雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

1、雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折                 作者：朱讓騰，葉招明，張德清，楊迪生，李偉栩摘要：目的探討雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。方法27 例C型骨折均采用尺骨鷹嘴入路，雙鋼板固定。結(jié)果27 例隨訪1431個(gè)月，根據(jù)HSS肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)12 例，良10 例，可4 例，差1 例，優(yōu)良率為81.4。結(jié)論采用尺骨鷹嘴截骨入路、早期切開解剖復(fù)位、雙鋼板內(nèi)固定、早期有計(jì)劃地康復(fù)訓(xùn)練的方法治療肱骨遠(yuǎn)端骨折，療

2、效良好，是治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折的有效方法。關(guān)鍵詞：肱骨；骨折；內(nèi)固定；尺骨鷹嘴截骨肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是肘關(guān)節(jié)內(nèi)的嚴(yán)重?fù)p傷，傳統(tǒng)的非手術(shù)治療因很難重建關(guān)節(jié)面，手法復(fù)位后早期肘關(guān)節(jié)需外固定，易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能的喪失，近年來多趨向于手術(shù)治療1。由于關(guān)節(jié)面完整性破壞和肱骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傷后骨折端常粉碎和移位，使其手術(shù)治療面臨很大挑戰(zhàn)。2003年3月至2005年3月，我們采用雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折27 例，取得了滿意的療效。1 臨床資料1.1 一般資料本組27 例，男18 例，女9 例；年齡2165 歲，平均41.5 歲。左側(cè)16 例，右側(cè)11 例。均為新鮮骨折。其中高處墜落傷5

3、 例，交通傷15 例，跌傷7 例。閉合性骨折21 例，開放性骨折6 例。均無合并神經(jīng)損傷。根據(jù)AO/ASIF分型2，均為C型骨折，其中C1型9 例，C2型12 例，C3型6 例。受傷至手術(shù)時(shí)間為2 h4 d，平均2.5 d。1.2 手術(shù)方法圖1 略1.3 功能鍛煉術(shù)后第2天拔除引流管后即開始肱二頭肌和肱三頭肌的等長收縮鍛煉，57 d后鼓勵(lì)患者開始主被動(dòng)活動(dòng)，若疼痛明顯，可適當(dāng)口服止痛片。前34周在睡覺時(shí)，用夾板或石膏將肘關(guān)節(jié)維持于伸展位。前34周活動(dòng)范圍在30°90°，以后逐漸增大活動(dòng)度。6周后根據(jù)骨折愈合情況，開始進(jìn)行輕微的抗阻練習(xí)，以恢復(fù)肌肉的體積。本組中有1 例C3型

4、患者因嚴(yán)重粉碎，術(shù)中檢查內(nèi)固定欠牢固，術(shù)后給予石膏托外固定，4周后開始功能鍛煉。2 結(jié)果本組27 例獲得隨訪，隨訪時(shí)間1431個(gè)月，平均21.3個(gè)月。3 例患者術(shù)后23周，傷口有滲出，考慮早期鍛煉時(shí)克氏針尾刺激引起滑膜反應(yīng)有關(guān)，經(jīng)換藥后均愈合。2 例患者在術(shù)后平均5.5個(gè)月(47個(gè)月)時(shí)出現(xiàn)克氏針退出。這2 例克氏針均順著骨髓腔固定，由于尺骨鷹嘴的截骨部分已愈合，故行克氏針取出。1 例患者術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)一過性麻痹，其支配的區(qū)域出現(xiàn)麻木，無手指活動(dòng)障礙，術(shù)后4個(gè)月自行緩解，考慮為術(shù)中牽拉所致。骨折均愈合，愈合時(shí)間1021周，平均16.3周。無一例發(fā)生切口皮膚壞死、感染，無鋼板或螺釘?shù)乃蓜?dòng)和斷裂。

