支持鋼板固定結(jié)合注射硫酸鈣黏合劑植骨治療Pilon骨折

1、支持鋼板固定結(jié)合注射硫酸鈣黏合劑植骨治療Pilon骨折【摘要】目的 探討支持鋼板固定結(jié)合注射硫酸鈣黏合劑MIIG治療Pilon骨折的手術(shù)方法和效果。方法 對(duì)25例復(fù)雜Pilon骨折患者，按Redi-Allgwer分型，型8例，型17例。采用碎骨塊復(fù)位，細(xì)克氏針臨時(shí)固定，骨間隙注射MIIG植骨，支持鋼板固定。其中，內(nèi)側(cè)三葉草形鋼板8塊，前側(cè)T形鋼板2塊，AO內(nèi)側(cè)支持鋼板13塊（鎖定鋼板5塊），外側(cè)支持鋼板2塊。結(jié)果 隨訪(fǎng)628個(gè)月，平均12.4個(gè)月，按Mazur評(píng)分，25例患者，優(yōu)19例，良3例，可3例，差0例，優(yōu)良率88。術(shù)后骨折全部愈合，未見(jiàn)骨及軟組織感染。復(fù)位不良1例，退行性關(guān)節(jié)炎2例。結(jié)

2、論 分析骨折移位情況，制定合理內(nèi)固定方式，配合注射硫酸鈣黏合劑植骨治療Pilon骨折，能獲得較理想的治療效果。 【關(guān)鍵詞】 Pilon骨折；內(nèi)固定；硫酸鈣 Pilon骨折系高能量損傷所致，骨折形成脛骨遠(yuǎn)端粉碎，骨折塊移位嵌壓，下關(guān)節(jié)面破壞，治療棘手，臨床對(duì)Redi Allgwer分型、型Pilon骨折多采取手術(shù)治療，手術(shù)方式較多，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦較高1。我科2003年2月2007年3月采用支持鋼板固定結(jié)合注射硫酸鈣黏合劑（MIIG）植骨治療Pilon骨折33例，現(xiàn)對(duì)資料完整的25例進(jìn)行回顧性分析，對(duì)手術(shù)固定方式、MIIG植骨方法及手術(shù)時(shí)機(jī)等進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。 1 資料和方法 1.1 一

3、般資料 本組患者25例，其中男19例，女6例，年齡1760歲，平均36.4歲。致傷原因：高處墜落傷6例，車(chē)禍傷13例，扭傷3例，重物砸傷3例。骨折均為閉合性，根據(jù)Redi-Allgwer分型2：型7例，型18例，并發(fā)腓骨骨折20例，局部明顯腫脹、張力性水皰、皮膚擦挫傷15例，合并其他部位骨折5例，術(shù)前作CT 6例，三維重建5例，MRI 3例。 1.2 手術(shù)方法 急診手術(shù)8例，手術(shù)時(shí)間為傷后9 h內(nèi)進(jìn)行;擇期手術(shù)17例，傷后行簡(jiǎn)單復(fù)位，石膏托固定，傷肢墊高，抗炎脫水，抽吸水皰，皮膚擦挫傷予清創(chuàng)干燥，于傷后314天皮膚條件準(zhǔn)備好、肢體腫脹減輕后進(jìn)行。 連續(xù)硬膜外麻醉，止血帶下，取脛前弧形切口和腓后

4、外直切口顯露，兩切口相距7.5 cm以上，先顯露脛骨骨折端，切口深達(dá)骨膜，小心保護(hù)兩側(cè)皮瓣血供，盡可能保護(hù)骨碎塊的軟組織蒂，參照術(shù)前X線(xiàn)片、CT或MRI分析骨折情況，結(jié)合遠(yuǎn)近端解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面塌陷需要克氏針撬起骨塊復(fù)位，特別對(duì)型骨折多發(fā)小骨碎片，以直徑1 mm細(xì)克氏針疊加固定，恢復(fù)脛骨皮質(zhì)骨外殼復(fù)位，如脛骨下關(guān)節(jié)面復(fù)位實(shí)在困難或解剖標(biāo)記不清時(shí)，可先復(fù)位，以重建鋼板或1/3管型鋼板固定腓骨，使腓骨作為參照再用克氏針臨時(shí)固定脛骨。根據(jù)脛骨骨缺損的大小，取MIIG1支(5 ml/支，一般情況1支足夠)，將其倒入專(zhuān)用注射器內(nèi)，將提供的生理鹽水全部倒入注射器，拌勻成凝膠狀，整個(gè)過(guò)程約30 s，排除注射器

