建設(shè)項目職業(yè)病危害(放射防護)設(shè)施設(shè)計審查申請表

1、 申請?zhí)枺?申請日期： 建設(shè)項目職業(yè)病危害（放射防護）設(shè)施設(shè)計審查申請表項目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請日期 楚雄州衛(wèi)生局制填 寫 說 明1、本申請表用于建設(shè)項目職業(yè)病危害（放射）防護設(shè)施設(shè)計審查申請；2、本申請表可從楚雄州衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所政府信息公開網(wǎng)上下載使用； 3、填寫本表前，請認真閱讀有關(guān)法規(guī)、申報指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報材料的，將不予受理； 4、本表封面“申請單位”處須加蓋單位公章。5、填寫本表須用鋼筆、碳素筆或電腦打印，要求書寫工整、清楚，文字要完整、簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫； 6、本表一式二份，下載時雙面打印。項目名稱項目地址項目性質(zhì)新建 改建 擴建 其它法定

2、代表人項目負責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬元）放射衛(wèi)生投資概算（萬元）建設(shè)單位地址郵政編碼 設(shè)計單位職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核報告編制單位審核機關(guān)審核時間審核批準文號保 證 書申請單位保證:本申請書中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔由此造成的一切后果。法人代表（負責(zé)人）簽名： 申請單位 （公 章） 年 月 日 年 月 日申請需附資料（請在所提供資料的內(nèi)打“”） 1、建設(shè)項目職業(yè)病危害（放射防護）設(shè)施設(shè)計審查申請表； （2份） 2、申請建設(shè)項目職業(yè)病危害（放射防護）設(shè)施設(shè)計審查的公函； （2份）3、建設(shè)項目職業(yè)病危害（放射防護）設(shè)施設(shè)計職業(yè)衛(wèi)生專篇

3、； （6份） 4、建設(shè)項目職業(yè)病危害（放射防護）設(shè)施設(shè)計單位的資質(zhì)證明（復(fù)印件）； （2份）5、建設(shè)項目職業(yè)病危害（放射防護）預(yù)評價報告的批復(fù)（復(fù)印件）； （2份）6、衛(wèi)生行政部門要求提供的其它材料。以上材料（申請表除外）每頁均應(yīng)加蓋申請單位公章。 正式受理申請日期 年 月 日 衛(wèi)生監(jiān)督員：衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)初審意見 擬批復(fù)的許可項目項目名稱：許可項目類別：職業(yè)病危害（放射防護）預(yù)評價報告批復(fù) 職業(yè)病危害（放射防護）防護設(shè)施設(shè)計批復(fù) 職業(yè)病危害防（放射防護）護設(shè)施竣工驗收批復(fù) 書面審查意見： 衛(wèi)生監(jiān)督員： 年 月 日現(xiàn)場審查意見：衛(wèi)生監(jiān)督員:年 月 日科室負責(zé)人意見： 科室負責(zé)人: 年 月 日所領(lǐng)導(dǎo)意見： 所領(lǐng)導(dǎo)： 年 月 日 衛(wèi)生局審核意見法監(jiān)科意見:經(jīng)辦人: 年 月 日局領(lǐng)導(dǎo)意見:(公