淋巴染色在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用

1、淋巴染色在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用【關(guān)鍵詞】胃癌根治術(shù)淋巴轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)染色淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌最主要的轉(zhuǎn)移方式，胃周區(qū)域性、預(yù)防性淋巴結(jié)清掃是胃癌根治術(shù)的關(guān)鍵 技術(shù)，清掃是否徹底合理將直接影響胃癌遠(yuǎn)期療效和術(shù)后死亡率。 而這種清掃既有區(qū)域性的大塊切除，又有個(gè)別淋巴結(jié)的剔除，由于 受胃周解剖學(xué)特點(diǎn)和手術(shù)者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及操作習(xí)慣的影響，同時(shí)目前 尚無(wú)術(shù)中判斷淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的可靠方法，而微小的淋巴結(jié)和淋巴 管在術(shù)中又無(wú)法辨認(rèn)，使胃周淋巴結(jié)清掃的徹底性和合理性在手術(shù) 中難以得到保證。而最先接受腫瘤淋巴回流、轉(zhuǎn)移率最高的前哨淋巴結(jié)”得到重點(diǎn)清掃，是胃癌和其他惡性腫瘤淋巴清掃的重中之重。 用染色劑進(jìn)行術(shù)中淋巴染色，使胃周淋

2、巴結(jié)顯色后再行清掃，是解 決這一難題的有效方法，也是近年國(guó)內(nèi)外的研究熱點(diǎn)之一。1胃周淋巴系統(tǒng)的顯色途徑淋巴系統(tǒng)的顯色方法有直接法和間接法:1,前者通過(guò)淋巴管插管注入染色劑使淋巴系統(tǒng)顯色，但受到淋 巴管瓣膜的向心流動(dòng)和技術(shù)操作難度大的限制，該法無(wú)臨床實(shí)用價(jià) 值。間接法包括經(jīng)動(dòng)脈注入染色劑和直接注入組織二種方法，動(dòng)脈 注入法使其所供血的組織普遍染色，淋巴系統(tǒng)反而顯色不清楚，染 色劑通過(guò)靜脈和淋巴兩條途徑回流褪色較快，顯色和維持時(shí)間均不 能滿足手術(shù)需要。組織內(nèi)注入法比較切實(shí)可行，該法又可分為術(shù)前 法、術(shù)中法和術(shù)后法2:術(shù)后法僅適用于胃切除標(biāo)本中淋巴結(jié)的 檢出；術(shù)前法須術(shù)前數(shù)天通過(guò)胃鏡在黏膜下注射染色

3、劑3,給病人增加了痛苦和重復(fù)檢查的負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)顯色不滿意處術(shù)中無(wú)法行 補(bǔ)充注射，缺陷明顯；術(shù)中法最為簡(jiǎn)便實(shí)用，但對(duì)染色劑有較高的 特殊要求。 2胃周淋巴染色劑的選擇1950年，美國(guó)外科醫(yī)生Weinberg首先使用滂胺天藍(lán)（PontamineSkyBlue作為染色劑，在術(shù) 中對(duì)胃周淋巴結(jié)進(jìn)行間接淋巴染色，輔助淋巴清掃4,其染色效果尚可，但因注射后淋巴結(jié)顯色時(shí)間長(zhǎng)達(dá)30min，手術(shù)醫(yī)生及病人均難以接受而未能推廣。1980年法國(guó)學(xué)者Sarrazin報(bào)告使用專利藍(lán)（Patentblue）作為染色劑進(jìn)行術(shù)中間接胃周淋巴染色3,但其術(shù)中淋巴結(jié)顯色時(shí)間維持僅 30min左右，難以滿足 D2 . D3胃癌根

4、治術(shù)的時(shí)間需要。目前國(guó)內(nèi)仍有學(xué)者將專利藍(lán)用于胃癌術(shù)中淋巴染 色5,其顯色重點(diǎn)是首先接受癌灶淋巴回流、轉(zhuǎn)移率最高的前哨 淋巴結(jié)（SLN），此時(shí)30min的顯色時(shí)間對(duì)剔除SLN顯然是可以接 受的。1985年日本學(xué)者Sawai使用微?；钚蕴亢途垡蚁┻量┩橥?混合液，術(shù)前注射于胃黏膜下層，術(shù)中可得到較為滿意的胃周淋巴 結(jié)染色效果。1987年其同事 Maruyama改良后將其應(yīng)用于術(shù)中:6。國(guó)內(nèi)亦有數(shù)篇應(yīng)用微?；钚蕴康难芯繄?bào)告79,結(jié)論一 致認(rèn)為，在胃癌淋巴清掃術(shù)中，應(yīng)用微?；钚蕴苛馨腿旧梢栽黾?清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)，提高胃癌根治性清掃的徹底 性。但微?；钚蕴恐睆絻H為 21nm,加工條件嚴(yán)

5、格，國(guó)內(nèi)目前無(wú)法生 產(chǎn)，報(bào)告中使用的微粒活性炭要靠國(guó)外研究機(jī)構(gòu)饋贈(zèng)，無(wú)法滿足國(guó) 內(nèi)大宗病例尤其是廣大基層醫(yī)院的手術(shù)需要。亞甲藍(lán)原是一種治療 亞硝酸鹽和氰化物中毒的解毒劑10,同時(shí)具有一定的抗癌作用:11, 1991年國(guó)內(nèi)龔建平等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)篩選將其應(yīng)用于胃癌淋 巴清掃術(shù)中的間接淋巴染色劑12,認(rèn)為其具有術(shù)中顯色快、維 持時(shí)間長(zhǎng)、色調(diào)清晰、使用經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，可以增加清掃淋巴結(jié) 和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)，輔助胃癌根治術(shù)中的淋巴清掃。近年，SLN成為惡性腫瘤淋巴清掃的研究熱點(diǎn)之一，國(guó)內(nèi)報(bào)告術(shù)中淋巴染色劑大 多數(shù)選擇亞甲藍(lán)，近期在胃癌根治術(shù)中應(yīng)用亞甲藍(lán)使SLN顯色，并提前摘除送檢亦有多篇報(bào)告1315，研究結(jié)