5、術(shù)后12個(gè)月，屈肘95°140°，平均119°；伸直丟失10°45°，平均25.6°。根據(jù)HSS肘關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)3，優(yōu)：90100分；良：8089分；可：7079分；差：6069分。結(jié)果優(yōu)12 例，良10 例，可4 例，差1 例，優(yōu)良率達(dá)81.4。3 討論3.1 肱骨遠(yuǎn)端的解剖特點(diǎn)與內(nèi)固定的關(guān)系肱骨遠(yuǎn)端解剖復(fù)雜，滑車上方前有冠狀窩后有鷹嘴窩，故鋼板不能放置在骨折部位的正前方或正后方，只能放置在橈側(cè)或尺側(cè)。根據(jù)肱骨髁部外側(cè)骨柱寬厚的特點(diǎn)，重建鋼板置于其背側(cè)，內(nèi)側(cè)柱窄薄、有棱，所以將鋼板置于內(nèi)側(cè)面骨嵴上，形成肱骨遠(yuǎn)端的一個(gè)立體等邊三角形，達(dá)

6、到堅(jiān)強(qiáng)的固定4。Self等5通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，在前后向屈曲、內(nèi)外向側(cè)屈以及扭轉(zhuǎn)等方面證明雙鋼板固定的牢固性最佳?；嚺c鷹嘴的正常對合關(guān)系提供肘關(guān)節(jié)50的穩(wěn)定性6。若滑車骨折塊復(fù)位不佳，就阻礙整個(gè)肱骨遠(yuǎn)端骨性三角完全復(fù)位，軟骨面下骨缺損或髁間骨缺損，要植骨以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的高度和寬度。髁間用松質(zhì)骨螺釘固定維持其正常寬度，尤其對C3型骨折，其關(guān)節(jié)面粉碎或有骨缺損的患者，不宜用加壓螺釘防止其寬度變窄。肱骨小頭的關(guān)節(jié)軟骨因沒有延伸到肱骨遠(yuǎn)端的后側(cè)，外側(cè)的鋼板可以根據(jù)骨折情況適當(dāng)置在肱骨背側(cè)遠(yuǎn)端一些，因此，肱骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)對進(jìn)行固定是最有影響的。     

7、    3.2 利于肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)的因素a)早期手術(shù)。早期手術(shù)除了可以預(yù)防前臂骨筋膜室綜合征的發(fā)生和便于手術(shù)等外，還使術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能鍛煉的相對時(shí)間縮短，有利于肘關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。唐玲麗等7認(rèn)為早期手術(shù)對肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有重要意義。本組中有17 例行急診手術(shù)，平均在2.5 d內(nèi)完成手術(shù)，為早期功能鍛煉爭得了時(shí)間，骨折端容易清除干凈，無粘連，使手術(shù)相對容易些；b)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位有利于關(guān)節(jié)的活動(dòng)且關(guān)節(jié)軟骨不受磨，可減輕關(guān)節(jié)的疼痛，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，有利于關(guān)節(jié)的鍛煉，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。本組對于6 例C3型骨折患者均取自體髂骨植骨，重建關(guān)節(jié)面，達(dá)解剖

8、復(fù)位，5 例獲得良好的功能；c)早期功能鍛煉。術(shù)后若采用石膏固定或因畏懼疼痛不愿鍛煉，易致肘關(guān)節(jié)周圍組織粘連與廢用性肌肉萎縮，最終導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能受限。Mckee等8認(rèn)為，若肱骨髁間骨折術(shù)后延至4周才開始鍛煉，將極大影響關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。這說明早期功能鍛煉對肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要的作用。本組1 例因術(shù)后石膏固定4周，最后HSS肘關(guān)節(jié)功能評分差，這反映了早期功能鍛煉的重要性；d)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。只有堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定才能早期功能鍛煉。Helfet等9通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)比較雙鋼板與交叉螺釘或單純Y形鋼板的生物力學(xué)性能，認(rèn)為雙鋼板在互成90°的兩個(gè)平面上的固定剛度和抗疲勞強(qiáng)度最強(qiáng)。本組無一例出現(xiàn)鋼板、螺絲松動(dòng)

