社區(qū)腫瘤患者家屬抑郁障礙與患者生活質(zhì)量相關(guān)因素的關(guān)系

1、社區(qū)腫瘤患者家屬抑郁障礙與患者生活質(zhì)量相關(guān)因素的關(guān)系                  作者：侯亮，彭鵬，鄭瑩，王杰軍【摘要】  目的 了解上海市社區(qū)腫瘤患者家屬中抑郁障礙的流行情況，分析其與患者癥狀、生活質(zhì)量及抑郁障礙之間的相互關(guān)系。方法 從上海市腫瘤登記系統(tǒng)的彭浦社區(qū)腫瘤患者資料中，采用隨機(jī)抽樣的方法納入200名現(xiàn)患病人及家屬，家屬填寫(xiě)ZUNG抑郁自評(píng)量表（ZSDS），患者填寫(xiě)ZSDS、癥狀自評(píng)量表和FACT?鄄

2、G自評(píng)量表。結(jié)果 腫瘤患者家屬中抑郁障礙發(fā)生率為16%，多為輕度抑郁障礙，其嚴(yán)重程度受到患者抑郁障礙的發(fā)生、FACT?鄄G評(píng)分和納差癥狀的影響。家屬ZSDS評(píng)分和抑郁障礙的發(fā)生受到患者疾病分期、抑郁障礙的發(fā)生、ZSDS評(píng)分和FACT?鄄G評(píng)分的影響。多元線(xiàn)性回歸模型可以解釋家屬ZSDS評(píng)分31.5%的變化，其中患者ZSDS評(píng)分、FACT?鄄G總分和身體狀況評(píng)分等3個(gè)變量分別可解釋家屬ZSDS評(píng)分28.3%、1.5%和1.7%的變化。Logistic回歸模型分析也顯示患者ZSDS評(píng)分對(duì)家屬抑郁障礙發(fā)生的影響最大。Fisher線(xiàn)性判別分析顯示，患者納差程度和FACT?鄄G評(píng)分組成的判別函數(shù)可預(yù)測(cè)家

3、屬抑郁障礙的發(fā)生。結(jié)論 上海市社區(qū)腫瘤患者家屬抑郁障礙與患者抑郁障礙、生活質(zhì)量及癥狀有關(guān)，應(yīng)當(dāng)在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，對(duì)社區(qū)腫瘤患者及其家屬的心理干預(yù)作為一個(gè)整體，并進(jìn)行個(gè)體化的支持。 【關(guān)鍵詞】  腫瘤患者家屬抑郁生活質(zhì)量社區(qū)上海既往的研究發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)腫瘤患者中抑郁障礙有較高的流行率（23.3%）1，其發(fā)生受到多種社會(huì)生理心理因素的影響，給患者及其家庭帶來(lái)很大的痛苦。腫瘤對(duì)患者家屬精神心理狀況存在一定的影響2，歐美腫瘤患者家屬精神病態(tài)發(fā)生率約為20%30%；而且隨著患者病程變化而升高，從患者剛確診時(shí)的10%到患者終末期時(shí)的33%3。為具體了解社區(qū)腫瘤患者家屬中抑郁障礙流行情況及其影響因

4、素之間的相互關(guān)系，我們進(jìn)行了此次調(diào)查研究，旨在為有針對(duì)性的干預(yù)工作提供具體指導(dǎo)。    1 材料與方法    1.1 研究對(duì)象    自2005年10月至2006年1月對(duì)上海市閘北區(qū)彭浦社區(qū)內(nèi)的惡性腫瘤現(xiàn)患人群家屬進(jìn)行調(diào)查研究。所有患者及家屬均為上海市居民，由上海市疾病預(yù)防控制中心通過(guò)上海市腫瘤登記系統(tǒng)隨機(jī)篩選入組。    患者入選標(biāo)準(zhǔn)：有病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷依據(jù)，不受腫瘤類(lèi)型限制；年齡在18歲以上；自愿合作者；簽署知情同意書(shū)；無(wú)精神認(rèn)知障礙；已經(jīng)完成相關(guān)抗癌治療至少2個(gè)月；預(yù)

5、計(jì)生存期在3個(gè)月以上。    家屬入選標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)惡性腫瘤相關(guān)病史；年齡在16歲以上；自愿合作者；簽署知情同意書(shū)；無(wú)精神認(rèn)知障礙；為患者直系親屬；與患者共同生活或者為患者的主要照護(hù)者。    1.2 研究工具    一般狀況：自擬社區(qū)腫瘤患者家屬需求調(diào)查問(wèn)卷，包括個(gè)人資料：包括性別、年齡、婚姻、學(xué)歷、工作狀態(tài)等；患者疾病相關(guān)信息：包括診斷、病程、分期、醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源；對(duì)腫瘤姑息治療的需求方面。    抑郁測(cè)評(píng)量表：采用ZUNG自評(píng)抑郁量表（ZSDS），為短程自評(píng)量表，共由20個(gè)條目

