雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

1、雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折                 作者：朱讓騰，葉招明，張德清，楊迪生，李偉栩摘要：目的探討雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。方法27 例C型骨折均采用尺骨鷹嘴入路，雙鋼板固定。結(jié)果27 例隨訪1431個(gè)月，根據(jù)HSS肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)12 例，良10 例，可4 例，差1 例，優(yōu)良率為81.4。結(jié)論采用尺骨鷹嘴截骨入路、早期切開(kāi)解剖復(fù)位、雙鋼板內(nèi)固定、早期有計(jì)劃地康復(fù)訓(xùn)練的方法治療肱骨遠(yuǎn)端骨折，療

2、效良好，是治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折的有效方法。關(guān)鍵詞：肱骨；骨折；內(nèi)固定；尺骨鷹嘴截骨肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是肘關(guān)節(jié)內(nèi)的嚴(yán)重?fù)p傷，傳統(tǒng)的非手術(shù)治療因很難重建關(guān)節(jié)面，手法復(fù)位后早期肘關(guān)節(jié)需外固定，易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能的喪失，近年來(lái)多趨向于手術(shù)治療1。由于關(guān)節(jié)面完整性破壞和肱骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傷后骨折端常粉碎和移位，使其手術(shù)治療面臨很大挑戰(zhàn)。2003年3月至2005年3月，我們采用雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折27 例，取得了滿意的療效。1 臨床資料1.1 一般資料本組27 例，男18 例，女9 例；年齡2165 歲，平均41.5 歲。左側(cè)16 例，右側(cè)11 例。均為新鮮骨折。其中高處墜落傷5

3、 例，交通傷15 例，跌傷7 例。閉合性骨折21 例，開(kāi)放性骨折6 例。均無(wú)合并神經(jīng)損傷。根據(jù)AO/ASIF分型2，均為C型骨折，其中C1型9 例，C2型12 例，C3型6 例。受傷至手術(shù)時(shí)間為2 h4 d，平均2.5 d。1.2 手術(shù)方法圖1 略1.3 功能鍛煉術(shù)后第2天拔除引流管后即開(kāi)始肱二頭肌和肱三頭肌的等長(zhǎng)收縮鍛煉，57 d后鼓勵(lì)患者開(kāi)始主被動(dòng)活動(dòng)，若疼痛明顯，可適當(dāng)口服止痛片。前34周在睡覺(jué)時(shí)，用夾板或石膏將肘關(guān)節(jié)維持于伸展位。前34周活動(dòng)范圍在30°90°，以后逐漸增大活動(dòng)度。6周后根據(jù)骨折愈合情況，開(kāi)始進(jìn)行輕微的抗阻練習(xí)，以恢復(fù)肌肉的體積。本組中有1 例C3型

4、患者因嚴(yán)重粉碎，術(shù)中檢查內(nèi)固定欠牢固，術(shù)后給予石膏托外固定，4周后開(kāi)始功能鍛煉。2 結(jié)果本組27 例獲得隨訪，隨訪時(shí)間1431個(gè)月，平均21.3個(gè)月。3 例患者術(shù)后23周，傷口有滲出，考慮早期鍛煉時(shí)克氏針尾刺激引起滑膜反應(yīng)有關(guān)，經(jīng)換藥后均愈合。2 例患者在術(shù)后平均5.5個(gè)月(47個(gè)月)時(shí)出現(xiàn)克氏針退出。這2 例克氏針均順著骨髓腔固定，由于尺骨鷹嘴的截骨部分已愈合，故行克氏針取出。1 例患者術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)一過(guò)性麻痹，其支配的區(qū)域出現(xiàn)麻木，無(wú)手指活動(dòng)障礙，術(shù)后4個(gè)月自行緩解，考慮為術(shù)中牽拉所致。骨折均愈合，愈合時(shí)間1021周，平均16.3周。無(wú)一例發(fā)生切口皮膚壞死、感染，無(wú)鋼板或螺釘?shù)乃蓜?dòng)和斷裂。

5、術(shù)后12個(gè)月，屈肘95°140°，平均119°；伸直丟失10°45°，平均25.6°。根據(jù)HSS肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)3，優(yōu)：90100分；良：8089分；可：7079分；差：6069分。結(jié)果優(yōu)12 例，良10 例，可4 例，差1 例，優(yōu)良率達(dá)81.4。3 討論3.1 肱骨遠(yuǎn)端的解剖特點(diǎn)與內(nèi)固定的關(guān)系肱骨遠(yuǎn)端解剖復(fù)雜，滑車上方前有冠狀窩后有鷹嘴窩，故鋼板不能放置在骨折部位的正前方或正后方，只能放置在橈側(cè)或尺側(cè)。根據(jù)肱骨髁部外側(cè)骨柱寬厚的特點(diǎn)，重建鋼板置于其背側(cè)，內(nèi)側(cè)柱窄薄、有棱，所以將鋼板置于內(nèi)側(cè)面骨嵴上，形成肱骨遠(yuǎn)端的一個(gè)立體等邊三角形，達(dá)

