白內(nèi)障手術(shù)切口對眼表影響的研究

1、白內(nèi)障手術(shù)切口對眼表影響的研究         11-03-03 10:56:00     作者：張司，李一壯    編輯：studa20【摘要】  白內(nèi)障術(shù)后部分患者出現(xiàn)術(shù)眼角膜知覺的減退、干澀感、異物感、燒灼感等眼部不適癥狀，以及手術(shù)切口對淚膜產(chǎn)生的影響。我們就其病因及發(fā)病機(jī)制及處理進(jìn)行系統(tǒng)的分析，期待對臨床上白內(nèi)障手術(shù)方法的選擇，降低和減少術(shù)后并發(fā)癥有一定的指導(dǎo)意義。 【關(guān)鍵詞】  白內(nèi)障手術(shù);角膜知覺;干眼癥

2、;淚膜AbstractA part of patients have discomfort symptoms of eyes after cataract surgery,such as reduction of cornea sensation,sensation of dryness, foreign body sensation,burning sensation,and the effect of cataract surgery incisionto tear film. We analyzed the pathogenesis and mechanism systematicall

3、y, and the analysis would be helpful to the choice of the appropriate method to do the operation and the reduction of complications after cataract surgery.KEYWORDS: cataract surgery; corneal sensation; dry eye symptom; tear filmZhang S, Li YZ. Research of ocular surface changes after incisions of ca

4、taract surgery. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi) 2010;10(9):17191721自六十年代Kelman醫(yī)生發(fā)明白內(nèi)障超聲乳化(Phacoemulsification aspiration，Phaco)技術(shù)以來，由于其具有手術(shù)切口小，術(shù)后愈合快，恢復(fù)迅速且穩(wěn)定等顯著優(yōu)點(diǎn)，八十年代很快被發(fā)達(dá)國家的大多數(shù)白內(nèi)障醫(yī)生所接受，并且廣泛應(yīng)用于臨床并取得了良好的臨床效果。隨著我國人口老齡化的進(jìn)展，白內(nèi)障的發(fā)病率不斷上升，老年性白內(nèi)障已成為人群中致盲的首要原因。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)以及折疊式人工晶狀體植入術(shù)已大量用于臨床。同時小切口手法碎核技術(shù)不斷提高

5、也獲得超聲乳化的相同效果，更為廣大眼科同仁所接受。盡管白內(nèi)障手術(shù)切口縮小，對角膜組織的損傷減輕，但臨床發(fā)現(xiàn)仍有相當(dāng)多的患者出現(xiàn)術(shù)后術(shù)眼角膜知覺減退，干澀感、異物感、燒灼感等眼部不適癥狀，以及手術(shù)切口對淚膜產(chǎn)生的質(zhì)和量的影響。我們就其病因，發(fā)病機(jī)制及處理進(jìn)行系統(tǒng)分析，探索白內(nèi)障手術(shù)方式的選擇對眼表的影響和減少術(shù)后并發(fā)癥有一定指導(dǎo)意義。1角膜的神經(jīng)支配及其功能1.1角膜的神經(jīng)支配角膜的神經(jīng)由3種神經(jīng)組成：感覺神經(jīng)、交感神經(jīng)和非特異性神經(jīng)1。角膜的感覺神經(jīng)支配起源于三叉神經(jīng)眼支分出的睫狀神經(jīng)，其小分支于角鞏膜緣進(jìn)入角膜，形成基質(zhì)神經(jīng)支，呈放射狀向中央分布，主要分布在角膜的前1/3基質(zhì)內(nèi)、上皮下，形成

