急危重病人的病情觀察護(hù)理要點(diǎn)

1、急危重病人的病情觀察護(hù)理要點(diǎn)病情觀察觀察是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,從癥狀到體征,從生理到精神、心理,將病人作為一個(gè)整體進(jìn)行全面細(xì)致的觀察,并且貫穿于整個(gè)疾病過(guò)程的始終。因此,護(hù)士應(yīng)熟悉病情觀察的內(nèi)容,并在護(hù)理工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目的、有意識(shí)地主動(dòng)觀察病情的能力。一、病情觀察的意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件病情觀察,即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽(tīng)、嗅、觸等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人及其情境的信息的過(guò)程。病情觀察必須是審慎且有意識(shí)的,是一個(gè)連續(xù)性的過(guò)程,并非臨時(shí)或偶發(fā)的活動(dòng)。通過(guò)觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化,并提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施,促進(jìn)病人盡快康復(fù)。一位有技巧、有能力的護(hù)理人員,必須隨時(shí)都在觀察

2、,且能機(jī)警、敏銳地以適當(dāng)?shù)姆绞椒磻?yīng)。這就要求護(hù)士必須具備廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),一絲不茍、高度的責(zé)任心及訓(xùn)練有素的觀察能力,做到“五勤”,即:勤巡視、勤視察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄。通過(guò)有目的、有計(jì)劃認(rèn)真細(xì)致的觀察,及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握或預(yù)見(jiàn)病情變化,為危重病人的搶救贏得時(shí)間。二、病情觀察病情觀察是護(hù)理危重病人的前提。(一一般情況1.面容與表情:急性病容,病人表現(xiàn)為面色潮紅、呼吸急促、興奮不安、口唇干裂、表情痛苦等,見(jiàn)于急性熱病的病人;慢性病容,病人表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、雙目無(wú)神等,見(jiàn)于肺結(jié)核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病的病人。傷寒病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍,我們稱它為“無(wú)欲

3、貌”;破傷風(fēng)病人由于牙關(guān)緊閉顯示出苦笑面容;甲亢病人為恐懼面容等等。2.飲食與營(yíng)養(yǎng)。3.姿勢(shì)與體位。4.皮膚與黏膜。顏色、溫度、濕度、彈性、有無(wú)出血、水腫、皮疹等。5.休息與睡眠。6.嘔吐。時(shí)間、方式、性狀、量、顏色、氣味、伴隨癥狀。7.排泄物。性狀、量、顏色、味、次數(shù)。(二生命體征1.體溫的變化:體溫突然升高,多見(jiàn)于急性感染的病人;體溫低于35.O,見(jiàn)于休克和極度衰竭的病人;持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴(yán)重。2.脈搏的變化:應(yīng)注意觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱的變化,如出現(xiàn)脈率低于60次/分或高于140次/分,以及間歇脈、脈搏短絀、細(xì)脈等,均表示病情有變化。3.呼吸的變化:應(yīng)注意

4、觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、音響等的變化。如出現(xiàn)呼吸頻率高于40次/分或低于8次/分,以及潮式呼吸、間停呼吸等,均是病情危重的表現(xiàn)。4.血壓的變化:應(yīng)注意監(jiān)測(cè)病人的收縮壓、舒張壓、脈壓的變化,特別是觀察高血壓及休克病人的血壓具有重要意義。如收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于20mmHg,多見(jiàn)于休克病人;如收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于100mmHg,是重度高血壓的表示。(三意識(shí)狀態(tài)意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn),是人對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。意識(shí)正常的病人,其反應(yīng)精確、語(yǔ)言清楚、思維合理、情感正常,對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力及定向力正常。意識(shí)障礙是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境的刺激

5、缺乏正常反應(yīng)的精神狀態(tài)。根據(jù)其輕重程度可分為:嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。嗜睡:持續(xù)處于睡眠狀態(tài),能被輕度刺激喚醒,回答問(wèn)題簡(jiǎn)單緩慢,很快又入睡。意識(shí)模糊:定向力障礙,思維和語(yǔ)言不連貫,有幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、精神錯(cuò)亂等。昏睡:持續(xù)處于熟睡狀態(tài),不易喚醒,強(qiáng)烈刺激可被喚醒,回答問(wèn)題答非所問(wèn),且很快入睡?；杳?淺昏迷:意識(shí)大部喪失,無(wú)自主活動(dòng),對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng),對(duì)疼痛可有痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。深昏迷:意識(shí)完全喪失,對(duì)強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)。(四瞳孔1.瞳孔的形狀及大小(1正常瞳孔:在自然光線下,瞳孔直徑為25mm,圓形,兩側(cè)等大、等圓,邊緣整齊。(2異常瞳孔:判斷標(biāo)準(zhǔn):瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小;瞳孔