6、到堅(jiān)強(qiáng)的固定4。Self等5通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，在前后向屈曲、內(nèi)外向側(cè)屈以及扭轉(zhuǎn)等方面證明雙鋼板固定的牢固性最佳?；嚺c鷹嘴的正常對(duì)合關(guān)系提供肘關(guān)節(jié)50的穩(wěn)定性6。若滑車骨折塊復(fù)位不佳，就阻礙整個(gè)肱骨遠(yuǎn)端骨性三角完全復(fù)位，軟骨面下骨缺損或髁間骨缺損，要植骨以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的高度和寬度。髁間用松質(zhì)骨螺釘固定維持其正常寬度，尤其對(duì)C3型骨折，其關(guān)節(jié)面粉碎或有骨缺損的患者，不宜用加壓螺釘防止其寬度變窄。肱骨小頭的關(guān)節(jié)軟骨因沒(méi)有延伸到肱骨遠(yuǎn)端的后側(cè)，外側(cè)的鋼板可以根據(jù)骨折情況適當(dāng)置在肱骨背側(cè)遠(yuǎn)端一些，因此，肱骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)對(duì)進(jìn)行固定是最有影響的。     

7、    3.2 利于肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)的因素a)早期手術(shù)。早期手術(shù)除了可以預(yù)防前臂骨筋膜室綜合征的發(fā)生和便于手術(shù)等外，還使術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能鍛煉的相對(duì)時(shí)間縮短，有利于肘關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。唐玲麗等7認(rèn)為早期手術(shù)對(duì)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有重要意義。本組中有17 例行急診手術(shù)，平均在2.5 d內(nèi)完成手術(shù)，為早期功能鍛煉爭(zhēng)得了時(shí)間，骨折端容易清除干凈，無(wú)粘連，使手術(shù)相對(duì)容易些；b)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位有利于關(guān)節(jié)的活動(dòng)且關(guān)節(jié)軟骨不受磨，可減輕關(guān)節(jié)的疼痛，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，有利于關(guān)節(jié)的鍛煉，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。本組對(duì)于6 例C3型骨折患者均取自體髂骨植骨，重建關(guān)節(jié)面，達(dá)解剖

8、復(fù)位，5 例獲得良好的功能；c)早期功能鍛煉。術(shù)后若采用石膏固定或因畏懼疼痛不愿鍛煉，易致肘關(guān)節(jié)周圍組織粘連與廢用性肌肉萎縮，最終導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能受限。Mckee等8認(rèn)為，若肱骨髁間骨折術(shù)后延至4周才開(kāi)始鍛煉，將極大影響關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。這說(shuō)明早期功能鍛煉對(duì)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要的作用。本組1 例因術(shù)后石膏固定4周，最后HSS肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分差，這反映了早期功能鍛煉的重要性；d)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。只有堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定才能早期功能鍛煉。Helfet等9通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)比較雙鋼板與交叉螺釘或單純Y形鋼板的生物力學(xué)性能，認(rèn)為雙鋼板在互成90°的兩個(gè)平面上的固定剛度和抗疲勞強(qiáng)度最強(qiáng)。本組無(wú)一例出現(xiàn)鋼板、螺絲松動(dòng)

9、或折斷，無(wú)再骨折發(fā)生，也證實(shí)了Helfet等的觀點(diǎn)。3.3 尺骨鷹嘴截骨入路的優(yōu)點(diǎn)a)不需行肱三頭肌舌狀瓣切開(kāi)暴露或止點(diǎn)切斷，保存了該肌的完整性及其機(jī)械裝置的連續(xù)性；b)尺骨鷹嘴為U形截骨，屬穩(wěn)定性骨折，用克氏針?shù)摻z張力帶固定，固定牢靠，截骨的接觸面大，易愈合10，不影響關(guān)節(jié)的完整性和早期功能鍛煉。然而，肱三頭肌舌狀瓣入路早期需石膏固定，失去早期功能鍛煉的機(jī)會(huì)，否則易致肱三頭肌切斷縫合處因早期功能鍛煉的牽拉使該肌斷裂；c)尺骨鷹嘴截骨塊連同肱三頭肌向上翻，使肱骨遠(yuǎn)端得到充分的暴露，避免了因尺骨鷹嘴的遮擋影響肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的復(fù)位。在直視下復(fù)位內(nèi)固定，使手術(shù)操作變得容易；d)沿著肱三頭肌兩側(cè)剝離，

