6月醫(yī)療質(zhì)量分析與持續(xù)改進總結(jié)分析

1、2017 年 6 月醫(yī)療質(zhì)量分析與持續(xù)改進本月醫(yī)務(wù)科分別組織對全院各臨床醫(yī)技科室進行了醫(yī)療安全質(zhì)量抽查，其中抽查了抽查運行病歷 110份，出院病歷 39 份；門診病 歷 27 份。檢查項目包括運行病歷質(zhì)量、出院病歷質(zhì)量、門診病歷質(zhì) 量、科室管理質(zhì)量、臨床藥品合理應(yīng)用、危急值專項、臨床用血安全 專項、醫(yī)保制度執(zhí)行等。檢查結(jié)果已于 0A上發(fā)至各科室，并發(fā)放不合格質(zhì)量反饋表 11 份，督促科室加強整改，在科主任護士長例會上 進行了通報及質(zhì)量分析。本月醫(yī)療質(zhì)量存在問題主要集中在以下方面：共性問題：出院病歷資料打印不及時；門診病歷書寫不規(guī)范；醫(yī)院 評審資料準備不全。較突出問題：1、個別外科病歷，手術(shù)安全

2、相關(guān)制度執(zhí)行不到位，不能按照規(guī)定執(zhí)行三方核查(ID00061197,);手術(shù)知情同意書未簽署日期ID0025599。2、醫(yī)囑取消不規(guī)范，已執(zhí)行的醫(yī)囑不能取消。3、會診病人管理方面：本月共申請急會診 0 例，常規(guī)會診病例 74例。完成常規(guī)會診 72例，因患者原因取消會診 2例。會診超時 14例：其中外科 3例，口腔科 4例，中醫(yī)科 2例，婦產(chǎn)科 2例，皮膚科 1 例， 急診 1 例，內(nèi)二科 1 例，會診合格率 82%。4、因病歷資料打印不及時導(dǎo)致病歷召回。ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.5、存在醫(yī)患溝通方面問題的病例較上月明顯減少，但個別病例存

3、在以下問題：知情同意書忘記簽署溝通時間，ID00049180;有的醫(yī)生忘記簽字，患者先簽字 。6、藥占比本月為 34.94%，控制目標值為 40%，降低 5.06%；二、根據(jù)信息科本月匯總的質(zhì)量目標完成情況分析： 本月質(zhì)量目標已 基本完成。床位使用率為 68.9%，低于目標值 85%-95%。主要是由于醫(yī)院住院患者相對較少，導(dǎo)致床位使用率較低。藥占比本月為34.94%，控制目標值為 40%，降低 5.06%；各科室臨床醫(yī)師藥占比均不超標。其余各項指標均達到質(zhì)量目標要求。三、針對以上存在問題，分析原因及制定整改措施如下一）、通過對醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進行醫(yī)療風(fēng)險意識及醫(yī)患溝通知識培訓(xùn)， 本月在醫(yī)

4、患溝通方面存在的問題較上月明顯減少， 且沒有出現(xiàn)因溝通不到位引起的醫(yī)療糾紛， 但個別醫(yī)生仍存在不夠注重溝通細節(jié)，如溝通時間及簽字問題，在今后的工作中需注意加強督導(dǎo)。二）、針對手術(shù)安全管理方面，本月的檢查結(jié)果不容樂觀，存在手術(shù)科室臨床醫(yī)生對核心制度執(zhí)行不到位的問題，特別是手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估、知情同意書的簽署方面，分析原因：主要為外科臨床醫(yī)師責(zé)任心不強，風(fēng)險意識及防范意識較差。改進措施：組織對外科系醫(yī)務(wù)人員進行手術(shù)安全相關(guān)制度的培訓(xùn)，提高風(fēng)險防范意識，并加強監(jiān)督考核。三）關(guān)于會診制度執(zhí)行情況，存在的問題如下：1、本月各科會診情況，從下圖可以看出：參加會診較多的科室主要為康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科，

