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施放氣球作業(yè)申報表申報 單位詳細(xì)郵政地址編碼法定代表人法人資格證號聯(lián)系 電話施放負(fù)責(zé)人性別資格證號聯(lián)系 電話身份證號經(jīng)辦人性別身份證號聯(lián)系 電話施放氣球 資質(zhì)證號施放事由擬施放時間年月日時分起至月日時分止擬施放地點(diǎn)自由氣球需標(biāo)明施放點(diǎn)經(jīng)緯度氣球 種類自由氣球（） 系留氣球（）氣球 數(shù)量充灌 氣體升放 高度米快速放 氣裝置有（無）與升放點(diǎn)水平距離 最近的建筑物名稱該建筑 物高度米與升放點(diǎn) 水平距離米升放點(diǎn)水平距離50米內(nèi)有無以下物體（有則需具體填寫名稱）易燃易爆場所高度米:與升放點(diǎn)水平距離米:架空電線高度米 與升放點(diǎn)水平距離米高建筑物高度米 與升放點(diǎn)水平距離米高大樹木高度米 與升放點(diǎn)水平距離米通信線高度米:與升放點(diǎn)水平距離米;其它可能影響升放 安全的物體高度米 與升放點(diǎn)水平距離米本次作業(yè)人員情況姓名性另 S年齡資格證號碼身份證號碼12345678填表時間:年 月 日施放單位負(fù)責(zé)人簽章：施放場地管理權(quán)人意見：施放單位：（單位印章）負(fù)責(zé)人：（單位印章）年月日年月日申報材料是否齊全空 管 部門 意 見審核人：負(fù)責(zé)人：年月日年月日不批準(zhǔn)施放理由審批意見負(fù)責(zé)人：（單位印章）負(fù)責(zé)人：（單位印章）年月日年月日批 準(zhǔn) 編 號（）氣審準(zhǔn)字【】第號需連冋施放單位名

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