主髂動(dòng)脈硬化閉塞癥手術(shù)與介入治療指南

1、指南與共識(shí)文章編號(hào) :1005-2208(2008 11-0919-04主髂動(dòng)脈硬化閉塞癥手術(shù)與介入治療指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中圖分類(lèi)號(hào) :R6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 :C 動(dòng)脈硬化閉塞癥 (arteri o scler osis obliterans, AS O 是指 動(dòng)脈壁因粥樣硬化引起的慢性動(dòng)脈閉塞性疾病 。 好發(fā)于動(dòng) 脈分叉以及動(dòng)脈主干彎曲和受壓處 , 大部分在動(dòng)脈后壁 , 以 腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)及髂動(dòng)脈 、 股總動(dòng)脈 、 股淺動(dòng)脈受累最為多 見(jiàn) 。 常因動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊 、 動(dòng)脈中層變性 、成等因素導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞 ,表現(xiàn) 。病人 , 對(duì)于局限性狹窄或閉塞 的病變段 , &g

2、t;90%的成功率 , 而對(duì)于 長(zhǎng)段狹窄或閉塞或多階段的病變段 , 手術(shù)成功率常 >95%。 因此 , 目前國(guó)內(nèi)外各醫(yī)療中心廣泛開(kāi)展腔內(nèi)和手術(shù)方法治 療主髂動(dòng)脈閉塞血管 , 并取得保持血管通暢 、 臨床無(wú)癥狀的 長(zhǎng)期隨訪結(jié)果 。1 發(fā)病率大量流行病學(xué)研究調(diào)查主髂動(dòng)脈疾病發(fā)病率取決于研 究對(duì)象的年齡 、 潛在的致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)譜以及伴隨 其他動(dòng)脈粥樣硬化性病變情況 (如冠狀動(dòng)脈疾病 、 腦血管 疾病等 。間歇性跛行是主髂動(dòng)脈疾病的癥狀之一 , 在 6574歲年齡段 , 男性間歇性跛行年發(fā)生率為 61/萬(wàn) , 女性 為 54/萬(wàn) 。 Criqui 等評(píng)估 60歲以下人群中下肢動(dòng)脈疾病發(fā)

3、生率為 215%, 6069歲的人群中為 813%, >70歲的人群 中為 1818%1。愛(ài)丁堡動(dòng)脈研究提示間歇性跛行的發(fā)生率為 415%, 每千人年發(fā)生率為 1515。 2818%的病人一旦出現(xiàn)癥狀以 后一直會(huì)有疼痛 , 812%的病人予以血管重建或截肢 , 114%的病人進(jìn)展為缺血性潰瘍 。下肢動(dòng)脈疾病在冠狀動(dòng)脈疾病 、 腦血管疾病或主動(dòng)脈 瘤人群中的發(fā)病率較高 , 新診斷的病人中 55%僅有下肢動(dòng) 脈疾病 , 35%同時(shí)有下肢動(dòng)脈疾病及心血管疾病 。在僅有 下肢動(dòng)脈疾病的人群中吸煙 (正在吸煙者為 23%, 既往吸 煙者為 37% 、 高血壓 (69% 、 高脂血癥 (47% 及糖

4、尿病 (38% 的發(fā)生率較高 。2 病因?qū)W在我國(guó) , 主髂動(dòng)脈狹窄或閉塞的原因以動(dòng)脈粥樣硬化 為主 , 大動(dòng)脈炎 、 肌纖維增生 、見(jiàn) 。見(jiàn) 。 高脂 、 、 糖尿病 、 肥胖和血脂濃度異常等是高危 男性 、 有提前患粥樣硬化的家族史 、 體力活動(dòng)較少 、 年齡大 、 缺氧 、 維生素 C 缺乏 、 精神緊張 、 情緒激動(dòng)等也是 動(dòng)脈硬化的易患因素 。 同型半胱氨酸水平升高可增加動(dòng)脈 粥樣硬化性疾病的危險(xiǎn) 23倍 2。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生機(jī)制主要有兩種理論學(xué)說(shuō) , 即脂 質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)和血管內(nèi)皮慢性損傷學(xué)說(shuō) 。 這兩種學(xué)說(shuō)密切相 連 , 互不排斥 。 動(dòng)脈粥樣硬化是全身性疾病 , 可損害大 、 中

