個人健康信息登記表_第1頁
個人健康信息登記表_第2頁
個人健康信息登記表_第3頁
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

1、貝刖內(nèi)容個人健康信息登記表編號姓乳性別年齡身份證號碼合療證號工作單位詳細(xì)住址聯(lián)系電話監(jiān)護人姓名監(jiān)護人電話常住類型1常住2暫住3流動4其他民族1漢族2少數(shù)民族血型1 A型2 B型30型4 AB型5不詳/RH陰性：1.否2是3不祥文化程度1文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)本科及以上6不詳職業(yè)1國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān) 人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設(shè)備 操作人員及有關(guān)人員7軍人8學(xué)生9不便分類的其他從業(yè)人員婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚生活狀態(tài)1獨居2空巢3其他醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居

2、民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他特殊人群1否是：2 0-6歲兒童3孕產(chǎn)婦4 65歲及以上老年人5育齡婦女藥物過敬史無有：2青靄素3磺胺4鏈霉素5其他既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中 8嚴(yán)重型精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染 病12其他確認(rèn)時間年月/ 確認(rèn)時間年月/ 確認(rèn)時間年月確認(rèn)時間年月/ 確認(rèn)時間年月/ 確認(rèn)時間年月手術(shù)1無2有：名稱1時間/名稱2時間外傷1無2有：名稱1時間/名稱2時間住院1無2有：名稱1時間/名稱2時間輸血1無2有：原因1時間/原因2時間家族史父親/口母親/兄弟姐妹/口子女/1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴(yán)重型精神障礙9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱：殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評論

0/150

提交評論