6、角膜神經(jīng)纖維網(wǎng)，司角膜知覺2。這些神經(jīng)末端主要為水平分布，顳側(cè)多于鼻側(cè)35。神經(jīng)末梢發(fā)出分支放射狀分布于整個角膜，中央?yún)^(qū)和旁中央?yún)^(qū)的神經(jīng)纖維最為密集3。根據(jù)Muller等6最新的研究，認(rèn)為角膜神經(jīng)自角膜各個方向呈放射狀進(jìn)入角膜，在角膜中央?yún)^(qū)，主要呈垂直方向貫穿角膜。OliveiraSoto等7也證實(shí)中央?yún)^(qū)角膜神經(jīng)大體呈垂直走向，這與Muller等的結(jié)果相一致。Calvillo等8運(yùn)用角膜共聚焦顯微鏡觀察人活體角膜，也得出角膜神經(jīng)垂直走向的結(jié)論。1.2角膜神經(jīng)的功能角膜是全身中神經(jīng)終末最多的部位，其感覺最為敏銳，這種敏感性對角膜有保護(hù)作用。角膜存在交感神經(jīng)的腎上腺神經(jīng)和副交感神經(jīng)的乙酰膽堿能神經(jīng)

7、系統(tǒng)，起主要作用的是乙酰膽堿能感覺神經(jīng)系統(tǒng)。角膜的神經(jīng)支配受損害使其敏感性降低，反射性淚液分泌減少，感染的機(jī)會增加。角膜神經(jīng)不僅具有感覺功能，而且對角膜起營養(yǎng)和代謝作用。因此，角膜神經(jīng)損傷后，除了表現(xiàn)為角膜知覺減退，還可能引起不同程度的角膜營養(yǎng)和代謝障礙，延緩角膜損傷的修復(fù)過程9。2白內(nèi)障手術(shù)對角膜知覺的影響Müller等發(fā)現(xiàn)人類角膜的神經(jīng)纖維束從鼻側(cè)或顳側(cè)進(jìn)入角膜，其走向方向?yàn)?00300位4。角膜知覺由高至低依次為角膜中央、角膜鼻側(cè)、角膜顳側(cè)、角膜下方、角膜上方10。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，部分眼部手術(shù)常損傷角膜神經(jīng)，導(dǎo)致角膜知覺下降或喪失5。手術(shù)切開角鞏膜主要破壞該神經(jīng)纖維網(wǎng)，引起角

8、膜知覺的長期效應(yīng)改變。從動物實(shí)驗(yàn)到臨床觀察各種眼前節(jié)手術(shù)一旦損傷了角膜基質(zhì)的神經(jīng)支，它們就較難再生，從而會影響到角膜神經(jīng)末梢功能的恢復(fù)，還可影響傷口的愈合，增加上皮細(xì)胞的通透性，減少上皮的代謝能力，使角膜失去細(xì)胞連接的骨架結(jié)構(gòu)3,11,12。角膜神經(jīng)缺失及再生的密度取決于手術(shù)過程中切口的類型、深度及范圍。大切口白內(nèi)障手術(shù)，引起大而廣的神經(jīng)束破壞，導(dǎo)致貫穿角膜表面的大范圍角膜知覺減退，恢復(fù)緩慢3。Ram等13發(fā)現(xiàn)在白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中角膜緣切開120°范圍時，術(shù)后角膜敏感性的下降可持續(xù)2a以上，甚至可終身存在。小切口白內(nèi)障手術(shù)(如超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù))與屈光手術(shù)和白內(nèi)障囊外摘除術(shù)相比，切

9、口小，對角膜神經(jīng)損傷小，因此角膜知覺減退較少14。盡管術(shù)中極少的角膜受累，但術(shù)后角膜知覺仍有減退。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的切口僅3mm，根據(jù)國內(nèi)張漢承等15的觀點(diǎn)，認(rèn)為透明角膜切口可造成切口周圍神經(jīng)纖維中乙酰膽堿和膽堿酯酶的運(yùn)輸障礙，使角膜局部知覺下降。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后，角膜知覺的減退不僅發(fā)生在切口部位，同時也發(fā)生在遠(yuǎn)離切口的部位16。白內(nèi)障手術(shù)的角膜隧道切口做在上方角膜緣，切斷了位于該部位角膜緣的神經(jīng)纖維，導(dǎo)致術(shù)后上方及中央角膜知覺下降。鄭丹瑩等5研究顯示，經(jīng)顳側(cè)透明角膜切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的老年性白內(nèi)障患者，術(shù)后1d全部患者角膜知覺顯著減退，中央減少40.4%、顳側(cè)減少39.9%，上方