5、動(dòng)脈 , 通常呈節(jié)段性分布 。典型表現(xiàn)是血管壁內(nèi)出現(xiàn)斑片 內(nèi)膜下層增厚 , 突入管腔內(nèi)引起阻塞 。 動(dòng)脈硬化時(shí)管壁出 現(xiàn)彌散鈣化 , 彈性喪失 。 當(dāng)內(nèi)膜損傷和潰破后 , 斑塊內(nèi)脂肪 池暴露于血液 , 刺激血栓形成 , 導(dǎo)致管腔閉塞 3。3 診斷3. 1 臨床表現(xiàn) 主髂動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病年齡多 >45歲 , 男女比例約 68:1。 初起癥狀是患肢發(fā)涼 、 麻木 、 感覺(jué) 異常 、 間歇性跛行等 , 進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)靜息痛及組織壞 疽 、 缺血性神經(jīng)病變 、 皮膚色澤改變 、 皮膚附屬器營(yíng)養(yǎng)障礙 、 廢用性肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬等癥狀 。 主髂動(dòng)脈閉塞的男性病 人常有陽(yáng)萎 4。Fontaine

6、 分期比較簡(jiǎn)單實(shí)用 , 為臨床常用 5。按 Fon 2 taine 分期法將下肢缺血臨床分期分為 4期 。 Fontaine 期 :涼 、 麻 、 不適 ; Fontaine a 期 :輕微間歇性跛行 ; Fontaine b 期 :中至重度間歇性跛行 ; Fontaine 期 :缺血性靜息痛 ; Fontaine 期 :潰瘍 、 干性壞疽 、 濕性壞疽 。 按 Rutherf ord 分 類(lèi)法分為 7級(jí) (表 1 。3. 2 體格檢查 (1 視診 :膚色蒼白 、 發(fā)花 , 皮膚皺縮 、 干 燥有鱗屑 、 趾甲增厚 、 體毛脫失 、 肢體肌肉萎縮等 。 (2 觸 診 :皮溫涼 、 厥冷 , 閉

7、塞部位遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 , 末 梢血管充盈時(shí)間延遲 。肢體抬高試驗(yàn) (Burger 試驗(yàn) 陽(yáng)性 。 嚴(yán)重缺血者肢體感覺(jué) 、 運(yùn)動(dòng)功能喪失 、 垂足 、 局部皮膚潰瘍 甚至肢體壞疽 。 9 1 9表 1 Rutherf ord 分類(lèi)法級(jí) 類(lèi)別 臨床表現(xiàn)00無(wú)癥狀I(lǐng) 1輕微跛行I 2中度跛行I 3重度跛行II 4缺血性靜息痛III 5輕度組織喪失I V 6潰瘍或壞疽3. 3 輔助檢查 (1 實(shí)驗(yàn)室檢查 :血常規(guī) 、 血生化 、 尿常規(guī) 檢查了解有無(wú)伴發(fā)糖尿病 、 高脂血癥 、 真性紅細(xì)胞增多癥等 危險(xiǎn)因素 。 (2 特殊檢查 : 彩色多普勒超聲檢查便于早 期普查和精確測(cè)量定位動(dòng)脈閉塞部位

8、、 狹窄程度 、圍 、 血流速度 。 脈收縮壓測(cè)定和踝 、 肱指數(shù) (AB I 缺血的部位和程度 。 能夠重 , , 尤以大中口徑 。 計(jì)算機(jī)斷層掃 描血管成像 (CT 效果與 MRA 相似 , 創(chuàng)傷小 , 便于廣泛應(yīng) 用 。 數(shù)字減影血管造影 (DS A 可確定動(dòng)脈鈣化情況 。 DS A 將注射造影劑后的圖像減去之前軟組織的圖像 , 便于 觀察自軀干到雙足的全部周?chē)鷦?dòng)脈 , 精確顯示病變部位和 范圍 。 造影劑用量少 , 安全舒適 。常經(jīng)股動(dòng)脈或上肢動(dòng)脈 穿刺置管造影 。3. 4 診斷要點(diǎn) 主髂動(dòng)脈硬化閉塞癥可引起下肢缺血癥 狀 , 主要表現(xiàn)為患肢發(fā)涼 、 麻木 、 感覺(jué)異常 、 間歇性跛行