6、果表明，亞甲藍(lán)染 色的SLN預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為 65.2%83.4%,假陰性率為 16.717.6%,準(zhǔn)確率為 92.1%93.8%，結(jié)論一致認(rèn)為使用亞甲藍(lán) 術(shù)中定位SLN是切實(shí)可行的。另外有個(gè)別報(bào)告使用異硫藍(lán)作為淋巴 染色劑行術(shù)中SLN染色定位的16。綜上所述，理想的術(shù)中淋 巴染色劑應(yīng)具有下列特點(diǎn)：術(shù)中注射后顯色快，不延長(zhǎng)淋巴清掃 前的術(shù)中等待時(shí)間（13min）;術(shù)中維持時(shí)間長(zhǎng)，可滿足單獨(dú)剔 除SLN和D2 D3淋巴清掃術(shù)的時(shí)間要求（1.54h）;3顯色清 晰，與周?chē)M織有鮮明的色彩對(duì)比，便于識(shí)別定位；使用簡(jiǎn)便， 來(lái)源方便價(jià)廉；具有抗癌作用，無(wú)毒副作用。在胃癌根治術(shù)中應(yīng) 用淋巴染色劑，

7、可以增加清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)，指導(dǎo) 和輔助淋巴清掃，提高胃癌根治術(shù)的徹底性，還可用于胃癌前哨淋 巴結(jié)的術(shù)中定位和剔除送檢，為準(zhǔn)確的胃癌術(shù)中N分期提供依據(jù)，使胃癌根治術(shù)式的選擇更加合理。3胃癌根治術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量與淋巴染色劑應(yīng)用 1962年，日本胃癌研究會(huì)制定了首版胃癌處 理規(guī)約，至1999年修訂到第13版，2002年制定了胃癌治療指 南17,對(duì)胃周淋巴結(jié)進(jìn)行了明確的分組編號(hào)和不同部位癌灶 周?chē)馨徒Y(jié)的分站，指導(dǎo)術(shù)中進(jìn)行規(guī)范的淋巴結(jié)清掃術(shù)，同時(shí)依據(jù) 病理檢測(cè)結(jié)果作出準(zhǔn)確的術(shù)后 pTNM分期以預(yù)測(cè)預(yù)后，但對(duì)胃癌根 治D1 D3不同術(shù)式，最少應(yīng)清掃多少個(gè)淋巴結(jié)才能達(dá)到pN分期準(zhǔn)確的要求，

8、規(guī)約和指南中均未作出規(guī)定。1997年，國(guó)際抗癌聰盟（UICC ）和美國(guó)抗癌聯(lián)合會(huì)（AJCC）制定的胃癌第5版 TNM分期規(guī)定，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分期以轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)為基 礎(chǔ)：轉(zhuǎn)移陽(yáng)性個(gè)數(shù)16個(gè)為N1 , 715個(gè)為N2, > 16為N3;同時(shí) 規(guī)定pN0需要15個(gè)或以上送檢淋巴結(jié)方能診斷。近期有文獻(xiàn)報(bào)告 這一分期方法比以往日本規(guī)約的按照淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位分期存在其優(yōu)越性18,亦有研究表明送檢的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)越多，檢出淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性就越大19。當(dāng)送檢淋巴結(jié)個(gè)數(shù)不能滿足診斷要 求時(shí)，淋巴結(jié) pN分期將不被考慮，這就是所謂的分期移動(dòng)”(stagemigration)。國(guó)內(nèi)根據(jù)436例胃癌病理及隨

9、訪資料的回顧性研 究表明20，在胃癌pN分期中應(yīng)用時(shí)考慮檢出淋巴結(jié)個(gè)數(shù)：pNO 的淋巴結(jié)檢出個(gè)數(shù)量最少要10個(gè)，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例至少應(yīng)送 檢15個(gè)以上淋巴結(jié)，"期病例最好檢出20個(gè)淋巴結(jié)，而皿期、W期病例最好檢出30個(gè)以上淋巴結(jié)，淋巴結(jié)檢出個(gè)數(shù)少于以上標(biāo)準(zhǔn)的 病例，其術(shù)后五年生存率顯著降低，淋巴結(jié)檢出個(gè)數(shù)在胃癌pN分期中顯著影響預(yù)后。淋巴結(jié)的檢出數(shù)量主要取決于淋巴結(jié)清掃范 圍。擴(kuò)大清掃范圍固然能增加淋巴結(jié)的檢出個(gè)數(shù)，但增加了手術(shù)創(chuàng) 傷和風(fēng)險(xiǎn)，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率升高，尤其對(duì)合并手術(shù)高 危因素如高齡、心肺肝腦腎疾病、糖尿病等疾病的病人具有更高的 危險(xiǎn)性?？s小清掃范圍雖然降低了風(fēng)險(xiǎn)，但淋巴結(jié)的檢出數(shù)量不能 滿足胃癌術(shù)后準(zhǔn)確pN分期的需要，降低了胃癌淋巴清掃的徹底性。術(shù)中間接淋巴染色劑的應(yīng)用有望能較好地解決這一矛盾。綜上 研究結(jié)果表明，在胃癌根治術(shù)中應(yīng)用淋巴染色劑，