《食管胃結(jié)合部癌》

1、精選ppt食管胃結(jié)合部癌食管胃結(jié)合部癌-教學(xué)查房教學(xué)查房 精選ppt病歷資料病歷資料姓名：徐某，男性，姓名：徐某，男性，64歲。歲。主訴：吞咽阻塞感主訴：吞咽阻塞感10余天。余天。現(xiàn)病史：于入院現(xiàn)病史：于入院10天前出現(xiàn)吞咽阻塞感，進(jìn)干飯是明顯，稍有胸天前出現(xiàn)吞咽阻塞感，進(jìn)干飯是明顯，稍有胸 痛、食欲減退，無嘔血、黑便，無腹痛及腹脹，無咳嗽、咳痛、食欲減退，無嘔血、黑便，無腹痛及腹脹，無咳嗽、咳 痰，未在外院診治，我院胃鏡檢查：賁門占位（性質(zhì)待定，癌痰，未在外院診治，我院胃鏡檢查：賁門占位（性質(zhì)待定，癌可能性大），門診以賁門占位可能性大），門診以賁門占位-癌？收入院。癌？收入院。 病程中，無明

2、顯消瘦。病程中，無明顯消瘦。既往健康，無高血壓、糖尿病、心臟病等病史。無手術(shù)、外傷史。既往健康，無高血壓、糖尿病、心臟病等病史。無手術(shù)、外傷史。外科情況外科情況 生命征平穩(wěn)。生命征平穩(wěn)。精選ppto外科情況外科情況o耳前、耳后、枕后、下頜下、頸部、雙側(cè)鎖骨上、滑車上、腹股溝、腘窩等全身淺表淋巴結(jié)未觸及，胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，觸覺語(yǔ)顫對(duì)稱，胸廓擠壓征陰性，肋間隙無明顯增寬、縮窄，三凹征陰性。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。o腹部情況：腹部情況：o腹平坦，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)存在，未見腹壁靜脈曲張及胃腸型，腹軟，無壓痛，未觸及包塊，肝脾未觸及，未觸及膽囊，墨菲氏征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音

3、4次/分，未聞及氣過水聲，振水音及血管雜音。精選ppt輔助檢查o胃鏡o食管：距門齒約38cm處可見管腔狹窄，粘膜表面可見一不規(guī)則潰瘍，延續(xù)至賁門處，質(zhì)脆，界欠清，被覆穢苔，觸之易出血。賁門可見一巨大潰瘍，延續(xù)至胃底，界欠清，觸之易出血。近賁門處可見一腫物表面破潰。o診斷：賁門占位（性質(zhì)待定，癌可能性大）o病理診斷：（賁門）：乳頭狀-管狀腺癌級(jí)，部分區(qū)域?yàn)檎骋合侔?。o（食道）：粘液腺癌。精選ppto超聲：肝膽胰脾雙腎未見明顯異常，腹腔未見異常。o心臟結(jié)構(gòu)與功能未見明顯異常。o心電：1、竇性心律，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。o胸片：心肺未見明顯異常。o上消化道鋇餐造影：造影劑呈分叉狀進(jìn)入賁門，賁門上方食道左側(cè)

4、壁局部欠光整，似可見一線狀龕影，胃底賁門左側(cè)見一軟組織團(tuán)塊影，邊緣尚光整，大小約4*3cm。X線印象：賁門占位。o上腹部CT：符合賁門占位性病變，腹腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴影，未見腹水征。oCEA略升高，CA19-9升高。血常規(guī)、生化、凝血、輸血前四項(xiàng)均未見明顯異常。精選ppto術(shù)前診斷：賁門癌。o在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，于2011年11月20日在全麻下行經(jīng)胸腹聯(lián)合切口賁門癌根治術(shù)。手術(shù)順利。o術(shù)后給予禁食水、補(bǔ)液、抗感染、抑制胃酸分泌、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。o現(xiàn)病人術(shù)后第四天。精選ppt食管胃結(jié)合部癌（食管胃結(jié)合部癌（AEG）o食管胃結(jié)合部腺癌是指在食管下段復(fù)層鱗狀上皮與胃單層柱狀上皮呈鋸齒狀交界處