10、、下方和鼻側(cè)分別減少33%，28.5%，28.7%。上方、下方、鼻側(cè)角膜知覺術(shù)后6mo恢復(fù)，中央及顳側(cè)角膜切口知覺術(shù)后1a恢復(fù)。Ratna等17比較了經(jīng)上方鞏膜隧道切口手法碎核與經(jīng)顳側(cè)透明角膜切口超聲乳化術(shù)，兩組術(shù)后角膜知覺的變化。結(jié)果顯示，手法碎核組術(shù)后15d各點(diǎn)角膜知覺恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。超聲乳化組術(shù)后15d角膜知覺仍未恢復(fù)到術(shù)前水平，并與術(shù)后1d角膜知覺水平相近，顳側(cè)角膜知覺的減退與下方角膜知覺的減退密切相關(guān)。顳側(cè)切口引起的角膜知覺減退不僅出現(xiàn)在切口部位，遠(yuǎn)離切口部位也可出現(xiàn)角膜知覺減退。術(shù)后7d和15d，兩組之間角膜知覺的改變在各部位均有顯著性差異。孫荔等18研究白內(nèi)障超聲乳化術(shù)兩種不同切

11、口(經(jīng)上方鞏膜切口和經(jīng)上方角膜緣切口)對角膜知覺的影響，結(jié)果顯示兩種切口術(shù)后角膜知覺均下降，鞏膜切口各點(diǎn)的角膜知覺恢復(fù)比角膜緣切口快，對角膜知覺的影響小。以上研究均表明，白內(nèi)障手術(shù)損傷角膜神經(jīng)，使角膜知覺降低。切口大小、部位對角膜知覺的影響至關(guān)重要。切口較大，對角膜神經(jīng)的損傷廣泛，角膜知覺下降嚴(yán)重。切口部位位于神經(jīng)走行較密集的區(qū)域，對角膜神經(jīng)纖維的損傷較重，角膜知覺的減退不僅出現(xiàn)在切口部位，遠(yuǎn)離切口的部位也可出現(xiàn)，因此對角膜知覺的影響較大。人類角膜的神經(jīng)再生是一個緩慢的過程，需數(shù)月或數(shù)年時間1921。角膜知覺的減退與恢復(fù)與手術(shù)創(chuàng)傷的程度及傷口的愈合有關(guān)，術(shù)后角膜逐漸恢復(fù)知覺是角膜上皮神經(jīng)分支及

12、部分基質(zhì)神經(jīng)再生的結(jié)果22。白內(nèi)障手術(shù)雖然損傷了角膜神經(jīng)，使角膜知覺下降，但大部分術(shù)眼術(shù)后角膜知覺可恢復(fù)到術(shù)前水平。3白內(nèi)障手術(shù)對淚膜的影響淚膜由黏液層、水液層和脂質(zhì)層組成，在眼表面形成一光滑的界面，濕潤并保護(hù)角膜和結(jié)膜上皮。淚膜中黏液、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和電荷是保護(hù)角結(jié)膜上皮組織、維持淚膜穩(wěn)定性的重要成分。淚液的分泌量和淚膜的穩(wěn)定性異常，常常引起各種眼表疾病。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，部分眼部手術(shù)可影響術(shù)眼淚膜的正常生理功能，甚至導(dǎo)致發(fā)生干眼。有研究表明，術(shù)后有癥狀者超過30%，說明手術(shù)影響了眼表面，眼表上皮受損，淚膜穩(wěn)定性下降，淚液成分改變，不適主訴增加23。白內(nèi)障手術(shù)切口對淚膜的影響主要包括影響淚膜的