5、其次為口腔科、皮膚科，內(nèi)科系較少，這與 我院收治病人的病種結(jié)構(gòu)特點有關(guān)，我院收治病人以內(nèi)科病人為主, 跨專業(yè)科室間會診，也會表現(xiàn)為內(nèi)科系以外的科室，如康復(fù)及中醫(yī)理療科室。2、本月各科會診完成情況，從海泰電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)來看,本月統(tǒng)計數(shù)據(jù)不是很好，詳見下圖。主要表現(xiàn)為常規(guī)會診不能及時完 成，經(jīng)向各相關(guān)科室調(diào)查分析，得知主要原因為，我院目前剛開始使 用海泰病歷系統(tǒng)傳輸會診信息的1月，個別醫(yī)生對會診病例系統(tǒng)操作 不熟練，在實際完成會診后，沒有及時從病歷系統(tǒng)上提交會診意見導(dǎo) 致，導(dǎo)致全院常規(guī)會診合格率為82%會診次數(shù)越多的科室，合格率 越高，如康復(fù)科、五官科。而急診科、內(nèi)三科僅會診了 1例，因操

6、作不熟練導(dǎo)致沒有及時確認，使不合格率偏高。將存在的問題及改進措 施通過向相關(guān)科室針對性督導(dǎo)，加以改正，使會診質(zhì)量持續(xù)改進。四、回顧今年年上半年的醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計數(shù)據(jù)，分析如下:1、上半年每月平均住院日情況分析:平均住院日T一平均住院日通過上表可以看出，平均住院天數(shù)是呈整體下降趨勢。2月份平(1)、全院平均住院日情況如下:2017年上半年平均住院天數(shù)月份一月二月三月四月五月六月平均住院日(日)11.110.110.811.11110.42017年上半年全院平均住院日情況3均住院日低的明顯，主要因為春節(jié)的原因。其他月份也呈整體下降趨勢。（2）上半年各病區(qū)平均住院日情況:2、上半年的住院病人的均次費用情

7、況分析:平均住院費用有波動，但是從整體上看是有明顯的下降趨勢，7月份和9月份略有增加，分析其原因是因為7月份和9月份收治了多科 治療的病人，并有多發(fā)性骨折的病人。醫(yī)患溝通不到位原因分析2、加強醫(yī)患溝通到位的具體措施：對醫(yī)護人員加強風(fēng)險意識培訓(xùn),醫(yī)患溝通知識培訓(xùn)；加強醫(yī)患溝通制度落實，改進知情同意書模板;改進溝通方式，講究溝通技巧，語言通俗易懂，及時有效與患者做 好溝通；職能部門加強對醫(yī)患溝通的督導(dǎo)檢查，加大考核力度。制度落實醫(yī)護人員培訓(xùn)加強醫(yī)患溝通到位的措施（二八 違反合理用藥的問題，藥劑科管理小組已進行具體分析。（三八 手術(shù)安全質(zhì)量問題分析本月抽查病歷中，外科系病歷15份，存在醫(yī)療質(zhì)量問題的

8、3份, 占20%其中手術(shù)患者溝通不到位的3例，為沒有告知患者可能承擔(dān) 的風(fēng)險，沒有提供不同的治療方案供患者選擇， 及對術(shù)后可能出現(xiàn)的 并發(fā)癥等沒有及時告知等。病程記錄不及時的2例，手術(shù)日期與記錄 日期矛盾者1例，術(shù)前小結(jié)對患者病情分析不到位者 1例，具體如下圖所示:手術(shù)病例質(zhì)量冋題統(tǒng)計分析以上問題原因，主要為外科醫(yī)師責(zé)任心不強，核心制度執(zhí)行不到位，沒有風(fēng)險防范意識，對患者病情沒有全面認識，分析不到位, 考慮欠周全，預(yù)見性較差。在今后的工作中，需重點督導(dǎo)，加強核心 制度落實。（四）醫(yī)師交接班本質(zhì)量問題分析: 本月對醫(yī)師交接班本進行質(zhì)量檢查， 存在問題主要為：未記錄交接班 記錄的4例，記錄不規(guī)范，

9、未簽字的1例；未對重點病人逐一交接的1 例。分析原因主要為醫(yī)師核心制度執(zhí)行不到位，重視度不夠，醫(yī)師責(zé) 任心不強，風(fēng)險防范意識差，對病人情況沒有全面了解，僅注重早會 上口頭交接，漏書面交接。主要改進措施：近期將組織對醫(yī)務(wù)人員進 行核心制度培訓(xùn)、醫(yī)療風(fēng)險防范知識培訓(xùn)，并加強督導(dǎo)考核，使核心制度得以落實到位，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。物業(yè)安保培訓(xùn)方案為規(guī)范保安工作，使保安工作系統(tǒng)化/規(guī)范化，最終使保安具備滿足工作需要的知識和技能，特制定本教學(xué)教材大綱。一、課程設(shè)置及內(nèi)容全部課程分為專業(yè)理論知識和技能訓(xùn)練兩大科目。其中專業(yè)理論知識內(nèi)容包括：保安理論知識、消防業(yè)務(wù)知識職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技