5、，即賁門部附近發(fā)生的癌。 迄今為止，食管胃結(jié)合部腺癌的精確定義及分類、分期及外科手術(shù)入路的選擇仍存在較大爭(zhēng)議。其一：腫瘤來源于食管上皮化生還是胃上皮，不同來源決定不同的生物學(xué)特性。其二，這一部位腫瘤有兩個(gè)方向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，即胸內(nèi)或上腹部。 楊躍。食管胃結(jié)合部腺癌外科治療新概念（J）。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。2005,20（10）:88-91.精選ppt食管胃結(jié)合部癌（食管胃結(jié)合部癌（AEG）oSiewert（1998年）等基于食管-胃結(jié)合部的解剖特點(diǎn)，認(rèn)為遠(yuǎn)端食管癌和賁門癌屬于同一種疾病，首次提出了食管胃結(jié)合部癌的概念。它以賁門近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)各5 cm為界，此區(qū)域內(nèi)的腫瘤以其主體病變?yōu)闇?zhǔn)被區(qū)分為三個(gè)部分：

6、oI型： 遠(yuǎn)端食管癌，位于食管-胃結(jié)合部上15 cm處；o型：賁門癌，位于食管胃結(jié)合部上l cm下2 cm處；型：賁門下癌，位于食管一胃結(jié)合部下25 cm處。Siewert分型被國(guó)際胃癌協(xié)會(huì)(IGCA)和國(guó)際食管疾病學(xué)會(huì)(ISDE)等多數(shù)學(xué)者所接受，是較為公認(rèn)的分型方法。o2000年WHO提出一種新的分類：即食管腺癌(全部腫瘤在食管胃連接處上方)；胃食管連接處腺癌(腫瘤騎跨食管胃連接處)；近側(cè)胃腺癌(腫瘤在食管胃連接處下方)。 楊躍。食管胃結(jié)合部腺癌外科治療新概念（J）。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。2005,20（10）:88-91.精選ppt分期分期oI型淋巴結(jié)的分期類似于食管癌。o型淋巴結(jié)的分期應(yīng)用于胃

7、癌分期系統(tǒng)。型淋巴結(jié)的分期應(yīng)用于胃癌分期系統(tǒng)。o型淋巴結(jié)的分期依據(jù)觀點(diǎn)不一。精選ppt發(fā)病機(jī)制（一）發(fā)病機(jī)制（一）o胃食管反流病與胃食管反流病與AEG 胃食管反流性疾病是胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的胸骨后燒灼感、反酸、疼痛等癥狀及組織損害。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在胃酸、膽汁等反流刺激相互作用下，食管下段上皮細(xì)胞損傷，使食管黏液腺內(nèi)的多能干細(xì)胞分化為柱狀上皮細(xì)胞以適應(yīng)改變的腔內(nèi)環(huán)境，進(jìn)而發(fā)生腸化生，導(dǎo)致癌的發(fā)生。o食管胃結(jié)合部的腺癌主要發(fā)生于賁門。食管胃結(jié)合部的腺癌主要發(fā)生于賁門。 王立東的研究發(fā)現(xiàn)賁門部腸化生發(fā)生率僅為30，相關(guān)性不大。Ruol等研究認(rèn)為賁門癌與腸化生相關(guān)，69一86的賁門癌周圍組