5、內(nèi)空氣，立即將黏合劑注入骨缺損部位，避免壓迫治療部位，溢出關(guān)節(jié)腔內(nèi)黏合劑予清理，約5 min黏合劑固定后選擇合適鋼板固定。本組選用內(nèi)側(cè)三葉草形鋼板8塊，前側(cè)T形鋼板2塊，AO內(nèi)側(cè)支持鋼板13塊（鎖定鋼板5塊），外側(cè)支持鋼板2塊。常規(guī)放置引流，縫合傷口。 1.3 術(shù)后處理 石膏托固定，抬高患肢，常規(guī)使用地塞米松3天，2周拆線(xiàn)，4周后拆除外固定并進(jìn)行功能鍛煉，具體負(fù)重時(shí)間根據(jù)攝片、骨折愈合情況定，一般810周逐漸扶拐下床。 2 結(jié) 果 本組25例均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間628個(gè)月，平均12.4個(gè)月，術(shù)中無(wú)輸血。骨折愈合時(shí)間1118周，平均12周，按Mazur等3踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分：優(yōu)92分，1

6、9例；良9287分，3例；可8665分，3例；差65分，0例。術(shù)后傷口輕度滲液5例，淺表皮膚感染3例，經(jīng)換藥后愈合。皮緣裂開(kāi)2例，經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合，無(wú)深部感染發(fā)生（圖13）。 3 討 論 3.1 Pilon骨折的治療方法 Redi-Allgwer分型是描述脛骨 Pilon骨折的常用分型系統(tǒng)，型骨折保守治療多可獲得較好療效，而對(duì)于、型復(fù)雜骨折，由于骨折粉碎移位，關(guān)節(jié)面移位塌陷，手術(shù)治療恢復(fù)脛腓骨結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)面完整，已成共識(shí)。常見(jiàn)方法有：各種類(lèi)型鋼板傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架術(shù)；MIPPO技術(shù)固定等，各有優(yōu)勢(shì)1，4-5。有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單、切口小、并發(fā)癥少、脛骨遠(yuǎn)

7、端軟組織剝離少，是利用肌腱及韌帶來(lái)整復(fù)骨折塊，但有針道感染、固定不牢、不能維持脛骨粉碎和關(guān)節(jié)面塌陷的精確復(fù)位等不足。外固定架限制了關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，有一定的畸形發(fā)生率，總體隨訪(fǎng)優(yōu)良率并未明顯提高6-7；MIPPO技術(shù)經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定，軟組織損傷小，固定牢固，但對(duì)干骺端粉碎骨折或關(guān)節(jié)面塌陷的Pilon骨折，有復(fù)位困難或難以維持精確復(fù)位等不足5；傳統(tǒng)的鋼板固定還遠(yuǎn)不能解決臨床面臨的問(wèn)題8。但是，直視手術(shù)切開(kāi)復(fù)位能最大程度滿(mǎn)足處理骨折碎塊和修復(fù)關(guān)節(jié)面塌陷的基本要求，如何在最大程度保留軟組織蒂的情況下找到更好修復(fù)粉碎骨折、關(guān)節(jié)面塌陷的技巧和方法，仍是手術(shù)治療Pilon骨折獲得良好療效的關(guān)鍵。 3.2

8、MIIG的特性 MIIG的成分為醫(yī)用硫酸鈣，自1892年Dreesman首次用作骨移植替代物修復(fù)骨缺損以來(lái)，已有一個(gè)多世紀(jì)的歷史。MIIG有以下優(yōu)點(diǎn)：來(lái)源廣泛，可大規(guī)模制備；骨傳導(dǎo)性強(qiáng)，異物反應(yīng)??；具有良好的微孔性，既可作為支架，又有利于新骨長(zhǎng)入；體內(nèi)降解速度理想。美國(guó)Wright公司在研發(fā)半水硫酸鈣顆粒Osteo Set作為骨移植替代物的基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)了可注射半水硫酸鈣MIIG系列并已獲準(zhǔn)上市。MIIG硬化后機(jī)械強(qiáng)度與骨松質(zhì)相當(dāng)，可以為骨骼提供臨時(shí)的內(nèi)部支撐。MIIG在硬化過(guò)程中產(chǎn)熱少，局部溫度不超過(guò)30，對(duì)周?chē)M織損傷小。隨著新骨的長(zhǎng)入，以相應(yīng)的速度降解、吸收直至完全被新骨代替9。、型Pil