13、質(zhì)和量兩個方面。結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌的淚膜內(nèi)層、黏蛋白的親水作用正常與否和角膜上皮的完整性是維持正常的淚膜破裂時間(BUT)的兩個重要因素。如果杯狀細(xì)胞正常功能喪失或減弱，則黏蛋白產(chǎn)生量減少，影響淚膜的親水作用，破壞淚膜的完整性。乳化角膜上皮由于各種急、慢性原因受損，就會影響淚膜的附著力24。白內(nèi)障術(shù)后淚液分泌的增加主要為神經(jīng)源性的淚液分泌增加，是由于手術(shù)創(chuàng)傷所造成的術(shù)后眼表充血，炎癥創(chuàng)傷的刺激引起的。表現(xiàn)為淚液分泌量的變化，Schirmer試驗(yàn)增加。淚膜的穩(wěn)定性和眼表的正常結(jié)構(gòu)與功能是互相依賴、相輔相成的。術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降，眼表結(jié)構(gòu)被破壞的原因主要有以下兩方面：(1)手術(shù)后角膜知覺下降，瞬目次

14、數(shù)減少。(2)手術(shù)對上皮的直接破壞。手術(shù)對角膜上皮的損害可由于器械操作時的機(jī)械性損傷和超聲能量的損傷所造成，另外炎癥反應(yīng)也能對上皮造成傷害22。小切口手法碎核白內(nèi)障囊外摘除術(shù)+折疊式人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)切口一般選擇在角膜上方的角鞏膜緣部位，手術(shù)切口比超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)大，術(shù)中操作多少會損傷部分角膜緣干細(xì)胞、部分結(jié)膜杯狀細(xì)胞及結(jié)膜干細(xì)胞，減少黏蛋白的分泌量。另外，術(shù)后炎癥反應(yīng)、組織水腫、切口愈合、術(shù)后角膜散光、術(shù)后滴用的眼藥水中含有苯扎氯胺等防腐劑的毒性作用等均可減弱親水性黏蛋白對眼表上皮的黏附能力，導(dǎo)致術(shù)后淚膜的穩(wěn)定性下降24。有研究結(jié)果顯示25，經(jīng)顳側(cè)角膜緣隧道切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后

15、淚膜發(fā)生了明顯變化，尤其在術(shù)后1及2d,淚膜的穩(wěn)定性大幅度下降，BUT明顯縮短，角膜熒光素染色程度和淚液分泌量明顯增高，同時淚膜脂質(zhì)層的形態(tài)也受到明顯破壞，直至術(shù)后7d淚液的分泌量才基本恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后30d各項(xiàng)檢查指標(biāo)與術(shù)前相比，差異均無顯著意義。Ratna等17研究比較了經(jīng)上方鞏膜小切口手法碎核白內(nèi)障摘除術(shù)和經(jīng)顳側(cè)透明角膜切口超聲乳化術(shù)，手法碎核組較超聲乳化組淚膜質(zhì)的降低更顯著，但兩組淚膜穩(wěn)定性的差異并無顯著意義。兩組中淚液分泌量增加僅在術(shù)后1d，而在術(shù)后7d和15d淚液分泌逐漸減少。這可能由于手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥導(dǎo)致淚液分泌的增加。由于炎癥的自然消退或者術(shù)后給與抗炎滴眼液，術(shù)后15d淚