6、直徑大于5mm為瞳孔擴(kuò)大。常見(jiàn)異常:雙側(cè)瞳孔縮小:常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒;雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大:常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒等;瞳孔不等大:雙側(cè)瞳孔大小不一。常見(jiàn)于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等2.瞳孔對(duì)光反應(yīng)檢查方法:用拇指和示指把上下眼瞼分開(kāi),露出眼球,用聚光電筒直接照射瞳孔,以觀察瞳孔對(duì)光線的反應(yīng)。正常情況下,雙側(cè)瞳孔經(jīng)光線照射立即縮小,移去光源后又迅速?gòu)?fù)原,稱為對(duì)光反應(yīng)靈敏。如瞳孔經(jīng)光線照射后,其大小不隨光線的刺激而變化,稱為對(duì)光反應(yīng)消失,常見(jiàn)于深昏迷或危重病人。(五自理能力(六心理狀態(tài)(七治療后反應(yīng)的觀察三、判斷指標(biāo)及意義判斷危重病情的癥狀:危重癥狀:昏迷、呼吸困難、

7、休克、抽搐、紫紺、蒼白、大汗淋漓頻死癥狀:瞳孔散大或不先等大、頻死呼吸、血壓低或零、室性自博心率處理原則:先救命后治病確保病人的ABC遵守危、重、輕的原則危而不顯隨時(shí)觀察及時(shí)救治生命體征的監(jiān)測(cè)意識(shí)喪失及清楚的程度瞳孔瞳孔散大及不等大有無(wú)對(duì)光反射呼吸頻率、節(jié)律、幅度脈搏頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱血壓平均壓、音調(diào)強(qiáng)弱體溫:體溫過(guò)高:煩躁、譫望、幻覺(jué)、驚厥體溫過(guò)低:寒戰(zhàn)、心律失常(AVB房室傳導(dǎo)阻滯、室顫降溫時(shí)平穩(wěn)、嚴(yán)防驟降密切觀察循環(huán)功能休克指數(shù)=心率/收縮壓的比值,表示血容量正常0.5為正常=1為輕度休克,失血20%-30%,>1為休克,>1.5為嚴(yán)重休克,失血30-50%,>2為重度休

8、克,失血>50%中心靜脈壓(VCP正常值:5-12CMH2O 小于5右心充盈不佳,血容量不足,大于15-20右心功能不良,負(fù)荷過(guò)大呼吸功能監(jiān)測(cè)肺泡通氣量:是指靜息狀態(tài)下單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入肺泡的新鮮空氣量肺泡通氣量和血流比比值大灌注不足(無(wú)效通氣,比值小通氣不足(無(wú)效灌注氧飽和指數(shù)動(dòng)脈血?dú)夥治鰌aO2(動(dòng)脈血氧分壓為80100mmHg。SpO2(動(dòng)脈血氧飽和度正常值:90100%。paCO2(動(dòng)脈血二氧化碳分壓正常值:3545mmHg,平均40mmHg pH(動(dòng)脈血酸堿度正常值:7.357.45,平均7.40呼吸衰竭低氧血癥一型:PAO2小于60MMHG高碳酸血癥二型:PACO2大于等于60M

9、MHG;或伴有PAO2小于60MMHG腦功能監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓臨床多用癥狀觀察法:腦膜刺激癥狀、頭痛、嘔吐、球結(jié)膜水腫、視N乳頭水腫等。四、危重病員常見(jiàn)護(hù)理診斷1.有誤吸的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障礙等有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝人量減少有關(guān)。4.自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識(shí)障礙等有關(guān)。5.有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)。6.尿潴留與膀胱逼尿肌無(wú)力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。7.完全性尿失禁與意識(shí)障礙等有關(guān)。8.便秘與攝入量減少、不活動(dòng)等有關(guān)。9.排便失禁與意識(shí)障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。10.清

10、理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙、氣管切開(kāi)、氣管插管、咳嗽無(wú)力有關(guān)。11.感染的可能包括肺部感染、泌尿系感染。12,深靜脈血栓可能與長(zhǎng)期臥床、大手術(shù)后有關(guān)。五、危重病員的支持性護(hù)理1 .嚴(yán)密觀察病情變化,做好搶救準(zhǔn)備護(hù)士須密切觀察病人的生命體征、意識(shí)、瞳孔及其它情況,隨時(shí)了解心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的功能及治療反應(yīng)與效果,及時(shí)、正確地采取有效的救治措施。2 .保持呼吸道通暢清醒病人應(yīng)鼓勵(lì)定時(shí)做深呼吸或輕拍背部,以助分泌物咳出;昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射減弱或消失,呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭,而引起呼吸困難甚至窒息,故應(yīng)使病人頭偏向一側(cè),及時(shí)吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。并通過(guò)呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部