8、織中可見腸化生。因此，腸化生與賁門癌的關(guān)系及其發(fā)病機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。精選ppt發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制（二）o不典型增生與不典型增生與AEG 有些學(xué)者認(rèn)為賁門癌與食管腺癌的發(fā)生發(fā)展過程類似，經(jīng)歷炎癥腸化生不典型增生癌的過程。雖然賁門癌與食管腺癌均經(jīng)歷不典型增生的階段，但賁門部不典型增生是由腸化生發(fā)展而來還是直接由炎癥發(fā)展而來尚存在爭(zhēng)議。 王立東提出我國(guó)的賁門癌為一種獨(dú)立的疾病，可能經(jīng)歷黏膜慢性炎癥-萎縮和腸化生一不典型增生-原位癌一浸潤(rùn)性癌的過程。賁門組織或不經(jīng)歷腸化生直接發(fā)展至不典型增生最終發(fā)展為腺癌”。精選ppt發(fā)病機(jī)制（三）發(fā)病機(jī)制（三）o幽門螺桿菌感染 幽門螺桿菌感染與胃癌發(fā)生的關(guān)系

9、已經(jīng)明確，但幽門螺桿菌與食管胃結(jié)合部癌之間的關(guān)系尚不清楚。有學(xué)者推測(cè)幽門螺桿菌感染可能是Barrett食管和反流性食管炎的保護(hù)因素。o但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為幽門螺桿菌是賁門癌的致病因素。其可能的致病機(jī)制是幽門螺桿菌因胃一食管反流進(jìn)入賁門部，當(dāng)機(jī)械性摩擦或胃液侵蝕造成黏膜損傷導(dǎo)致炎癥、糜爛發(fā)生時(shí)，幽門螺桿菌與該處黏膜特異性黏附，自由摹異常增多，導(dǎo)致細(xì)胞組織損傷，一旦病變細(xì)胞出現(xiàn)異常增殖，則可能進(jìn)一步發(fā)展為癌.精選ppt大體分型大體分型早期胃癌早期胃癌 病變僅侵及粘膜及粘膜下層 者，不論病灶大小，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均為早期胃癌。 分為型（隆起型）型（淺表型）型（凹陷型）進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌 癌侵潤(rùn)穿過粘膜

10、下層達(dá)肌層或漿膜，稱為進(jìn)展期胃癌，亦稱中、晚期胃癌 分為型（結(jié)節(jié)型、隆起型）型（潰瘍局限型） 型（潰瘍浸潤(rùn)型） 型（彌漫浸潤(rùn)型、革袋胃）精選ppt組織學(xué)分型組織學(xué)分型 乳頭狀腺癌；管狀腺癌； 低分化腺癌；粘液腺癌； 印戒細(xì)胞癌；未分化癌； 特殊型癌（包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌； 腺鱗癌；鱗狀細(xì)胞癌等）精選ppt病理診斷標(biāo)準(zhǔn)病理診斷標(biāo)準(zhǔn) o低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈輕度異型性，與周圍正常腺體比較，腺體排列密集，腺管細(xì)胞出現(xiàn)假?gòu)?fù)層，無或有極少粘液，細(xì)胞核染色濃重，出現(xiàn)核分裂相。o高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈重度異型性（腺上皮原位癌），與周圍正常腺體比較，腺管密集，腺管細(xì)

11、胞排列和極向顯著紊亂，在低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)一步出現(xiàn)共壁甚至篩狀結(jié)構(gòu)，缺乏粘液分泌，核分裂相活躍，可見灶狀壞死，但無間質(zhì)浸潤(rùn)。精選ppto粘膜內(nèi)癌：即粘膜內(nèi)浸潤(rùn)癌，不規(guī)則的腺上皮細(xì)胞團(tuán)巢或孤立的腺上皮細(xì)胞浸潤(rùn)粘膜固有層間質(zhì)，局限于粘膜肌層以內(nèi)。o粘膜下癌：即粘膜內(nèi)浸潤(rùn)癌繼續(xù)向深層浸潤(rùn)，侵透粘膜肌層達(dá)到粘膜下層，未侵及胃固有肌層。精選ppt胃癌擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移胃癌擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移o1、直接浸潤(rùn)。 賁門胃底癌易侵及食管下段。胃竇癌可向十 二指腸浸潤(rùn)。 2、淋巴轉(zhuǎn)移 是胃癌的主要轉(zhuǎn)移形式o3、血性轉(zhuǎn)移。 晚期時(shí)癌細(xì)胞通過門靜脈或體循環(huán)向身體的其他部位播散，形 成轉(zhuǎn)移灶。 常見的轉(zhuǎn)移器官：肝、肺、胰、骨等處