16、液分泌量逐漸減少。小切口手法碎核組在手術(shù)起始步驟中，結(jié)膜的分離和鞏膜外層血管的燒灼，可能使上皮微絨毛和杯狀細(xì)胞喪失，并減少黏蛋白的產(chǎn)生，從而使淚膜穩(wěn)定性降低。 角膜知覺變化對淚膜穩(wěn)定性和淚液分泌的影響：(1)角膜知覺改變對淚膜穩(wěn)定性的影響：角膜知覺的降低會引起瞬目動作減少，而淚膜的穩(wěn)定性有賴于正常頻率的瞬目動作。瞬目是淚膜重建的基礎(chǔ)。每次眨眼時，瞬目動作將淚液黏蛋白均勻分布于角膜表面，也將水液層和脂質(zhì)層均勻分布于角膜表面，從而完成淚膜重建。眨眼間歇的延長，會導(dǎo)致淚液的蒸發(fā)加強(qiáng)，眨眼次數(shù)減少，影響?zhàn)さ鞍自谘郾淼木鶆蚍植?，從而水液層和脂質(zhì)層無法很好地附著，影響淚膜重建。(2)角膜知覺改變對淚液分泌

17、的影響：眼表面和淚腺功能是一個完整的整體，淚液的產(chǎn)生、分布淚液的眨眼機(jī)制和淚液的清除是眼表的感覺神經(jīng)的刺激作用的結(jié)果。我們認(rèn)為，角膜感覺減退會引起淚腺負(fù)反饋降低，從而導(dǎo)致淚液分泌減少。本研究中上方角膜知覺的減退與淚液分泌量的下降成正相關(guān)，中央角膜知覺與淚液分泌無相關(guān)關(guān)系26。4白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的發(fā)生幾乎所有的眼科手術(shù)均可引起淚膜不穩(wěn)定，造成術(shù)后干眼癥27。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后短期內(nèi)，無干眼癥的患者可出現(xiàn)干眼的癥狀、體征，甚至達(dá)到干眼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但絕大多數(shù)人在一段時間后可以恢復(fù)至術(shù)前水平23。有研究表明，白內(nèi)障手術(shù)可引起干眼癥，開槽切口可加重患者術(shù)后早期的干眼癥狀。在顯微鏡燈光下暴露時間延長可增

18、加干眼的測試值28。目前白內(nèi)障術(shù)后的干眼癥狀越來越受到關(guān)注，臨床上觀察到白內(nèi)障術(shù)后有兩種類型的干眼癥：早期干眼癥和長期干眼癥。大部分術(shù)前淚液分泌正?；颊叩脑缙诟裳郯Y是可逆的，并且與手術(shù)和術(shù)后用藥等因素有關(guān)。術(shù)后發(fā)生長期干眼癥狀的大部分患者，術(shù)前患眼的淚液分泌已經(jīng)不正?；蛘邷I液分泌量在臨界狀態(tài)，由于不可逆的干眼癥可引起眼表疾病。早期診斷并迅速治療干眼癥對白內(nèi)障術(shù)后維持眼表穩(wěn)定性和視力的恢復(fù)有著重要的意義29。5白內(nèi)障術(shù)后干眼癥發(fā)生的病因及發(fā)病機(jī)制白內(nèi)障手術(shù)引起術(shù)眼干澀感、異物感、燒灼感等眼部不適癥狀，主要有以下幾種原因：(1)手術(shù)創(chuàng)傷：手術(shù)切口及術(shù)中操作會損傷部分角膜緣干細(xì)胞、結(jié)膜杯狀細(xì)胞，減少黏蛋白的分泌量;術(shù)后炎癥反應(yīng)、組織水腫可減弱黏蛋白對眼表上皮的黏附能力;手術(shù)改變了術(shù)前角膜表面光滑彎曲度;因而導(dǎo)致術(shù)后淚膜的穩(wěn)定性下降。(2)術(shù)后炎癥：術(shù)后充血炎癥反應(yīng)，促使白細(xì)胞趨化和溶酶體酶的釋放，促進(jìn)角膜的損害，加重干眼癥狀。(3)術(shù)后頻繁長期應(yīng)用多種含苯扎氯胺等防腐劑的滴眼液。防腐劑的毒性作用可減弱黏蛋白對眼表上皮的黏附力，導(dǎo)致淚