而無法滿足臨床實(shí)際的需要 。北京協(xié)和醫(yī)院肝臟外科在總結(jié)現(xiàn)有計(jì)算 方法的基礎(chǔ)上 , 通過較為簡單的兩室藥代動(dòng)力學(xué)模型得到

11、了新的評價(jià)參數(shù) :攝取指數(shù) (up take index, U I , 其計(jì)算過程穩(wěn)定可靠 , 且具有明確的生理學(xué)意 9851 ( (義 (肝臟攝取 99m Tc 2GS A 的能力 , 是較為理想的術(shù)前肝功能儲備評估參數(shù) 。21肝臟功能的三維分布 :如果只從影像學(xué)角度來看 , 99mTc 2GS A SPECT 重建圖 像描繪的就是肝臟功能的三維分布 , 并且在不存在門脈和肝靜脈瘤栓的情況下 , 從 SPECT 重建圖像上觀察到的肝臟功能的三維分布與 CT 重建得到的肝臟體積 的三維分布是基本一致的 。因而 , 在技術(shù)層面上 , 獲取剩余肝臟功能的比例并將 其與全肝功能結(jié)合得到剩余肝臟功能的

12、絕對值并不存在難以克服的困難 。問題 在于 , 影像科醫(yī)師通常只能根據(jù)肝葉間的界限來劃定切除范圍 , 而外科醫(yī)師的手 術(shù)方案則需要綜合考慮多方面因素 , 慮 , 99m 2體模擬手術(shù)系統(tǒng) , , 評估手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 。, 對患者術(shù)后肝臟功能儲備進(jìn)行較準(zhǔn) 結(jié)合 , 以及通過 CT 進(jìn)行剩余肝臟體積的計(jì)算都存在著一定的缺憾 , 有待于改 進(jìn) 。三維重建的肝臟功能性的剩余肝評估可能是一個(gè)有前途的方式 , 目前尚 未完全成熟 , 希望以后將為肝臟切除手術(shù)提供有價(jià)值的參考依據(jù) 。 參 考 文 獻(xiàn)1 Schneider P D. Preoperative assess ment of liver functi

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