6、組成，按14級(jí)評(píng)分。按照中國(guó)常模結(jié)果，界值為42分4。本研究中對(duì)于自評(píng)結(jié)果總分42分者，認(rèn)為存在抑郁障礙。得出總分，再轉(zhuǎn)換成百分指數(shù)，指數(shù)計(jì)算公式為：指數(shù)=總分（得分）/總分滿(mǎn)分（80）×100%。指數(shù)與抑郁癥狀的嚴(yán)重程度的關(guān)系如下：指數(shù)在50%以下為正常范圍（無(wú)抑郁癥狀）；指數(shù)在 50%59%為輕度抑郁；指數(shù)在 60%69%為中度抑郁；指數(shù)在 70%及以上為重度至嚴(yán)重抑郁。    患者生活質(zhì)量測(cè)評(píng)：采用FACT?鄄G自評(píng)量表5，該量表是最常用的生活質(zhì)量一般性功能評(píng)估量表，是一種腫瘤相關(guān)的全面、通用的生活質(zhì)量測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)。FACT?鄄G自評(píng)量表包括身體狀況、

7、社交及家庭狀況、與醫(yī)師關(guān)系、情緒、功能狀況等5個(gè)維度，共29個(gè)條目。根據(jù)我們既往的經(jīng)驗(yàn)加入其他憂(yōu)慮維度，為9個(gè)條目。每項(xiàng)條目分04 Likert等級(jí)。在評(píng)分時(shí)正向條目直接計(jì)04分，逆向條目則反向計(jì)分。將各個(gè)維度所含條目得分相加即可得到該維度得分，若存在缺省值，則該維度得分=該維度各條目得分之和×該維度條目數(shù)÷實(shí)際回答的條目數(shù)。各維度得分相加即為FACT?鄄G總分。    患者癥狀評(píng)估：采用自擬量表，評(píng)估患者目前常見(jiàn)癥狀及其程度、所作處理方式及效果，癥狀的影響程度分級(jí)按15級(jí)評(píng)分，分別代表無(wú)影響、較輕、比較大、很大和極大。  

8、  測(cè)評(píng)方法：由受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的社區(qū)隨訪(fǎng)醫(yī)師預(yù)約上門(mén)的方式。培訓(xùn)工作由研究者在市、區(qū)疾控中心工作人員的組織下采用集中培訓(xùn)的方式完成，培訓(xùn)結(jié)束后采用模擬調(diào)查的方法來(lái)確保所有的調(diào)查員都能夠按照正確的方法采集數(shù)據(jù)。為保證采集數(shù)據(jù)的真實(shí)性, 研究者采用抽樣復(fù)核的方法對(duì)所有參與調(diào)查的人員所完成的病例進(jìn)行準(zhǔn)確性和真實(shí)性評(píng)估。調(diào)查程序?yàn)槭紫扔苫颊吆图覍俦救撕炇鹬橥鈺?shū), 隨后由調(diào)查員對(duì)患者和家屬詳細(xì)說(shuō)明問(wèn)卷的有關(guān)事項(xiàng), 要求患者獨(dú)立完成，極個(gè)別不能書(shū)寫(xiě)的患者, 由家屬協(xié)助完成。患者家屬填寫(xiě)需求問(wèn)卷和ZSDS，患者填寫(xiě)癥狀評(píng)估表、FACT?鄄G自評(píng)量表和ZSDS。   

9、 1.3 統(tǒng)計(jì)分析    采用Epidata 3.1建立的數(shù)據(jù)庫(kù)錄入所有表格數(shù)據(jù)，Epidata數(shù)據(jù)庫(kù)導(dǎo)入統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用描述性統(tǒng)計(jì)方法概括樣本特征，包括樣本量、頻數(shù)、平均值、標(biāo)準(zhǔn)差等。    將家屬ZSDS評(píng)分和是否存在抑郁障礙情況按照性別、年齡、病程、分期、教育水平、患者抑郁障礙等情況分組，采用配對(duì)t檢驗(yàn)或者2檢驗(yàn)，分析組間差異。    采用Pearson或Spearman相關(guān)性分析方法，研究家屬ZSDS評(píng)分與一般情況、患者抑郁障礙之間的相關(guān)性關(guān)系，并采用多元線(xiàn)性回歸分析方法分

