常用降壓藥聯(lián)合用藥的組合

1、常用降壓藥聯(lián)合用藥的組合迄今已公認(rèn)“大部分高血壓病人需要服用一種以上的降壓藥物”,聯(lián)合使用降壓藥已成為共識(shí)。即使對(duì)輕中度高血壓病人,服用一種藥雖然可使60%的病人降壓達(dá)標(biāo),但也可選擇兩種低劑量的降壓藥聯(lián)用。因?yàn)槁?lián)合用藥有協(xié)同降壓作用,可及早控制血壓,有利于提高病人的依從性,增加病人對(duì)醫(yī)生的信任。利尿劑是聯(lián)合降壓用藥的基礎(chǔ)藥在JNC-7中,兩種固定劑量的降壓藥組成的復(fù)方制劑除少數(shù)由ACEI與鈣拮抗劑聯(lián)合配方外,多數(shù)制劑的兩種成分中必含噻嗪類利尿劑。此外,從2003年歐洲高血壓治療指南提出的六角形（圖）聯(lián)合用藥配伍中可見(jiàn),除兩種聯(lián)用外,三種降壓藥聯(lián)合的實(shí)線（比較肯定的協(xié)同藥物）三角形有3個(gè),均包括

2、噻嗪類利尿劑。因此氫氯噻嗪已成為肯定能加強(qiáng)其他降壓藥物療效的聯(lián)合用藥基礎(chǔ)。吲達(dá)帕胺由于對(duì)糖脂代謝無(wú)不良反應(yīng),已成為聯(lián)合用藥更好的基礎(chǔ)。鈣拮抗劑是最常用而有效的基礎(chǔ)用藥之一在中國(guó)降壓藥市場(chǎng)上,最多用的是鈣拮抗劑。2003年歐洲治療指南六角形的用藥配伍中,鈣拮抗劑與利尿劑聯(lián)合也是與多種藥物組合的主要成分。在三種藥合用的3個(gè)實(shí)線三角形中，均含這兩種主要的基礎(chǔ)藥，它們與a受體阻滯劑合用的有效性均不肯定（虛線）。當(dāng)由于高尿酸或低血鉀而不能用利尿劑時(shí),則鈣拮抗劑+ACEI或血管緊張素n受體阻滯劑（ARB）、鈣拮抗劑+B阻滯劑的兩種藥合用，或鈣拮抗劑+ACEI+a阻滯劑+B阻滯劑的四種藥物組合成為可以選擇的

3、配伍。若血壓仍然不能控制,則可加中樞a2受體激動(dòng)劑可樂(lè)定。此外,聯(lián)合用藥不但降壓作用加強(qiáng),不良反應(yīng)也可抵消。例如,雙氫吡啶類與非雙氫吡啶鈣拮抗劑可以合用,如硝苯地平與維拉帕米緩釋片（緩釋異搏定）或地爾硫緩釋片（緩釋恬爾心）合用后,兩者可以部分抵消硝苯地平引起病人面紅、心悸等交感神經(jīng)興奮的不良反應(yīng)；a忸滯劑如阿羅洛爾（阿爾馬爾）與鈣拮抗劑合用,如與硝苯地平、尼群地平等合用,也能抵消后者引起的不良反應(yīng);硝苯地平與ACEI如卡托普利等合用,后者可部分抵消下肢浮腫的副作用。聯(lián)合降壓治療必需遵循個(gè)體化原則在國(guó)內(nèi)常用的一些復(fù)方降壓制劑如復(fù)方降壓片、降壓“0號(hào)”中,由于主要成分為中樞交感神經(jīng)抑制劑利血平,因

4、此,對(duì)已有憂郁癥傾向者,尤其是更年期及老年病人應(yīng)慎用。又如珍菊降壓片及復(fù)方卡托普利,由于含氫氯噻嗪分別為5mg/片及6mg/片,3次/天,1片/次，總量已達(dá)1518mg/天，在降壓不理想時(shí),不宜服2片/次,因?yàn)檫@會(huì)引起血尿酸升高、低血鉀及糖脂代謝不良反應(yīng)。所以,通常應(yīng)考慮加服其他類降壓藥。對(duì)已有血尿酸高者，即使小劑量氫氯曝嗪如12.5mg/天，也會(huì)加重病情,應(yīng)禁用該類復(fù)方降壓制劑?？傊?高血壓病人對(duì)各類降壓藥物的療效及不良反應(yīng)個(gè)體化很強(qiáng),例如,一些長(zhǎng)效藥物對(duì)大多數(shù)病人可以維持24小時(shí),但不少病人并未達(dá)到長(zhǎng)效,這時(shí)只能按血壓下降程度,2次/天服用,才能平穩(wěn)降壓。又如,有些病人對(duì)多種降壓藥物耐受性較差，服ACEI引起干咳，服鈣拮抗劑引起下肢浮腫，服小劑量B阻滯劑就心動(dòng)過(guò)緩，服a阻滯劑發(fā)生心悸等，增加了醫(yī)師個(gè)體化給藥難度。對(duì)老年單純收縮期高血壓病人,將收縮壓降到140mmHg,舒張壓保持在6570mmHg,有時(shí)是很困難的,過(guò)高的收縮壓與過(guò)低的舒張壓均有害。選擇的藥為利尿劑+鈣拮抗劑+ARB+硝酸酯類。此外，按心率快慢可少量用B阻滯劑。對(duì)中年單純舒張期高血壓病人,應(yīng)選擇ACEI+緩釋異搏定或緩釋非洛地平+a和B阻滯劑阿羅洛爾，必要時(shí)加特拉嚏嗪（高特靈）2mg,1次/天,或12mg,2