11、物理治療、吸痰等,預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。3 .確保安全對(duì)譫妄、躁動(dòng)不安、意識(shí)喪失的病人,應(yīng)合理使用保護(hù)具,以防墜床或自行拔管,確保病人安全。對(duì)牙關(guān)緊閉或抽搐的病人,可用牙墊或壓舌板(裹上數(shù)層紗布放于上、下臼齒之間,以防舌咬傷;同時(shí),室內(nèi)光線宜暗,工作人員動(dòng)作宜輕,以避免外界刺激而引起病人抽搐。4 .加強(qiáng)臨床護(hù)理(1 眼睛護(hù)理:對(duì)眼瞼不能自行閉合者應(yīng)注意眼睛護(hù)理,可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布,以防角膜干燥而致潰瘍、結(jié)膜炎。(2 口腔護(hù)理:每日做口腔護(hù)理23次,保持口腔衛(wèi)生,增進(jìn)食欲。對(duì)不能經(jīng)口腔進(jìn)食者,更應(yīng)做好口腔護(hù)理,防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎、口臭等。(3 皮膚護(hù)

12、理:危重病人由于長(zhǎng)期臥床、大小便失禁、大量出汗、營(yíng)養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素,有發(fā)生皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理,定時(shí)協(xié)助病人翻身、擦洗、按摩,保持皮膚清潔干燥,保持床單平整,避免局部組織長(zhǎng)期受壓,預(yù)防發(fā)生壓瘡,做到“六勤一注意”,即:勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理,注意交接班。5 .肢體被動(dòng)鍛煉病情平穩(wěn)時(shí),應(yīng)盡早協(xié)助病人進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng),每天 2 3 次輪流將病人的肢體進(jìn)行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng),并同時(shí)作按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱、韌 帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。 6 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分 危重病人機(jī)體分解代

13、謝增強(qiáng)，消耗大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需 要量增加，而病人多胃納不佳，消化功能減退，為保證病人有足夠營(yíng)養(yǎng)和水分， 維持體液平衡，應(yīng) 設(shè)法增進(jìn)病人飲食，并協(xié)助自理缺陷的病人進(jìn)食，對(duì)不能進(jìn) 食者， 可采用鼻飼或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)大量引流或額外體液?jiǎn)适У人謥G失較 多的病人，應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的水分。 7 維持排泄功能 協(xié)助病人大小便，必要時(shí)給予人工通便及在無(wú)菌操作下行 導(dǎo)尿術(shù)。留置尿管者執(zhí)行尿管護(hù)理常規(guī)。 8 保持各類導(dǎo)管通暢 危重病人身上有時(shí)會(huì)有多根引流管，應(yīng)注意妥善固定、 安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。同 時(shí)注意嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，防止逆行感染。 9確保病人安全 對(duì)譫

14、妄、躁動(dòng)和意識(shí)障礙的病人，要注意安全，合理使用保 護(hù)具， 防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開(kāi)口器，防止舌咬 傷，同時(shí)室內(nèi)光 線宜暗，工作人員動(dòng)作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。準(zhǔn) 確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的 10 心理護(hù)理 醫(yī)療安全。 危重病人常常會(huì)表現(xiàn)出各種各樣的心理問(wèn)題，如突發(fā)的意外事 件或急 性起病的病人常表現(xiàn)為恐懼、焦慮、悲傷、過(guò)分敏感等；慢性病加重的 病人，常表現(xiàn)為消極、多疑、絕望等。因此，在搶救危重病人生命的同時(shí)，護(hù)理 人員還須努力做好心理護(hù)理。 (1 態(tài)度要和藹、寬容、誠(chéng)懇、富有同情心；語(yǔ)言應(yīng)精練、貼切、易于理解； 舉止應(yīng)沉著、 穩(wěn)重； 操作應(yīng)嫻熟認(rèn)真、 一絲不茍， 給病人充分的信賴感和安全感。 (2 在進(jìn)行任何操作前均應(yīng)向病人做簡(jiǎn)單清晰的解釋，取得配合。 (3 語(yǔ)言溝通障礙者，