9、等癥 狀 , 進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)靜息痛及組織壞疽 、 缺血性神經(jīng)病 變 、 皮膚色澤改變 、 皮膚附屬器營(yíng)養(yǎng)障礙 、 廢用性肌萎縮及 關(guān)節(jié)僵硬等癥狀 。 主髂動(dòng)脈硬化閉塞癥的男性病人常有陽(yáng) 萎 。Dopp ler 超聲血流檢查 、 彩色多普勒超聲 、 MRA 、 CT A 等 可基本明確診斷 。 診斷應(yīng)包括 :病因?qū)W診斷 、 發(fā)病部位診斷 以及缺血程度診斷 。 同時(shí)需要與具有同樣下肢缺血表現(xiàn)的 其他疾病鑒別 。 包括 :急性下肢動(dòng)脈栓塞 、 血栓閉塞性脈管 炎 (burger 病 、 多發(fā)性大動(dòng)脈炎 (takayasus arteritis, T A 、 雷 諾癥 (Raynauds syndr

10、 ome, RS 肢端動(dòng)脈痙攣 、 結(jié)節(jié)性動(dòng)脈 周?chē)?、 特發(fā)性動(dòng)脈血栓形成 (并發(fā)真性紅細(xì)胞增多癥和 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 、 結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)?、 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等膠原 性疾病 、 手術(shù)或動(dòng)脈損傷 、 椎管狹窄 、 坐骨神經(jīng)痛 、 末梢神 經(jīng)炎 、 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性潰瘍 、 痛風(fēng) 、 關(guān)節(jié)炎 、 凍傷 、 平底足等疾 病 6。4 治療4. 1 非手術(shù)治療4. 1. 1 病因預(yù)防 控制高脂血癥 、 高血壓 、 吸煙 、 糖尿病 、 肥胖和血脂濃度異常等危險(xiǎn)因素 ; 缺氧 、 維生素 C 缺乏 、 精 神緊張 、 情緒激動(dòng)等也是動(dòng)脈硬化的易發(fā)因素 , 亦需有效控 制 。 特別強(qiáng)調(diào)糖尿病是外周動(dòng)脈疾病的重要

11、危險(xiǎn)因素 。 糖 尿病病人患間歇性跛行的發(fā)生率是非糖尿病病人的 2倍 , 而糖化 血 紅 蛋 白 (HA1c 每 增 加 1%, 患 周 圍 動(dòng) 脈 病 變 (P AD 的概率增加 26%。過(guò)去 10年的研究表明 , 外周動(dòng) 脈疾病伴有糖尿病比非糖尿病病人更早侵犯外周大動(dòng)脈 , 高位截肢率高 510倍 。 胰島素抵抗是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 , 提高患病危險(xiǎn) 40%50%。因此對(duì) P AD 同時(shí)伴有糖尿病 者 , 應(yīng)積極控制血糖 , HA1c 控制在 7%以?xún)?nèi) , 在不出現(xiàn)低血 糖癥狀的情況下建議 HA1c 控制在 6%左右 。4. 1. 2 一般治療 (1 戒煙 :, 同時(shí)避免熱 敷等加溫措施 (2

12、 , 促 ; 3 4 糖尿病性神 ; 5 患肢避免接觸振動(dòng)4. 1. 包括抗凝 (肝素 、 低分子肝素 、 雙香豆素 類(lèi)等 、 抗血小板聚集 (阿司匹林 、 波利維等 、 擴(kuò)張血管 (罌 粟堿 、 前列腺素 E1等 、 溶栓 (尿激酶 、 鏈激酶 、 纖溶酶原激 活物等 、 降纖 (克栓酶等 、 降脂 (他汀類(lèi) 、 降糖和鎮(zhèn)痛治 療等 , 防止自體動(dòng)脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成 , 促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建 立 。4. 1. 4 基因治療 具有促進(jìn)血管新生和側(cè)支循環(huán)建立 、 擴(kuò) 張血管 、 增加纖溶酶活性 、 防止血栓形成以及血管再狹窄的 作用 。 包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 (VEGF 、 堿性成纖維細(xì)胞 生長(zhǎng)因子

