非計劃再次手術管理制度與流程

1、非計劃再次手術管理制度、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)?致患者需進行計劃外再次手術，原因分為醫(yī)源性因素，即手術或 特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須施行再次手術；以及非醫(yī)源性 因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥而需要進行再 次手術。、非計劃再次手術由醫(yī)務科和護理部協(xié)作管理，負責非計劃再次手術病例的監(jiān)控，組織再次手術調(diào)查、評估、干預等工作。手術室、各手術科室實行非計劃再次手術登記管理。三、各手術科室必須嚴格執(zhí)行圍手術期管理制度及手術分級管理制度，術前應做好患者病情、手術指征及手術（包 括麻醉）風險的全面評估。四、實施非計劃再次手術時，科室必須及時填寫非計劃再次手詳見非計劃

2、再次手術上報表 。非工作時間包括節(jié)假日的急診手 術，須經(jīng)科主任審核同意后由手術醫(yī)師術前口頭報告總值班，總值班接到報告后做好相應記錄，由其組織協(xié)調(diào)手術事宜，必要時 報告值班院領導。手術科室須將非計劃再次手術上報表于 小時內(nèi)，逢周末或節(jié)假日后的首個工作日報送，醫(yī)務科接到報告 后48小時內(nèi)組織有關專家開展評估工作。 手術室、 醫(yī)務科均需實 行非計劃再次手術的登記管理。五、非計劃再次手術術前必須有完善的術前討論、手術方案、手術風險評估和處置預案，手術和麻醉知情同意書的簽署。術上報表并主動上報醫(yī)務科，擇期手術需在術前1天上報；急診手術需在術前口頭上報并在術后24小時內(nèi)書面上報。 上報內(nèi)容242六、科室必

3、須建立非計劃再次手術管理登記本，記錄內(nèi)容包括下列項目：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、首次手 術情況、首次術后情況、再次手術原因分析和手術方案、再次手 術后情況。七、手術科室應做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分發(fā)生糾紛。3非計劃再次手術監(jiān)測制度1、本制度所指的非計劃再次手術，是指某位患者原手術的直接或間接并發(fā)癥導致的再次手術。2、非計劃再次手術是手術科室質(zhì)量管理的重點，手術科室必須加強醫(yī)療安全制度的落實，重點是術前討論、手術適應證、風 險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。以杜絕非計劃再次手術風險的發(fā)生。3、實行患者病情評估與術

4、前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均 應記錄在病歷中。4、完成患者的手術前評估與術前各項準備后，方可下達擇期手術醫(yī)囑（急診搶救手術除外）5、加強圍手術期各環(huán)節(jié)管理：術前環(huán)節(jié):開展術前討論， 診斷、 手術適應證是否明確， 術4式選擇是否合理，風險評估，填寫手術風險評估表（手術切口清 潔程度、麻醉分級評估、手術持續(xù)時間等） ，手術方案，患者術前 準備，針對患者病情術中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽 署手術同意書 、輸血同意書 、委托書等；術前麻醉醫(yī)師查房 與患者溝通并簽署麻醉知情同意書 ；內(nèi)容完整。制定患者術后 治療計劃和護理計劃，并記錄病歷中

5、術中環(huán)節(jié):按照 手術安全核對表 查對患者身份、 手術部位等并簽字；手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合 理，意外處理以及術中術式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。術后環(huán)節(jié):觀察及時、 嚴密，并發(fā)癥的早期預防、 早期發(fā)現(xiàn)、及時妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實術后醫(yī)療護理計劃并記錄。手術、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術記錄在24小時內(nèi)完成，記錄者必 須是術者或第一助手（術者審簽）6、凡同一次住院再次手術，應一律在進行再次手術之前上報醫(yī)務科，對于緊急手術應當在準備手術的同時上報，由醫(yī)務科 調(diào)查確定再次手術是否為非計劃再次手術。7、非計劃再次手術的管理由醫(yī)務科牽頭，護理部、麻醉科及各手術科室等協(xié)作管理，

6、醫(yī)務科負責再次手術病例的收集、監(jiān) 控，組織對再次手術的調(diào)查、干預等工作。58、各手術科室同一病人一次住院期間的再次手術必須主動填寫非計劃再次手術審批表 （見附件4）；非計劃再次手術上報表（見附件5）報醫(yī)務科，不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和漏報，一經(jīng)查實，將按醫(yī)院有關規(guī)定對科主任和當事人進行處罰。9、醫(yī)務科在運行病歷管理系統(tǒng)中采用實時監(jiān)控的方式，隨時發(fā)現(xiàn)和預警再次手術的發(fā)生。10、手術科室在發(fā)生非計劃再次手術后， 應本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術式的選擇、圍手術期的管理、并發(fā)癥的處理及 感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓，提出整改措施，并認真整改，從而提高手術質(zhì)量，減少非計劃再

7、 次手術的發(fā)生。11、醫(yī)院每半年開展一次 “非計劃再次手術”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓，提出整改措施，并整改要求反饋 給有關科室認真整改。12、醫(yī)生要加強三基三嚴訓練，按照醫(yī)院手術管理制度做好術前準備工作及術后觀察工作，盡可能減少非計劃再次手術，13、嚴格實行手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師， 把“非計劃再次手術”作為定期能力評價與再授權的如果發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術”， 延遲半年授權；報，并填寫科室非計劃再次手術病人管理登記見附件6），的條件之6發(fā)生技術事故，則對手術資格降級處理。非計劃再次手術管理流程78三計劃再次手術審批表科室:10醫(yī)管部意見：醫(yī)務部主任簽字：年 月日醫(yī)療技術委貝會意見：主任簽字：年 月日填寫日期:注：此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務科。姓名科室住院號入院時間入院診斷首次手術時間再次手術時間科室:年 月 日非計劃再次手術上報表上報日期:11首次手術情況首次手術后情再