10、能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二.培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的1保安人員培訓(xùn)應(yīng)以保安理論知識、消防知識、法律常識教學(xué)為主，在教學(xué)過程中，應(yīng)要求學(xué)員全面熟知保安理論知識及消防專業(yè)知識，在工作中的操作與運用，并基本掌握現(xiàn)場保護及處理知識2）職業(yè)道德課程的教學(xué)應(yīng)根據(jù)不同的崗位元而予以不同的內(nèi)容，使保安在各自不同的工作崗位上都能養(yǎng)成具有本職業(yè)特點的良好職業(yè)道德和行為規(guī)范）法律常識教學(xué)是理論課的主要內(nèi)容之一，要求所有保安都應(yīng)熟知國家有關(guān)法律、法規(guī)，成為懂法、知法、守法的公民，運用法律這一有力武器與違法犯罪分子作斗爭。工作入口門衛(wèi)守護，定點守衛(wèi)及區(qū)域巡邏為主要內(nèi)容，在日常管理和發(fā)生突

11、發(fā)事件時能夠運用所學(xué)的技能保護公司財產(chǎn)以及自身安全。2、培訓(xùn)要求1保安理論培訓(xùn)通過培訓(xùn)使保安熟知保安工作性質(zhì)、地位、任務(wù)、及工作職責(zé)權(quán)限，同時全面掌握保安專業(yè)知識以及在具體工作中應(yīng)注意的事項及一般情況處置的原則和方法。2）消防知識及消防器材的使用通過培訓(xùn)使保安熟知掌握消防工作的方針任務(wù)和意義，熟知各種防火的措施和消防器材設(shè)施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保護公司財產(chǎn)和員工生命財產(chǎn)的安全。3）法律常識及職業(yè)道德教育通過法律常識及職業(yè)道德教育，使保安樹立法律意識和良好的職業(yè)道德觀念，能夠運用法律知識正確處理工作中發(fā)生的各種問題；增強保安人員愛崗敬業(yè)、無私奉獻更好的為公司服務(wù)的精神。4）工作技能

12、培訓(xùn)其中專業(yè)理論知識內(nèi)容包括：保安理論知識、消防業(yè)務(wù)知識職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二.培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的安全生產(chǎn)目標責(zé)任書為了進一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到“責(zé)、權(quán)、利”相結(jié)合，根據(jù)我公司2015年度安全生產(chǎn)目標的內(nèi)容，現(xiàn)與財務(wù)部 簽訂如下安全生產(chǎn)目標:一、目標值:1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3、每月足額提取安全生產(chǎn)費用，保障安全生產(chǎn)投入資金的到位。4、安全培訓(xùn)合格率為 100%二、本單位安全工作上必須做到以下內(nèi)容:1、對本單位的安全生產(chǎn)負直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，必

13、須模范遵守公司的各項安全管理制度，不發(fā)布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴格履行本人的安全職責(zé)，確保安全責(zé)任制在本單位全面落實，并全力支持安全工作。2、保證公司各項安全管理制度和管理辦法在本單位內(nèi)全面實施，并自覺接受公司安全部門的監(jiān)督和管理。3、在確保安全的前提下組織生產(chǎn)，始終把安全工作放在首位，當(dāng)“安全與交貨期、質(zhì)量”發(fā)生矛盾時，堅持安全第一的原則。4、參加生產(chǎn)碰頭會時，首先匯報本單位的安全生產(chǎn)情況和安全問題落實情況；在安排本單位生產(chǎn)任務(wù)時，必須安排安全工作內(nèi)容，并寫入記錄。5、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。6、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對發(fā)現(xiàn)的各類違章現(xiàn)象負有查禁的責(zé)任，同時要予以查處。8、虛心接受員工提出的問題，杜絕不接受或盲目指揮;9、發(fā)生事故，應(yīng)立即報告主管領(lǐng)導(dǎo)，按照“四