10、減少了肌肉的損傷，從而減少出血。3.4 術(shù)后并發(fā)癥的防范肱骨髁間骨折系肘關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，術(shù)后并發(fā)癥較多，最常見(jiàn)的就是肘關(guān)節(jié)不同程度的功能喪失。早期由于手術(shù)剝離損傷，后期因關(guān)節(jié)周圍纖維化，應(yīng)通過(guò)術(shù)后早期功能鍛煉來(lái)減少肘關(guān)節(jié)功能的喪失。本組經(jīng)早期的功能鍛煉，HSS肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率達(dá)81.4。尺神經(jīng)病變也較常見(jiàn)，有的由于手術(shù)時(shí)過(guò)度牽拉，有的是由于肘關(guān)節(jié)攣縮或骨折畸形愈合使尺神經(jīng)被纖維組織固定在內(nèi)上髁處或與鋼板反復(fù)摩擦所致。對(duì)于前者原因，本組中1 例出現(xiàn)術(shù)后一過(guò)性麻痹，4個(gè)月后自行緩解，就是考慮與術(shù)中牽拉過(guò)度有關(guān)。術(shù)中做到尺神經(jīng)充分游離松解，用皮片保護(hù)，動(dòng)作輕柔，這是可以預(yù)防的。術(shù)中常規(guī)將尺神經(jīng)充分游

11、離，用皮下脂肪包裹前置皮下，可以預(yù)防后一類并發(fā)癥的發(fā)生11。本組未發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹，也支持這一觀點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后也有出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)12，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，尤其是老年伴骨質(zhì)疏松的患者。本組1 例因骨質(zhì)疏松行干骺端鎖定鋼板和重建鋼板固定，術(shù)后未出現(xiàn)松動(dòng)，最終骨愈合，但本組例數(shù)少。對(duì)于干骺端鎖定鋼板應(yīng)用于骨質(zhì)疏松明顯的肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其臨床療效有待進(jìn)一步的探索。因異位骨化很少會(huì)嚴(yán)重影響肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后的療效，但是術(shù)中注意盡量少剝離和徹底止血可減少異位骨化的發(fā)生。本組有2 例出現(xiàn)克氏針退出，考慮克氏針順骨髓腔有關(guān)，余均采用AO固定方法，克氏針斜行固定，穿過(guò)尺骨近端前面骨皮質(zhì)。對(duì)

12、克氏針尾端180°折彎，并向遠(yuǎn)端敲擊，將折彎后的克氏針末端埋在骨皮質(zhì)下，這使得克氏針不易退出，減少了針尾對(duì)肘關(guān)節(jié)滑膜的刺激。本組3 例創(chuàng)口滲液，考慮與克氏針尾未正確處理好有關(guān)。總而言之，盡管肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)難度較大，但只要掌握肱骨遠(yuǎn)端的解剖特點(diǎn)，術(shù)前仔細(xì)分析骨折的類型和周密設(shè)計(jì)手術(shù)方案，采用鷹嘴截骨入路，雙鋼板內(nèi)固定并早期按計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，臨床療效滿意。此方法為肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折的治療提供了有效的選擇。參考文獻(xiàn)：1趙杰，王新偉，張秋林，等.雙張力帶法治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折J.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15(3)：180182.12Müller ME，Nazar

13、ian S，Koch P.Classification AO des fractures：LES os longsM.Berlin：Springer Verlag，1987：198201.13Figgie MP，Inglis AE，Mow CS，et al.Total elbow arthroplasty for complete ankylosis of the elbowJ.J Bone Joint Surg (Am)，1989，71(4)：513520.14Uller ME，Allgower M，Schneider R，et al.Fractures of the distalhumer

14、us in the adultJ.Clin Orthop，2000，31：103106.15Self J，Viegas SF，Buford WL Jr，et al.A comparison of doubleplate fixation methods for complex distal humerus fracturesJ.J Shoulder Elbow Surg，1995，4(1)：1016.16朱寶華，魏浩正，劉道君.成人重度肱骨髁間骨折的手術(shù)治療J.浙江創(chuàng)傷外科，2004，3(11)：188189.17唐玲麗，沈兵，方瑞，等.早期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折J.中華創(chuàng)傷，1998

15、，14(1)：2426.18Mckee MD，Mehne DK，Jupiter JB.Fractures of the distal humerus.Brower BD.Skeletal traumaM.Philadelphia：WB Saunders，1998：1438414389.19Helfet DL，Hotchkiss RN.Internal fixation of the distal humerus：a biomechanical comparison of methodsJ.J Orthop Trauma，1990，4(3)：260264.110馬維虎，徐榮明，周雷杰，等.C型肱骨髁間骨折的手術(shù)治療