10、析家屬 ZSDS評(píng)分的相關(guān)影響因素。采用Logistic回歸分析方法，將家屬是否存在抑郁障礙作為因變量，將相關(guān)影響因素作為自變量進(jìn)行分析。用判別分析Fisher判別（典則判別）建立判別函數(shù)，分析相關(guān)因素對(duì)發(fā)生抑郁障礙可能性的預(yù)測(cè)作用。    2 結(jié) 果    2.1 人口學(xué)資料    本次研究共調(diào)查了200人社區(qū)腫瘤患者家屬，其中男性93人（46.5%），女性107人（53.5%）；患者父母6人（3.0%），配偶146人（73.0%），子女45人（22.5%），兄妹3人（1.5%）。年齡1688歲，平均5

11、6.64±13.91歲，中位年齡56歲，<40歲者20人，4049歲者47人，5059歲者55人，6069歲者39人，>70歲者39人。學(xué)歷為初中以下者37人（18.5%），初中學(xué)歷69人（34.5%），高中學(xué)歷62人（31.0%），大學(xué)學(xué)歷31人（15.5%），1名缺失。    相應(yīng)調(diào)查患者200例，其中男性92人（46.0%），女性108人（54.0%）?；颊吣挲g3386歲，平均62.61±12.25歲，中位年齡65歲，<40歲者4人，4049歲者31人，5059歲者48人，6069歲者40人，7079歲者63人，8089

12、歲者14人。學(xué)歷為初中以下者48人（24.0%），初中學(xué)歷79人（39.5%），高中學(xué)歷51人（25.5%），大學(xué)學(xué)歷22人（11.0%）；仍在工作者16人（8.0%），其余的已經(jīng)退休或者病退。病程最長(zhǎng)者26年，平均病程5.56±5.326年，中位病程3年。期48例（24.0%），期75例（37.5%），期17例（8.5%），期10例（5.0%），其余為分期不清（24.5%）或者缺失（0.5%）。    2.2 ZSDS評(píng)分和抑郁障礙發(fā)生情況    社區(qū)腫瘤患者家屬ZSDS評(píng)分平均值為33.18±7.569，42分

13、者32名，即家屬抑郁障礙發(fā)生率為16%。其中屬于輕度抑郁障礙者28人，占全部受訪(fǎng)者的14%；屬于中度抑郁障礙者3人，占1.5%；屬于重度抑郁障礙者1人，占0.5%。    社區(qū)腫瘤患者ZSDS評(píng)分42分者為45例，占總數(shù)的22.5%，平均值35.58±8.837；抑郁障礙發(fā)生率為22.5%，按其嚴(yán)重程度分級(jí)，輕度、中度、重度抑郁障礙者分別為11.5%、8.5%、2.5%。    2.3 ZSDS評(píng)分和抑郁障礙影響因素相關(guān)性分析    Pearson相關(guān)性分析顯示，社區(qū)腫瘤患者家屬ZSDS評(píng)分和抑

14、郁障礙的發(fā)生情況與家屬的性別、年齡、教育水平和家屬分類(lèi)無(wú)顯著性相關(guān)（P>0.05），與患者病程長(zhǎng)短亦無(wú)顯著性相關(guān)（P>0.05）。患者疾病分期與家屬ZSDS評(píng)分和抑郁障礙的有無(wú)之間有明顯相關(guān)性（相關(guān)系數(shù)分別為0.225、0.169，P值為0.006、0.038）。百事通     家屬ZSDS評(píng)分和抑郁障礙的發(fā)生情況與患者生活質(zhì)量FACT?鄄G量表各維度評(píng)分及總分之間均有顯著性相關(guān)，其中醫(yī)患關(guān)系維度評(píng)分只與家屬ZSDS評(píng)分有非常顯著性相關(guān)（P<0.01）。見(jiàn)表1。    家屬ZSDS評(píng)分和抑郁障礙的發(fā)生情況與患者ZSD

15、S評(píng)分和抑郁障礙發(fā)生率之間有非常顯著性相關(guān)，與患者抑郁障礙程度無(wú)顯著性相關(guān)性（P>0.05）。見(jiàn)表2。    患者常見(jiàn)癥狀的發(fā)生頻率由高到低分別為：疲勞（28.0%）、失眠（26.0%）、納差（14.5%）、便秘（14.0%）、疼痛（12.5%）、惡心（3.5%）。由表3、4可見(jiàn)，家屬抑郁障礙的發(fā)生和嚴(yán)重程度與患者納差的發(fā)生之間有非常顯著性相關(guān)，與其他癥狀之間無(wú)顯著性相關(guān)（P>0.05）。    2.4 ZSDS評(píng)分和抑郁障礙分組比較    根據(jù)性別、教育程度、家屬分類(lèi)、年齡等因素分組比較家屬