13、 (bFGF 、 肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子 (HGF 等 。 目前處于研 究探索階段 。4. 1. 5 干細(xì)胞治療 包括骨髓干細(xì)胞 、 外周血干細(xì)胞 、 臍 帶血干細(xì)胞等已有初步的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果 , 顯示能促進(jìn)側(cè)支 循環(huán)建立及新血管生成 。臨床方面也有一些報(bào)道 , 但尚缺 乏大規(guī)模的對(duì)比研究 , 目前也處于探索階段 。4. 1. 6 中西醫(yī)結(jié)合治療 目前得到廣泛重視 , 是 AS O 整 體治療的重要方法之一 。 控制 AS O 的好發(fā)因素 , 目前已由 過(guò)去的單純治療脈管炎向治療 AS O 等方面發(fā)展 , 并且已由 單純藥物治療向術(shù)前術(shù)后綜合治療方向發(fā)展 。 當(dāng)病人動(dòng)脈 流出道不佳 , 無(wú)法手術(shù)和腔內(nèi)介

14、入治療時(shí) , 中西醫(yī)結(jié)合治療 將成為惟一的治療手段 。4. 2 腔內(nèi)介入治療 目前 , 臨床廣泛開(kāi)展微創(chuàng)傷的經(jīng)皮動(dòng) 脈腔內(nèi)成形術(shù) (PT A 和支架置入術(shù) , 即血管腔內(nèi)治療技術(shù) 治療主髂動(dòng)脈粥樣硬化閉塞性疾病具有效果良好 、 創(chuàng)傷小 、 恢復(fù)快 、 住院周期短等特點(diǎn) , 是今后的發(fā)展方向之一 。 主髂 動(dòng)脈的腔內(nèi)治療技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟 , 特別是髂動(dòng)脈的腔內(nèi) 治療效果良好 , 遠(yuǎn)期通暢率高 。 PT A 及支架置入術(shù)治療髂 動(dòng)脈狹窄的成功率接近 95%。進(jìn)行 PT A 時(shí)應(yīng)有血管外科手術(shù)作為保障 , 以便出現(xiàn)動(dòng) 脈損傷等不良事件時(shí)迅速采取有效措施 。 治療時(shí)利用聚乙 烯或聚氯乙烯等耐高壓材料制

15、成球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄部位 , 如果動(dòng)脈狹窄段回縮明顯 , 擴(kuò)張效果不理想 , 需行自膨式支 架或球擴(kuò)式支架植入術(shù) 。 0 2 9目前較多學(xué)者認(rèn)為 , 腎下腹主動(dòng)脈 <3c m 的狹窄 、 髂總 動(dòng)脈病變及單側(cè)髂外動(dòng)脈狹窄或閉塞但未累及股總動(dòng)脈的 病變 , 動(dòng)脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)的效果較好 , 應(yīng)該首 選腔內(nèi)治療 。 髂動(dòng)脈病變多需行支架置入術(shù) , 球囊擴(kuò)張具 有可重復(fù)性 , 對(duì)于再狹窄的病變可以再次擴(kuò)張 , 有助于提高 缺血肢體的救肢率 。4. 2. 1 適應(yīng)證 (1 無(wú)嚴(yán)重的心 、 肝 、 肺 、 腎及凝血功能障 礙 ; (2 腎下腹主動(dòng)脈 <3c m 的狹窄 、 髂總動(dòng)脈病

16、變 、 單側(cè)髂 外動(dòng)脈狹窄或閉塞但未累及股總動(dòng)脈的病變 ; (3 狹窄局 限 、 光滑 , 無(wú)潰瘍 、 無(wú)新鮮血栓 ; (4 病變部位無(wú)嚴(yán)重鈣化 , 導(dǎo)絲能夠通過(guò)病變部位 ; (5 狹窄度 >75%以上者 。4. 2. 2 禁忌證 (1 管腔長(zhǎng)段完全閉塞 , 導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)閉 塞段 ; (2 合并嚴(yán)重凝血障礙性疾病 ; (3 近期發(fā)生過(guò)心 、 腦 血管意外 。4. 2. 3 髂動(dòng)脈腔內(nèi)支架置入治療指征 (1 PT A內(nèi)膜剝脫和閉塞 , 不能通過(guò) PT A 有效解決 ; (操作過(guò)程中 , ; 3成功 6個(gè)月后再閉塞 ; A 6次閉塞 ; (、 >5mmHg (1mmHg = 01133

