病歷模板_百度文庫

1、入 院 記 錄 姓名：趙保珠 出生地：巨野縣夏官屯鎮(zhèn)付莊 性別：男 職業(yè)：農(nóng)民 年齡：62歲 入院時間：2013-01-23,16:50 民族：漢族 記錄時間：2013-01-23,18:50 婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人 主訴：外傷后頭疼頭暈伴左下肢疼痛1小時余。 現(xiàn)病史：患者訴于1小時前被機動車撞傷，傷后感頭疼頭暈，左下肢疼痛，無惡心嘔吐，無心慌不適，遂到我院就診，門診行X線片示：左膝關節(jié)骨質(zhì)未見明顯改變，顱腦CT未見明顯異常。為求進一步治療，門診以“下肢外傷”收入院，患者一般狀況良好，神志清，精神可，大小便正常。 既往史：平素體健，否認肝炎及結(jié)核病史,無重大外傷手術史,無藥物過敏史。

2、 個人史：出生于本地，無外地久居住史,無不良嗜好。 家族史：否認家族中遺傳病及傳染病病史。 體 格 檢 查 T:36.4OC P:76次/分 R:19次/分 Bp:120/60mmHg 患者老年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，被動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，頭部觸及一約3*4cm腫物，眼瞼無水腫、充血及蒼白，雙瞳孔等大等圓，對光反應靈敏。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張。胸廓對稱，無壓疼，雙側(cè)呼吸動度相等，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無異常心尖搏動。心音有力，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診未聞及病理

3、性雜音。腹平坦，未見腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張；腹肌軟無壓疼，肝脾肋下未及，肝脾區(qū)無壓疼，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。外生殖器及肛門未見明顯異常。脊柱及四肢見?？魄闆r。腹壁反射存在，膝跟腱反射存在，巴賓斯基征、腦膜刺激征陰性。 專科查體：患者神志清，精神可，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm對光反應靈敏，左小腿有明顯皮下淤血斑，青紫，壓疼，未觸及骨擦音及骨擦感，皮膚淺感覺正常，余肢體未見明顯異常。 輔 助 檢 查 2013-01-23 X線片示：左膝關節(jié)骨質(zhì)未見明顯改變（巨野縣人民醫(yī)院，20130123102） 2013-01-23 顱腦CT示：顱腦CT未見明顯異常。（巨野縣人民醫(yī)院，201301

4、23086） 初步診斷：左下肢軟組織損傷 頭皮血腫 簽名： 病 程 記 錄 2013-01-23,19:00 首次病程記錄 病例特點： 1.患者男性，因“外傷后頭疼頭暈伴左下肢疼痛1小時余”入院。 2. 患者訴于1小時前被機動車撞傷，傷后感頭疼頭暈，左下肢疼痛，無惡心嘔吐，無心慌不適，遂到我院就診。 3.外科查體：患者神志清，精神可，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm對光反應靈敏，左小腿有明顯皮下淤血斑，青紫，壓疼，未觸及骨擦音及骨擦感，皮膚淺感覺正常，余肢體未見明顯異常。 4.輔助檢查：X線片示：左膝關節(jié)骨質(zhì)未見明顯改變顱腦CT示：顱腦CT未見明顯異常。 初步診斷：左下肢軟組織損傷，頭皮血腫 診斷

5、依據(jù)：1. 外傷后頭疼頭暈伴左下肢疼痛1小時余。 2. 患者神志清，精神可，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm對光反應靈敏，左小腿有明顯皮下淤血斑，青紫，壓疼，未觸及骨擦音及骨擦感，皮膚淺感覺正常，余肢體未見明顯異常。 3.輔助檢查：X線片示：左膝關節(jié)骨質(zhì)未見明顯改變顱腦CT示：顱腦CT未見明顯異常。 鑒別診斷：診斷尚不完全，有待于進一步鑒別，完善診斷。 診療計劃：1.完善實驗室及輔助檢查 2.抗感染及對癥支持治療. 3.功能鍛煉. 李金洲主治醫(yī)師看過病人 ,同意上述診療計劃。 簽名: 2013-01-24,10:00 王豐愛副主任醫(yī)師查房記錄 患者因“外傷后頭疼頭暈伴左下肢疼痛1小時余”入院?；颊?/p>

6、神志清，精神可，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm對光反應靈敏，左小腿有明顯皮下淤血斑，青紫，壓疼，未觸及骨擦音及骨擦感，皮膚淺感覺正常，余肢體未見明顯異常。明確外傷史，結(jié)合查體及輔助檢查，同意現(xiàn)有診斷及治療方案,但同時加強對患者病情觀察,，以防止各種遲發(fā)性疾病發(fā)生。 簽名: 2013-01-25，09:00 李金洲主治醫(yī)師查房記錄 患者病情穩(wěn)定，訴有頭痛、頭暈、耳鳴，左下肢肌力較低，行走不穩(wěn)，神志清，精神可,飲食睡眠可,大小便正常,無發(fā)熱.余查體同前?；颊呶丛V有頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶不適。囑患者繼續(xù)臥床休息,加強患肢功能恢復鍛煉，余治療同前,注意患者病情變化。 簽字： 2013-0

7、1-26,08:30 患者病情穩(wěn)定，仍有頭痛、頭暈、行走不穩(wěn)癥狀，余未訴明顯不適，神志清，精神可,飲食睡眠可,大小便正常。繼續(xù)密切觀察病情變化并給予相關對癥處理，治療同前。 簽名： 2013-01-28,14：00 出院小結(jié) 患者因外傷后頭疼頭暈伴左下肢疼痛1小時余入院。入院后完善相關檢查，患者現(xiàn)仍有頭痛、頭暈癥狀，左下肢肌力較低，昨日復查顱腦CT示：右枕部有一軟化灶，與此次外傷關系不大，建議患者繼續(xù)住院觀察治療。今日患者及家屬要求出院，出院后可能出現(xiàn)軟組織感染，頭痛、頭暈癥狀加重，頭皮血腫不完全吸收或進一步增大，肌力下降或持續(xù)不恢復等。均向患者及家屬講明，勸阻無效，患者及家屬愿承擔一切后果。 簽名: 2011-10-21-09:00 患者病情穩(wěn)定，神志清，精神可,飲食睡眠可,大小便正常,無發(fā)熱.左上肢肌力有所好轉(zhuǎn)，余查體同前。患者拒絕左上肢行肌電圖檢查以及頸椎MRI檢查。囑患者進行保護下適當功能鍛煉(具體方法醫(yī)師已經(jīng)指導,余治療同前,注意患者病情變化。 簽字： 2011-10-22,15：00 出院小結(jié) 患者因外傷后左臂、左上肢及左下肢疼痛1小時余入院。入院后完善相關檢查，患者今日病情