12、，肝轉(zhuǎn)移為多。o4、腹膜轉(zhuǎn)移（腹腔種植）：晚期胃癌的一種轉(zhuǎn)移形式 包括krukenberg氏瘤。癌細(xì)胞腹膜廣泛播散時(shí)，可出現(xiàn)大量癌性腹水。精選ppt臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) o胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌常無癥狀。常見的臨床癥狀有上腹部不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱等。o賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性吞咽困難。o幽門附近的癌有幽門梗阻表現(xiàn)。o腫瘤破壞血管后可有嘔血、黑便等消化道出血癥狀。o體征。o早期或部分局部進(jìn)展期胃癌常無明顯體征。晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。出現(xiàn)上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情況時(shí)

13、，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。精選ppt輔助檢查輔助檢查o.內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查。 （）胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲 得組織標(biāo)本以行病理檢查。 （）超聲胃鏡檢查：有助于評(píng)價(jià)胃癌浸潤(rùn)深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，推薦用于胃癌的術(shù)前分期。對(duì)擬施行內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡下粘膜下層切除（ESD）等微創(chuàng)手術(shù)者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。 （）腹腔鏡：對(duì)懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。o實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查。 （）血液檢查：血常規(guī)、血液生化學(xué)、血清腫瘤標(biāo)志物等檢查。 （）尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗(yàn)。精選ppt影像學(xué)檢查（一）影像學(xué)檢查（一）o（）計(jì)算機(jī)斷層掃描（）計(jì)算機(jī)斷層掃描（C

14、T） CT平掃及增強(qiáng)掃描在評(píng)價(jià)胃癌病變范圍、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況等方面具有重要價(jià)值， 應(yīng)當(dāng)作為胃癌術(shù)前分期的常規(guī)方法。在無造影劑使用禁忌證的情況下，建議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描。掃描部位應(yīng)當(dāng)包括原發(fā)部位及可能的轉(zhuǎn)移部位。精選ppt影像學(xué)檢查（二）影像學(xué)檢查（二）o（）磁共振（）磁共振（MRI）檢查：）檢查：MRI檢查是重要的影像學(xué)檢查手段之一。推薦對(duì)CT造影劑過敏者或其他影像學(xué)檢查懷疑轉(zhuǎn)移者使用。MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用。o（）上消化道造影：（）上消化道造影：有助于判斷胃原發(fā)病灶的范圍及功能狀態(tài)，特別是氣鋇雙重對(duì)比造影檢查是診斷胃癌的常用影像學(xué)方法之一。對(duì)

15、疑有幽門梗阻的患者建議使用水溶性造影劑。o（）胸部（）胸部X線檢查：線檢查：應(yīng)當(dāng)包括正側(cè)位相，可用于評(píng)價(jià)是否存在肺轉(zhuǎn)移和其他明顯的肺部病變，側(cè)位相有助于發(fā)現(xiàn)心影后病變。精選ppt影像學(xué)檢查（三）影像學(xué)檢查（三）o（）超聲檢查：（）超聲檢查：對(duì)評(píng)價(jià)胃癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及表淺部位的轉(zhuǎn)移有一定價(jià)值，可作為術(shù)前分期的初步檢查方法。經(jīng)腹超聲檢查可了解患者腹腔、盆腔有無轉(zhuǎn)移，特別是超聲造影有助于鑒別病變性質(zhì)。o（）（）PET-CT：不推薦常規(guī)使用。對(duì)常規(guī)影像學(xué)檢查無法明確的轉(zhuǎn)移性病灶，可酌情使用。o（）骨掃描：（）骨掃描：不推薦常規(guī)使用。對(duì)懷疑有骨轉(zhuǎn)移的胃癌患者，可考慮骨掃描檢查。精選ppt鑒別診斷鑒別