9、on骨折骨骺部復(fù)位后，骨折塊之間留下多處不規(guī)則缺損縫隙，普通植骨不能填滿(mǎn)，而用MIIG注射則可完全充盈，MIIG硬化后允許在上面鉆孔，可防止內(nèi)固定物松脫，即可根據(jù)需要安放內(nèi)固定器械而不損害其晶體結(jié)構(gòu)和機(jī)械穩(wěn)定性，固定時(shí)也不必?fù)?dān)心復(fù)位會(huì)丟失。 3.3 脛骨干骺端、關(guān)節(jié)面重建與MIIG技術(shù) Redi提出的修復(fù)Pilon骨折的指導(dǎo)原則10仍有指導(dǎo)意義，即：恢復(fù)肢體長(zhǎng)度；重建干骺端外殼支架；干骺端缺損骨移植修復(fù)；干骺端和骨骺恢復(fù)連續(xù)性?，F(xiàn)進(jìn)一步歸納了以下4個(gè)步驟：恢復(fù)肢體長(zhǎng)度；重建脛骨骨關(guān)節(jié)面；干骺端骨移植；連接脛骨骨干和干骺端9。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可以完成上述目的，我們先采取脛骨切開(kāi)復(fù)位，結(jié)合X線(xiàn)片、C

10、T掃描或三維重建像分析，顯露骨折端，盡可能保留骨折塊軟組織蒂呈“合葉”狀，耐心使大小骨折塊相嵌復(fù)位，以多枚直徑1 mm的細(xì)克氏針臨時(shí)固定復(fù)位，重點(diǎn)重建脛骨干骺端外殼支架，支架拼裝好后，即可準(zhǔn)備MIIG注射植骨。約5 min后黏合劑固定，再選擇支持鋼板固定?？紤]到小腿下段軟組織較少，需要選擇較薄的支持鋼板，由于黏合劑只對(duì)螺釘有一定的把持力，所以需要把支持鋼板放在內(nèi)側(cè)、外側(cè)或前側(cè)，才有利于骨折復(fù)位和螺釘固定。但是，我們觀察到MIIG硬化后質(zhì)地較脆、機(jī)械強(qiáng)度有限，擰入MIIG的內(nèi)固定螺釘需要一次成功，否則失去其內(nèi)固定作用而僅有植骨功能，本組內(nèi)側(cè)三葉草形鋼板、前側(cè)T形板、外側(cè)支持板都有使用，但AO鎖定

11、鋼板有內(nèi)支架作用，如果其遠(yuǎn)近端鎖定螺釘固定均可靠，則對(duì)骨折復(fù)位固定更為有利。 3.4 手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后處理 本組均為閉合性骨折患者，多選擇傷后9 h內(nèi)手術(shù)，此時(shí)肢體水腫尚未出現(xiàn)，有利于骨折固定和軟組織覆蓋。對(duì)于入院時(shí)局部嚴(yán)重腫脹，或已超過(guò)9 h者，可予簡(jiǎn)單復(fù)位，理順脛腓骨軸線(xiàn)，石膏托固定或作跟骨牽引，墊高患肢。如有皮膚擦傷、水皰，需要局部清創(chuàng)，吸水皰液，使皮損結(jié)痂干燥，314天后再進(jìn)行手術(shù)。本組術(shù)后常規(guī)使用地塞米松3天抗炎、消腫。傷口換藥未見(jiàn)明顯紅腫，少數(shù)可有輕度滲液，傷口期愈合，未發(fā)現(xiàn)感染或骨髓炎。術(shù)后68周拆石膏并進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)X線(xiàn)片復(fù)查情況，810周逐漸扶拐下地負(fù)重。本組1例型骨折復(fù)位

12、不良有骨折再移位發(fā)生，與骨關(guān)節(jié)面粉碎太嚴(yán)重有關(guān)。2例有晚期不同程度關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，與年齡較大，下床時(shí)間晚，超過(guò)12周才開(kāi)始有關(guān)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 肖 睿，唐 強(qiáng)，蔡 程，等.三種方法治療Pilon骨折的臨床分析J.中國(guó)矯形外科雜志，2004，12（21）:1657-1659.2 Redi TP， Allgwer M. The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia J. Clin Orthop Relat Res，1979，(138):105-110. 3 Mazur

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