16、ZSDS評(píng)分和抑郁障礙嚴(yán)重程度，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。    根據(jù)患者有無(wú)抑郁障礙分組（表5），家屬ZSDS評(píng)分和抑郁障礙程度均以患者有抑郁組明顯高于患者無(wú)抑郁組，t檢驗(yàn)顯示具有顯著性意義（P<0.01）。進(jìn)一步根據(jù)患者抑郁障礙程度分組比較，非參數(shù)分析Kruskal?鄄Wallis檢驗(yàn)未顯示組間差異（P>0.05）。    根據(jù)患者疾病分期分組比較，隨著分期變晚，家屬ZSDS評(píng)分升高和抑郁障礙程度加重，Kruskal?鄄Wallis檢驗(yàn)顯示組間差異有顯著性（P0.05）。   

17、根據(jù)性別、教育程度、家屬分類(lèi)、年齡、疾病分期等因素分組比較家屬抑郁障礙發(fā)生率，未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）。    根據(jù)患者有無(wú)抑郁障礙分組比較家屬抑郁障礙發(fā)生率，患者有抑郁障礙組的家屬抑郁障礙發(fā)生率明顯高于患者無(wú)抑郁障礙組，四格表資料Pearson 2檢驗(yàn)顯示具有差異顯著性（2=20.490，P=0.000）。    2.5 ZSDS評(píng)分和抑郁障礙回歸分析    多元線(xiàn)性回歸分析（逐步回歸法）最后納入回歸方程的因素有3個(gè)：患者ZSDS評(píng)分、FACT?鄄G量表評(píng)分總分和身體狀態(tài)維度評(píng)分，其他因素未進(jìn)入

18、回歸方程。所得回歸方程（表6）復(fù)相關(guān)系數(shù)R值0.571，決定系數(shù)即R2為0.326，調(diào)整的R2為0.315，回歸模型經(jīng)方差分析統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)顯著性非常明顯（F值31.416，P0.000）。    由表6中值可知，回歸方程中患者ZSDS評(píng)分對(duì)家屬ZSDS評(píng)分影響最大，其次為患者FACT?鄄G總分和身體狀況評(píng)分，這3個(gè)變量每增加1分，ZSDS評(píng)分分別變化42.9%、-28.0%和18.1%。    上述與腫瘤患者家屬抑郁障礙發(fā)生相關(guān)的因素，通過(guò)分類(lèi)變量Logistic回歸模型分析（逐步回歸法）最后納入回歸方程的因素有3個(gè)：患者家屬抑郁障礙、

19、FACT?鄄G量表身體狀態(tài)維度評(píng)分和功能狀態(tài)維度評(píng)分，其他因素未進(jìn)入回歸方程（見(jiàn)表7）。所得回歸方程模型經(jīng)方差分析統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)顯著性非常顯著（236.760，P0.000），符合率85.4%。    上述納入回歸方程的3個(gè)變量中，對(duì)腫瘤患者家屬抑郁障礙發(fā)生影響最大的是患者ZSDS評(píng)分。FACT?鄄G量表社交家庭維度評(píng)分升高1分，家屬抑郁障礙發(fā)生的危險(xiǎn)就下降11.3%；患者納差程度增加1級(jí)，家屬抑郁障礙發(fā)生的危險(xiǎn)就上升40.7%；患者ZSDS評(píng)分增加1分，家屬抑郁障礙發(fā)生的危險(xiǎn)就上升9.4%。    用判別分析Fisher判別（典則判別）

20、建立判別函數(shù)，分析相關(guān)因素對(duì)家屬發(fā)生抑郁障礙可能性的預(yù)測(cè)作用。最后納入患者納差程度和FACT?鄄G總分兩個(gè)變量，分析中提取出一個(gè)維度的典型判別函數(shù)，D0.756×FACT?鄄G總分0.513×納差程度。WilksLambda檢驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明變量和函數(shù)有意義（232.880，P0.000），交互驗(yàn)證證明該判別函數(shù)較為穩(wěn)定。    3 討 論    本研究觀察了上海彭浦社區(qū)腫瘤患者的主要照護(hù)者家屬抑郁障礙的問(wèn)題，發(fā)生率較高為16%，高于上海地區(qū)綜合醫(yī)院內(nèi)科門(mén)診就診者中的抑郁障礙發(fā)生率（4%）和臺(tái)灣地區(qū)城市老年人群中抑郁障礙