16、診斷o（一）良性疾?。海ㄒ唬┝夹约膊。何赴o特征性的癥狀和體征，需與胃潰瘍、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皺襞癥、肥厚性胃炎、疣狀胃炎、胃粘膜脫垂、胃底靜脈瘤、肉芽腫等良性病變相鑒別。o（二）胃部其他惡性腫瘤：（二）胃部其他惡性腫瘤：主要與胃惡性淋巴瘤、胃間質(zhì)瘤、胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等相鑒別。有肝轉(zhuǎn)移者需與原發(fā)性肝癌相鑒別。精選ppt鑒別：主要與胃潰瘍進(jìn)行鑒別鑒別：主要與胃潰瘍進(jìn)行鑒別精選ppt胃癌胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分期標(biāo)準(zhǔn)o 原發(fā)腫瘤（原發(fā)腫瘤（T）oTX： 原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)oT0： 切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤oTis：原位癌：腫瘤位于上皮內(nèi)，未侵犯粘膜固有層oT1a：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌

17、層oT1b: 腫瘤侵犯粘膜下層oT2：腫瘤侵犯固有肌層oT3：腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)oT4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）oT4b：腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)o區(qū)域淋巴結(jié)（區(qū)域淋巴結(jié)（N）oNX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)oN0：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移oN1：1-2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移oN2：3-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移oN3：7個(gè)及7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移oN3a：7-15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移oN3b：16個(gè)（含）以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移o遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）oM0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移oM1：存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移精選ppt胃癌分期胃癌分期 術(shù)前臨床分期以CTNM表示。術(shù)后病理分期以PTNM表示。精選ppt胃癌淋巴

18、結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)胃癌淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)o第第1組組 （No. 1） 賁門右淋巴結(jié)賁門右淋巴結(jié)o第第2組組 （No. 2） 賁門左淋巴結(jié)賁門左淋巴結(jié)o第第3組組 （No. 3） 小彎淋巴結(jié)小彎淋巴結(jié)o第第4sa組組 （No. 4sa）大彎淋巴結(jié)左組（沿胃短動(dòng)脈）大彎淋巴結(jié)左組（沿胃短動(dòng)脈）o第第4sb組組 （No. 4sb）大彎淋巴結(jié)左組（沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈）大彎淋巴結(jié)左組（沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈）o第第4d組組 （No. 4d） 大彎淋巴結(jié)右組（沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈）大彎淋巴結(jié)右組（沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈）o第第5組組 （No. 5） 幽門上淋巴結(jié)幽門上淋巴結(jié)o第第6組組 （No. 6） 幽門下淋巴結(jié)幽門下淋巴結(jié)o第第7組組 （

19、No. 7） 胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)o第第8a組組 （No. 8a） 肝總動(dòng)脈前上部淋巴結(jié)肝總動(dòng)脈前上部淋巴結(jié)o第第8b組組 （）（） 肝總動(dòng)脈后部淋巴結(jié)肝總動(dòng)脈后部淋巴結(jié)o第第9組組 （No. 9） 腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)o第第10組組 （No. 10） 脾門淋巴結(jié)脾門淋巴結(jié)o第第11p組組 （No. 11p） 脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)o第第11d組組 （No. 11d） 脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)o第第12a組組 （No. 12a） 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿肝動(dòng)脈）肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿肝動(dòng)脈）o第第12b組組 （No. 12b） 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（

20、沿膽管）肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿膽管）o第第12p組組 （No. 12p） 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿門靜脈）肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿門靜脈）o第第13組組 （No. 13） 胰頭后淋巴胰頭后淋巴結(jié)結(jié)o第第14v組組 （No. 14v） 沿腸系膜上靜脈淋巴結(jié)沿腸系膜上靜脈淋巴結(jié)o第第14a組組 （No. 14a） 沿腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)沿腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)o第第15組組 （No. 15） 結(jié)腸中動(dòng)脈結(jié)腸中動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)周圍淋巴結(jié)o第第16a1組組 （No. 16a1） 腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)a1o第第16a2組組 （No. 16a2） 腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)a2o第第1