17、kPa , 。放置療法給予高度評(píng)價(jià) 。 對(duì)于髂動(dòng)脈和遠(yuǎn)端腹主動(dòng)脈的廣 泛病變也逐漸考慮采用經(jīng)皮血管腔內(nèi)技術(shù)或聯(lián)合血管腔內(nèi) 技術(shù)和常規(guī)手術(shù)方法修復(fù)血管通路 (包括腔內(nèi)移植物的置 入 。 在某些情況下 , 如血管內(nèi)有血栓形成 , 須預(yù)先行血栓 溶解術(shù)或取栓術(shù) , 如阻塞長(zhǎng)度為 5c m 時(shí) , 可直接行 PT A 和支架置入 。 需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間復(fù)雜操作時(shí) , 須在激活凝血 時(shí)間 (activated coagulati on ti m e, ACT 檢測(cè)下進(jìn)行充分肝素 抗凝 , ACT 時(shí)間常需控制在 180250s 。 原則上 , 安全施行 介入治療后也應(yīng)行全身肝素化等抗凝治療 , 但應(yīng)用肝素等

18、 抗凝時(shí)必須應(yīng)用個(gè)體化方案 。2000年 , 泛大西洋協(xié)作組 (Trans A tlantic I nter 2Society Consensus, T ASC 發(fā)表了外周動(dòng)脈疾病包括主髂動(dòng)脈病變 的診治共識(shí) , 對(duì)主髂動(dòng)脈疾病的診斷和治療具有重要的指 導(dǎo)意義 7。 隨著腔內(nèi)技術(shù)和外科手術(shù)技巧的提高 , 打破了 原來(lái)的部分限制 , 2007年 T ASC 修訂了 T ASC 分型 , 公布了 新的分型標(biāo)準(zhǔn) , 即 T ASC II 分型 (表 2 , 應(yīng)作為臨床治療的 重要參考 , 但并非惟一標(biāo)準(zhǔn) , 還應(yīng)根據(jù)我國(guó)國(guó)情及病人具體 情況進(jìn)行選擇 、 判斷 。T AS C II (2007年 分型

19、是在 T ASC (2000年 基礎(chǔ)上以 最近幾年發(fā)表的高質(zhì)量臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果為依據(jù) , 體現(xiàn)了腔內(nèi) 治療技術(shù)的進(jìn)展 。 主要變化包括 :治療的病變長(zhǎng)度逐漸延 長(zhǎng) , 如股動(dòng)脈段狹窄性病變由 3c m 以?xún)?nèi) , 延長(zhǎng)至 10c m 內(nèi) ; 閉塞性病變的腔內(nèi)治療增多 , 如 T ASC II A 型病變?cè)黾恿碎L(zhǎng) 度 <5cm 的股淺動(dòng)脈閉塞性病變 ; 由單一病變擴(kuò)展至多節(jié) 段病變 ; 嚴(yán)重鈣化不是腔內(nèi)治療的絕對(duì)禁忌等 。 正如 Ruth 2 erfod 所說(shuō) , T ASC 分型是外周動(dòng)脈疾病治療進(jìn)展的重要標(biāo) 志 , 對(duì)臨床治療具有重要的指導(dǎo)作用 。 4. 3 手術(shù)治療4. 3. 1適應(yīng)證 重

20、度間歇性跛行者或有嚴(yán)重缺血導(dǎo)致遠(yuǎn)端 肢體病變者 。 僅有輕度間歇性跛行的病人應(yīng)首先采用保守 治療方案 , 如保守治療無(wú)效或病情進(jìn)展 , 可采用手術(shù)治療 。表 2 主髂動(dòng)脈病變 T ASC II 分型主髂動(dòng)脈 T ASC A 型病變 髂總動(dòng)脈 (C I A 狹窄 (單側(cè) 、 雙側(cè) 髂外動(dòng)脈 (E I A <3c m 狹窄 (單側(cè) 、 雙側(cè) 主髂動(dòng)脈 T ASC B 型病變 腎下腹主動(dòng)脈狹窄長(zhǎng)度 <3c m 單側(cè) C I A 閉塞 E I A , 3 E , ( 和股總動(dòng)脈 (CF A TC E I A 狹窄病變長(zhǎng)度 310c m, 未累及 CF A E I A 狹窄累及 CF A 單