9、或折斷，無再骨折發(fā)生，也證實(shí)了Helfet等的觀點(diǎn)。3.3 尺骨鷹嘴截骨入路的優(yōu)點(diǎn)a)不需行肱三頭肌舌狀瓣切開暴露或止點(diǎn)切斷，保存了該肌的完整性及其機(jī)械裝置的連續(xù)性；b)尺骨鷹嘴為U形截骨，屬穩(wěn)定性骨折，用克氏針鋼絲張力帶固定，固定牢靠，截骨的接觸面大，易愈合10，不影響關(guān)節(jié)的完整性和早期功能鍛煉。然而，肱三頭肌舌狀瓣入路早期需石膏固定，失去早期功能鍛煉的機(jī)會(huì)，否則易致肱三頭肌切斷縫合處因早期功能鍛煉的牽拉使該肌斷裂；c)尺骨鷹嘴截骨塊連同肱三頭肌向上翻，使肱骨遠(yuǎn)端得到充分的暴露，避免了因尺骨鷹嘴的遮擋影響肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的復(fù)位。在直視下復(fù)位內(nèi)固定，使手術(shù)操作變得容易；d)沿著肱三頭肌兩側(cè)剝離，

10、減少了肌肉的損傷，從而減少出血。3.4 術(shù)后并發(fā)癥的防范肱骨髁間骨折系肘關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，術(shù)后并發(fā)癥較多，最常見的就是肘關(guān)節(jié)不同程度的功能喪失。早期由于手術(shù)剝離損傷，后期因關(guān)節(jié)周圍纖維化，應(yīng)通過術(shù)后早期功能鍛煉來減少肘關(guān)節(jié)功能的喪失。本組經(jīng)早期的功能鍛煉，HSS肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率達(dá)81.4。尺神經(jīng)病變也較常見，有的由于手術(shù)時(shí)過度牽拉，有的是由于肘關(guān)節(jié)攣縮或骨折畸形愈合使尺神經(jīng)被纖維組織固定在內(nèi)上髁處或與鋼板反復(fù)摩擦所致。對于前者原因，本組中1 例出現(xiàn)術(shù)后一過性麻痹，4個(gè)月后自行緩解，就是考慮與術(shù)中牽拉過度有關(guān)。術(shù)中做到尺神經(jīng)充分游離松解，用皮片保護(hù)，動(dòng)作輕柔，這是可以預(yù)防的。術(shù)中常規(guī)將尺神經(jīng)充分游

11、離，用皮下脂肪包裹前置皮下，可以預(yù)防后一類并發(fā)癥的發(fā)生11。本組未發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹，也支持這一觀點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后也有出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)12，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，尤其是老年伴骨質(zhì)疏松的患者。本組1 例因骨質(zhì)疏松行干骺端鎖定鋼板和重建鋼板固定，術(shù)后未出現(xiàn)松動(dòng)，最終骨愈合，但本組例數(shù)少。對于干骺端鎖定鋼板應(yīng)用于骨質(zhì)疏松明顯的肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其臨床療效有待進(jìn)一步的探索。因異位骨化很少會(huì)嚴(yán)重影響肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后的療效，但是術(shù)中注意盡量少剝離和徹底止血可減少異位骨化的發(fā)生。本組有2 例出現(xiàn)克氏針退出，考慮克氏針順骨髓腔有關(guān)，余均采用AO固定方法，克氏針斜行固定，穿過尺骨近端前面骨皮質(zhì)。對

12、克氏針尾端180°折彎，并向遠(yuǎn)端敲擊，將折彎后的克氏針末端埋在骨皮質(zhì)下，這使得克氏針不易退出，減少了針尾對肘關(guān)節(jié)滑膜的刺激。本組3 例創(chuàng)口滲液，考慮與克氏針尾未正確處理好有關(guān)。總而言之，盡管肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)難度較大，但只要掌握肱骨遠(yuǎn)端的解剖特點(diǎn)，術(shù)前仔細(xì)分析骨折的類型和周密設(shè)計(jì)手術(shù)方案，采用鷹嘴截骨入路，雙鋼板內(nèi)固定并早期按計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，臨床療效滿意。此方法為肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折的治療提供了有效的選擇。參考文獻(xiàn)：1趙杰，王新偉，張秋林，等.雙張力帶法治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折J.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15(3)：180182.12Müller ME，Nazar

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