21、6b1組組 （No. 16b1） 腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)b1o第第16b2組組 （No. 16b2）腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)）腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)b2o第第17組組 （No. 17） 胰頭前淋巴胰頭前淋巴結(jié)結(jié)o第第18組組 （No. 18） 胰下淋巴結(jié)胰下淋巴結(jié)o第第19組組 （No. 19） 膈下淋巴結(jié)膈下淋巴結(jié)o第第20組組 （No. 20）食管裂孔淋巴食管裂孔淋巴結(jié)結(jié)o第第110組組 （No. 110）胸部下食管旁淋巴結(jié)）胸部下食管旁淋巴結(jié)o第第111組組 （No. 111）膈上淋巴結(jié)）膈上淋巴結(jié)o第第112組組 （No. 112）后縱隔淋巴結(jié)）后縱隔淋巴結(jié)精選ppt不同部位胃癌的

22、各組淋巴結(jié)分站標(biāo)準(zhǔn)不同部位胃癌的各組淋巴結(jié)分站標(biāo)準(zhǔn) 精選ppt胃癌淋巴結(jié)分站標(biāo)準(zhǔn)胃癌淋巴結(jié)分站標(biāo)準(zhǔn)o將胃大彎和胃小彎分別三等分，連接其對(duì)應(yīng)點(diǎn)后將胃分為上、中、下三個(gè)部分，分別以U（上部）、M（中部）、L（下部）表示位于不同部分的胃癌，以E（食管）和D（十二指腸）表示胃癌向上或向下浸潤(rùn)。如腫瘤范圍達(dá)到或超過兩個(gè)部分時(shí)，則以主要部分在前為原則以多個(gè)字母表示。精選ppt不同部位胃癌各站淋巴結(jié)的劃分不同部位胃癌各站淋巴結(jié)的劃分o淋巴結(jié)站別 全胃 竇部 體部 賁門部o第一站 （N1）1，2，3，4，5，6 3，4，5，6 1，3，4，5，6 1，2，3，4o第二站（N2） 7，8，9，10，11 1，7

23、，8，9 2，7，8，9， 5，6，7，8， 10，11 9，10，11 第三站 （N3） 12，13，14 2，10，11， 12，13，14 12，13，14 12，13，14精選ppt治療原則治療原則 o應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學(xué)類型及臨床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學(xué)科綜合治療模式，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，達(dá)到根治或最大幅度地控制腫瘤，延長(zhǎng)患者生存期，改善生活質(zhì)量的目的。精選ppt治療原則治療原則o.早期胃癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無需輔助放療或化療。o.局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴

24、結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應(yīng)當(dāng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮直接行根治性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助化療，再考慮根治性手術(shù)。成功實(shí)施根治性手術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時(shí)考慮輔助化放療）。o.復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)當(dāng)采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予姑息性手術(shù)、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)積極給予止痛、支架置入、營(yíng)養(yǎng)支持等最佳支持治療。精選ppt手術(shù)治療手術(shù)治療 o手術(shù)治療原則手術(shù)治療原則 手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭(zhēng)根治

25、性切除。 o胃癌根治性手術(shù)包括胃癌根治性手術(shù)包括 早期胃癌的EMR、ESD、D0切除術(shù)和D1切除術(shù)等。 部分進(jìn)展期胃癌的（D2）及擴(kuò)大手術(shù)（D2+）。胃癌姑息性手術(shù)包括胃癌姑息性切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)等。 精選ppt手術(shù)治療手術(shù)治療o外科手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)。對(duì)呈局限性生長(zhǎng)的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)至少3cm；對(duì)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)超過5cm。鄰近食道及十二指腸的胃癌，應(yīng)當(dāng)盡量完整切除病灶，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留。o現(xiàn)仍沿用D（dissection）表示淋巴結(jié)清除范圍，如D1手術(shù)指清掃區(qū)域淋巴結(jié)至第1站，D2手術(shù)指清除掃區(qū)