21、側(cè) E I A 閉塞 , 累及 II A 或 CF A 單側(cè) E I A 閉塞 , 伴有嚴(yán)重鈣化主髂動(dòng)脈 T ASC D 型病變 腎下腹主動(dòng)脈閉塞 彌漫性病變包括腹主動(dòng)脈、 雙側(cè)髂動(dòng)脈 單側(cè) C I A 、 E I A 、 CF A 彌漫性多個(gè)狹窄性病變 雙側(cè) E I A 閉塞 髂動(dòng)脈狹窄伴有不適合腔內(nèi)修復(fù)治療的腹主動(dòng)脈瘤 , 或者其 他需要開(kāi)放手術(shù)的病變 注 :A 型病變適于介入治療 ; B 型病變常選擇介入治療 ; C 型、 D 型病變常選擇外科手術(shù)治療4. 3. 2 手術(shù)方法 動(dòng)脈旁路移植術(shù)是主要治療方式 。 (1 手術(shù)的主要途徑 :解剖途徑旁路移植術(shù)和解剖外途徑 旁路移植術(shù) 。 前者術(shù)

22、式 :腹主動(dòng)脈 2髂 (股 動(dòng)脈人工血管旁 路移植術(shù) ; 后者術(shù)式 :腋動(dòng)脈 2股 動(dòng)脈人工血管旁路移植術(shù) 和股動(dòng)脈 2股 動(dòng)脈人工血管旁路移植術(shù)等 。移植材料為人 工血管 。 人工血管材料首選膨體聚四氟乙烯 (ePTFE 人工 血管 , 其遠(yuǎn)期通暢率高于其他材料 。 (2 影響移植血管通 暢率的因素 :包括移植物的選擇 、 移植血管的直徑和長(zhǎng)度 、 動(dòng)脈流入道流出道的情況 、 手術(shù)操作技巧 、 吻合口內(nèi)膜增 生 、 動(dòng)脈硬化病變的進(jìn)展 、 術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用 。對(duì)于保守治療無(wú)法控制的感染 、 持續(xù)而劇烈的靜息痛 和壞疽進(jìn)行性加重的病人需要截肢 , 但應(yīng)盡可能保存膝關(guān) 節(jié) , 以便于最大限度發(fā)

23、揮后期所安裝假肢的作用 。4. 4 手術(shù)與腔內(nèi)介入雜交治療 目前最新的技術(shù)是應(yīng)用 手術(shù)室中 DS A 造影機(jī) (所謂 “ 雜交手術(shù)室 ” 在手術(shù)過(guò)程中 將 PT A 、 支架置入術(shù)與動(dòng)脈旁路移植術(shù)有機(jī)地結(jié)合起來(lái) , 利 用影像學(xué)檢查對(duì)術(shù)中動(dòng)脈管腔情況 、 擴(kuò)張支架或旁路移植 術(shù)的效果做出有效評(píng)估 , 此方法正逐步擴(kuò)大應(yīng)用范圍 , 具有 良好的發(fā)展前景 。對(duì)于合并髂動(dòng)脈狹窄 、 股腘動(dòng)脈閉塞的病人 , 如果以往 1 2 9同時(shí)行腹主動(dòng)脈 2髂 股動(dòng)脈旁路移植術(shù) 、 股 2腘 動(dòng)脈序貫旁 路移植術(shù) , 手術(shù)創(chuàng)傷大 、 風(fēng)險(xiǎn)高 。若需要減少上述風(fēng)險(xiǎn) , 則 需先行髂動(dòng)脈腔內(nèi)治療 , 二期再行股 2腘

24、 動(dòng)脈旁路移植術(shù) 。 應(yīng)用手術(shù)與介入雜交技術(shù) , 可在雜交手術(shù)室聯(lián)合進(jìn)行髂動(dòng) 脈腔內(nèi)成形或支架植入 , 同時(shí)進(jìn)行股 2腘 動(dòng)脈人工血管旁路 移植術(shù)或聯(lián)合股深動(dòng)脈成形術(shù) 。此外 , 對(duì)于一側(cè)髂動(dòng)脈狹 窄 、 另一側(cè)髂動(dòng)脈完全閉塞的病人 , 以往選擇先行髂動(dòng)脈狹 窄的腔內(nèi)介入治療 , 二期再行主 2髂 (股 或股 2股 動(dòng)脈人工 血管旁路移植術(shù) ; 如需一期同時(shí)手術(shù)則只能行腹部較大切 口的主 2雙 髂 (股 人工血管旁路移植術(shù) ; 而腔內(nèi)治療聯(lián)合外 科手術(shù)的方法可在雜交手術(shù)室中同時(shí)實(shí)施腔內(nèi)介入和外科 手術(shù)治療 。利用手術(shù)與腔內(nèi)介入雜交治療技術(shù)即可將需兩期完成 的治療合并為一期 , 也可避免系列旁路

