病歷質(zhì)量評估標準

1、漢陽醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評分表項目標準分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準備注基本規(guī)則51、字跡清晰、無錯別字、自造字，不允許有任何涂改；2、打印病歷要符合有關(guān)規(guī)定；3、簽名要能辨認（1）一般字跡潦草扣5分，難以辨認、不能通讀重度缺陷（丙級）(2)涂改及偽造病歷重度缺陷（丙級）(3)有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤重度缺陷（乙級）(4)病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認5(5)病歷中缺上級醫(yī)師查房簽字扣1分；病歷眉欄填寫不完整，一項扣1分，最多扣5分(6)表格病歷填寫有漏項，一項扣1分，最多扣5分(7)病歷缺頁致病歷不完整重度缺陷（丙級）(8)病歷丟失，抽查的病歷無法提供重度缺陷

2、（丙級）病案首頁5準確填寫首頁各項，不能空項目（9）缺科主任或主（副主）任醫(yī)師簽名，缺主治醫(yī)師或住院醫(yī)師簽名1（10）首頁空項、錯項每項扣0.5分，最多扣5分（11）門（急）診診斷未填寫或填寫有缺陷0.5（12）入院診斷未填寫或填寫有缺陷0.5（13）出院主要診斷選擇錯誤2.5（14）食物、藥物過敏欄空白或填寫錯誤1住院病歷/入院記錄病史161、應(yīng)與主訴緊密結(jié)合，有鑒別診斷資料（15）主訴不完整或不能導(dǎo)出第一診斷，扣2分；與現(xiàn)病史不能緊密結(jié)合扣1分3（16）現(xiàn)病史無鑒別診斷資料2（17）疾病發(fā)展變化過程描述不清1/項（18）缺重要的陰性癥狀記錄1/項（19）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容,個人史

3、及家族史每缺一項扣1分，無陳述者簽名扣2分15體格檢查52、陽性體征與診斷有關(guān)的陰性體征均需詳細記錄（20）遺漏主要陽性體征3/項（21）缺有鑒別診斷意義的陰性體征2/項（22）需寫專科情況的病歷缺?？魄闆r2/項病史小結(jié)4診斷確切、依據(jù)充分、主次排列有序（23）輔助檢查結(jié)果未記錄或有缺陷扣1分1（24）無書寫醫(yī)生簽名扣1分2（25）診斷名稱不規(guī)范扣0.5分；無初步診斷扣1分，缺病史小結(jié)扣1分患者姓名： 住院號： 管床醫(yī)師： 審閱者：項目標準分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準備注病程記錄與護理文件451、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四

4、部分；2、危重病患者隨時記錄，每天至少一次；3、病程記錄內(nèi)容能及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察4、要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施；5、要記錄診療過程中需向患者及家屬交代的病情及診治情況及他們的意愿；6、三級查房記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求；7、有疑難、術(shù)前、死亡病歷討論記錄并符合規(guī)范要求；8、會診及時并有記錄；9、治療符合原則、合理、及時。（27）首次病程錄缺時間扣2分，首程缺1項規(guī)范內(nèi)容扣5分；首程中對待診、待查病歷缺擬診討論（鑒別診斷）扣5分，缺首次病程或未及時完成視為丙級（28）未按規(guī)定時期書寫病程記錄1/次（29）主任查房要有6項內(nèi)容，缺1項扣3分；上級醫(yī)師

5、查房記錄不能反映上級醫(yī)師對病情的分析和診療意見扣5分（30）危重、疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄重度缺陷（乙級）（31）缺重要病情變化或?qū)Σ∏樽兓治黾跋鄳?yīng)處理意見的記錄3（32）缺檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄2/次（33）缺反映特殊檢查（治療）情況記錄2/次（34）缺會診記錄單或會診不及時2/次（35）缺反映會診意見執(zhí)行情況的記錄2/次（36）缺更改重要醫(yī)囑的理由的記錄3/次（37）缺重要治療措施的記錄及有創(chuàng)診療操作記錄3/次（38）缺搶救病人的搶救記錄3（39）疑難病例缺疑難討論記錄重度缺陷（丙級）（40）應(yīng)討論的手術(shù)病歷缺術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)重度缺陷（丙級）（4

6、1）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄重度缺陷（丙級）（42）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中3（43）缺入院、術(shù)后3天的病程錄扣2分；缺術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄扣3分（44）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療重度缺陷（丙級）（45）缺麻醉記錄單或麻醉記錄，缺項或?qū)戝e或不規(guī)范及未記錄處理措施的每項扣1分重度缺陷（丙級）（46）死亡病歷缺死亡討論記錄扣10分，無出院記錄扣10分重度缺陷（乙級）（47）缺傳染病疫情報告記錄2（48）病程記錄與護理記錄不一致2（49）出院病程錄缺上級醫(yī)師同意或簽字扣1分，三符合中一項不符合扣1分，最多扣5分；手術(shù)記錄非手術(shù)者書寫扣10分；所有討論書寫不規(guī)范扣2分；醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名扣2分；出院記錄過簡扣2分；死亡記錄過簡扣3分，缺手術(shù)安全核查單扣5分未及時記錄及缺操作記錄重度缺陷（乙級）知情同意101、手術(shù)、特殊檢查（治療）應(yīng)有同意書；2、病?；颊邞?yīng)有書面病危通知書（50）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名，缺項、錯誤或不規(guī)范，扣0.5分/項重度缺陷（丙級）（51）缺手術(shù)（含擴大手術(shù)范圍）同意書或缺患者（近親屬）簽名重度缺陷（丙級）（52）特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名5（53