26、域淋巴結(jié)至第2站、如果達(dá)不到第1站淋巴結(jié)清掃的要求，則視為D0手術(shù)。o腹腔鏡是近來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在胃癌的應(yīng)用目前應(yīng)當(dāng)選擇I期患者為宜。精選ppt術(shù)式及適應(yīng)證術(shù)式及適應(yīng)證 o（1）縮小手術(shù) 切除范圍小于標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的各類根治性術(shù)式。o內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（endoscopic mucosa resection,EMR）和內(nèi)鏡下粘膜下切除術(shù)（andendoscopic submucosa dissection,ESD）適應(yīng)證：高分化或中分化，無潰瘍，直徑小于2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜內(nèi)癌。o胃D1切除術(shù)適應(yīng)證：粘膜內(nèi)癌直徑超過2cm的，以及侵犯粘膜下層的胃癌。一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)當(dāng)施行D2切

27、除術(shù)。精選ppt術(shù)式及適應(yīng)證術(shù)式及適應(yīng)證o（2）標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)）標(biāo)準(zhǔn)手術(shù) o D2根治術(shù)是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腫瘤浸潤(rùn)深度超過粘膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應(yīng)當(dāng)行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)（D2根 治術(shù)）。o（3）標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)）標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)+聯(lián)合臟器切除：聯(lián)合臟器切除：腫瘤浸潤(rùn)?quán)徑K器者。o（4）姑息性手術(shù)：）姑息性手術(shù)：僅適用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯重要臟器無法切除而同時(shí)合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術(shù)以解除癥狀、提高生活質(zhì)量為目的。遠(yuǎn)端胃切除近端胃切除全胃切除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、71-7D2D1+8a、9、11p、12aD1+8a、9、10、

28、11D1+8a、9、10、11、12ao不同部位胃癌D1及D2（標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)）的淋巴結(jié)清掃范圍精選ppto根治性手術(shù)禁忌證根治性手術(shù)禁忌證 （1）全身狀況無法耐受手術(shù)； （2）局部浸潤(rùn)廣泛無法完整切除； （3）己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)，包括遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛 播散、肝臟3個(gè)以上轉(zhuǎn)移灶等情況； （4）存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等情況無法耐受手術(shù)者。精選ppt食管胃結(jié)合部癌的常見術(shù)式食管胃結(jié)合部癌的常見術(shù)式o經(jīng)腹近側(cè)胃切除術(shù)經(jīng)腹近側(cè)胃切除術(shù)o全胃切除術(shù)全胃切除術(shù)o經(jīng)胸腹近側(cè)胃切除術(shù)經(jīng)胸腹近側(cè)胃切除術(shù)精選ppt放射治療放射治療 o適應(yīng)證適應(yīng)證 （1）

29、胃癌根治術(shù)后（R0），病理分期為T3-4或淋巴結(jié)陽(yáng)性（T3-4N+M0）者，如未行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)，且未行術(shù)前放化療者，建議術(shù)后同步放化療； （2） 局部晚期不可手術(shù)切除的胃癌（T4NxM0），可以考慮術(shù)前同步放化療，治療后重新評(píng)估，爭(zhēng)取行根治性手術(shù)； （3） 胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者（R1或R2切除），建議行術(shù)后同步放化療； （4） 局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌，建議放療或放化療； （5）病變范圍相對(duì)局限、骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腦轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性胃癌，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療。精選ppt化學(xué)治療化學(xué)治療 o目的為緩解腫瘤導(dǎo)致的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期。適用于全身狀況良好、主要臟器功能基本正常的無法切除、復(fù)發(fā)或姑息性切除術(shù)后的患者。o常用的系統(tǒng)化療藥物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他濱、替吉奧、順鉑、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奧沙利鉑、伊立替康等。o化療方案包括兩藥聯(lián)合或三藥聯(lián)合方案，兩藥方案包括：5-FU/LV+順鉑（FP）、卡