25、術(shù)需要開(kāi)腹的巨大 創(chuàng)傷 , 提高了治療效率 ,率 , 尤其為高危重癥病人提供了治療機(jī)遇 ,床效果 。人主要以主 2(股手段 ,脈取栓導(dǎo)管試行取栓后將長(zhǎng)段閉塞轉(zhuǎn)變?yōu)槎潭伍]塞或狹 窄 , 再應(yīng)用腔內(nèi)介入技術(shù)開(kāi)通或通過(guò)髂動(dòng)脈并行球囊擴(kuò)張 和支架植入術(shù) 。 從而簡(jiǎn)化手術(shù)方式 、 降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 、 提高治 療效率 。4. 5 其他治療 目前除應(yīng)用球囊擴(kuò)張 、 支架植入外 , 國(guó)內(nèi) 外還開(kāi)展過(guò)激光 、 射頻和超聲消融 、 單純機(jī)械切割 、 旋轉(zhuǎn)削 磨切割及基因治療等新技術(shù) 、 新方法的應(yīng)用探索 , 但療效有 待進(jìn)一步驗(yàn)證 。4. 6 術(shù)后隨訪和治療 (1 除了存在禁忌證的病人外 , 所 有血管重建術(shù)的病人

26、均應(yīng)接受抗血小板聚集治療 , 終生用 藥 。 目前推薦術(shù)后氯吡格雷 (波立維 及阿司匹林聯(lián)合應(yīng) 用至少 46周 , 隨后只口服阿司匹林 。 (2 血管重建術(shù)后 病人應(yīng)定期 (36個(gè)月 評(píng)估肢體缺血癥狀改善情況 , 股 、 腘 、 脛前 、 脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況 , 并進(jìn)行 AB I 測(cè)定 。 (3 如改 善流入道狀況后 , 患肢感染 、 缺血性潰瘍或壞疽仍持續(xù)存 在 , 則應(yīng)進(jìn)一步治療遠(yuǎn)端流出道動(dòng)脈的狹窄和閉塞 。5 并發(fā)癥的處理動(dòng)脈介入治療的常見(jiàn)并發(fā)癥包括動(dòng)脈栓塞 、 動(dòng)脈內(nèi)膜 剝離夾層形成 、 穿刺部位血腫 、 動(dòng)脈破裂等 。 文獻(xiàn)報(bào)道總發(fā) 生率 <5%。應(yīng)用 PT A 解除動(dòng)脈狹窄后

27、, 脫落的動(dòng)脈粥樣硬化斑 塊 、 繼發(fā)于狹窄段的附壁血栓以及操作過(guò)程中形成的血栓 會(huì)隨血流進(jìn)入下肢動(dòng)脈遠(yuǎn)段造成栓塞 。 對(duì)于栓塞引起的嚴(yán) 重的下肢急性缺血 , 應(yīng)急診行股動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù) 。介入治 療前全身肝素化 , 術(shù)中頻繁應(yīng)用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管以及防 止血栓形成 , 減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生 。擴(kuò)張過(guò)程中動(dòng)脈內(nèi)膜剝離夾層形成時(shí) , 可使用支架將 內(nèi)膜片貼壁 。 如動(dòng)脈在擴(kuò)張過(guò)程中破裂 , 可應(yīng)用覆膜支架 封閉破口 。 如出血量較大 , 上述方法無(wú)法控制局勢(shì)時(shí) , 則需 行手術(shù)處理 。手術(shù)治療的主要并發(fā)癥包括出血 、 急性下肢缺血 、 吻合 口假性動(dòng)脈瘤 、 移植物狹窄或閉塞 、 移植物感染 、 腎動(dòng)能衰 竭等 , 應(yīng)根據(jù)具體情況對(duì)癥處理 。6, 。, 已經(jīng)廣泛開(kāi)展微創(chuàng)的血管腔內(nèi) (介入 治療 , 其中髂動(dòng) 脈的腔內(nèi)治療技術(shù)已