21、發(fā)生率（2.61%）6，接近歐美國(guó)家社區(qū)人群抑郁障礙發(fā)生率（12%17%）。家屬抑郁障礙的嚴(yán)重程度多為輕度，中重度極少。    全世界幾乎所有的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果均顯示，女性抑郁障礙發(fā)生率較男性高2倍多6，本次調(diào)查顯示女性腫瘤患者抑郁障礙發(fā)生率高于男性，但未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一般人群中，低齡和抑郁障礙的發(fā)生也有關(guān)7。本研究中家屬的年齡特征與抑郁障礙之間未見(jiàn)顯著性相關(guān)性。說(shuō)明患者疾病因素的影響超過(guò)了家屬本身性別、年齡因素的影響。    家屬抑郁障礙的嚴(yán)重程度受到患者抑郁障礙的有無(wú)、FACT?鄄G評(píng)分和納差癥狀的影響，家屬ZSDS評(píng)分和抑郁障礙

22、的發(fā)生受到患者疾病分期、抑郁障礙有無(wú)、ZSDS評(píng)分和FACT?鄄G評(píng)分的影響，由多元線(xiàn)性回歸模型分析納入患者ZSDS評(píng)分、FACT?鄄G總分和身體狀況評(píng)分等3個(gè)變量，所得回歸方程可解釋家屬ZSDS評(píng)分31.5%的變化，其中3個(gè)變量分別可解釋家屬ZSDS評(píng)分28.3%、1.5%和1.7%的變化。Logistic回歸模型分析也顯示患者ZSDS評(píng)分對(duì)家屬抑郁障礙發(fā)生的影響最大。    患者疾病分期對(duì)家屬抑郁障礙的影響說(shuō)明，隨著疾病進(jìn)展，患者身心照顧的需求更為強(qiáng)烈，家屬必須花更多的時(shí)間幫助患者處理日常生活行為，更容易出現(xiàn)抑郁障礙。當(dāng)患者出現(xiàn)更多的軀體癥狀或者功能狀態(tài)惡化時(shí)

23、，家屬壓力也相應(yīng)增大。有研究發(fā)現(xiàn)患者疼痛等癥狀嚴(yán)重對(duì)家屬抑郁障礙有影響8。本研究發(fā)現(xiàn)納差及其嚴(yán)重程度對(duì)家屬抑郁障礙的影響最大，疼痛、失眠等癥狀因素的影響不明顯，患者納差程度和FACT?鄄G評(píng)分可預(yù)測(cè)家屬抑郁障礙的發(fā)生。    腫瘤患者家屬自身對(duì)疾病照護(hù)的認(rèn)知狀態(tài)是其抑郁障礙發(fā)生的決定性因素，受到患者特有癥狀、抑郁障礙、治療、并發(fā)癥、病種等因素的影響9。當(dāng)患者剛剛確診為癌癥時(shí)，48%的家屬有心理病態(tài)的發(fā)生10。由于社區(qū)腫瘤患者疾病周期較長(zhǎng)，對(duì)患者身心方面的照護(hù)壓力多轉(zhuǎn)移在家屬身上，這些責(zé)任使家屬專(zhuān)注于患者的需求而漠視自己的問(wèn)題，影響家屬的心理健康，反過(guò)來(lái)又影響了患者

24、的生活質(zhì)量。而腫瘤患者家屬很少暴露自己的憂(yōu)慮，當(dāng)他們有嚴(yán)重心理問(wèn)題時(shí)，只有半數(shù)會(huì)尋求幫助11。因此，有必要對(duì)社區(qū)腫瘤患者家屬定期進(jìn)行心理需求篩查評(píng)估，以便及時(shí)提供干預(yù)幫助。    腫瘤患者家屬的生活質(zhì)量和情緒也是社區(qū)腫瘤干預(yù)中很重要的一方面，加強(qiáng)對(duì)他們的心理支持和干預(yù)也必然有利于腫瘤患者本身的康復(fù)。由于腫瘤患者家屬抑郁障礙的發(fā)生和嚴(yán)重程度受到自身認(rèn)知、應(yīng)對(duì)方式和患者身心狀況的影響，對(duì)其進(jìn)行干預(yù)也必然有很大的復(fù)雜性，簡(jiǎn)單短期的干預(yù)可能無(wú)法獲益12。應(yīng)當(dāng)在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，對(duì)社區(qū)腫瘤患者及其家屬的心理干預(yù)作為一個(gè)整體，并進(jìn)行個(gè)體化的支持?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1

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