放射診療許可申請表示范

1、放射診療許可申請表申請項目醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制填寫說明一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。三、表中“負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、凡文字后有者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打V。五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出。八、對于籽粒

2、插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地址郵編聯(lián)系人電話機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請許 可項目放射治療口立體定向（X刀）治療口立體定向（丫刀）治療口醫(yī)用加速器治療口質(zhì)子治療口中子治療口其他放射治療項目口核醫(yī)學(xué)口PET影像診斷口CT-PET影像診斷口SPECTB像診斷口丫相機(jī)影像診斷口介入放射學(xué)口DSA介入放射診療口X射線影像診斷口X射線CT影像診斷口CRIM象診斷口D限像診斷口其它X射線影像診斷口鉆-60機(jī)治療口后裝治療口深部X射線機(jī)治療口敷貼治療口重離子治療口丫骨密度測量口籽粒插植治療口放射性藥物治療口其他核醫(yī)學(xué)診療項目口其他影像設(shè)備介入放射診療口乳腺X射線

3、影像診斷口普通X射線機(jī)影像診斷口牙科X射線影像診斷口申報單位保證書本申報單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中所中報的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，承擔(dān)由此造成的一切后果。申請單位蓋章法定代表人簽字：年月日年月日射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效日操作量（Bq）最大等效年操作量（Bq）操作場所工作場所級別（個數(shù)）甲級口（）乙級口（）丙級口（）密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放射源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期

4、放射診療許可申請表（示范文本）申請項目放射治療；核醫(yī)學(xué)；介入放射學(xué)：X射線影像診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）_南寧市南湖醫(yī)院申請日期.007與4月10日中華人民共和國衛(wèi)生部制填寫說明一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。三、表中“負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、凡文字后有者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打V。五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場

5、所個數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出。八、對于籽粒插植治療，在密封型放射源同伴素一欄中填寫年最大使用量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱南寧市南湖醫(yī)院負(fù)責(zé)人劉湖地址南寧市桃源路80號郵編530021聯(lián)系人張南電話53155975311404機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)980人放射工作人員數(shù)120人申請許 可項目放射治療立體定向（X刀）治療口立體定向（丫刀）治療口醫(yī)用加速器治療質(zhì)子治療口中子治療口其他放射治療項目口核醫(yī)學(xué)PET影像診斷口CT-PET影像診斷口SPECTB像診斷丫相機(jī)影像診斷口介入放射學(xué)DSA介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR影像診斷DR影像診斷其它X射線影像診斷

6、口鉆-60機(jī)治療口后裝治療深部X射線機(jī)治療口敷貼治療重離子治療口丫骨密度測量口籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項目口其他影像設(shè)備介入放射診療口乳腺X射線影像診斷口普通X射線機(jī)影像診斷牙科X射線影像診斷口申報單位保證書本申報單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中所中報的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，承擔(dān)由此造成的一切后果。制J林制章）法定代表人簽字：（法人親筆簽名）2007年4月10日2007年4月10日射線裝置餡%裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)放射治療模擬定位機(jī)HMD-I中國核動力研究設(shè)計院05830KW300mA125KV8MX,6、

7、9、12、16、18MeV放療科醫(yī)用電子直線加速器KB1800北京局能大恒加速器技術(shù)有限公司C004放療科口腔X射線機(jī)IRIX70法國愛德公司1343570KV8mA口腔科數(shù)字減影血管造影X線機(jī)IntegrisCV12荷蘭飛利浦公司()125KV800mA放射科X線電子計算機(jī)斷層掃描裝置（單層螺旋CDSOMATONEMOTIOf01647s04130KV240mA放射科q德國四門子公司移動式X射線機(jī)POLYMOBIL-m(SR100/20)(IP4564100XO381,S4080110KV30mA放射科德國四門子公司S16L)遙控X射線透視機(jī)DHXS02上海天仁醫(yī)療設(shè)備有限公司200-174

8、110KV200mA放射科數(shù)字化X線DRjK像攝影系統(tǒng)DIGITALDIAGNOSDR/VST荷蘭飛利浦公司0602069(ON:4,SN:007312)125KV800mA放射科非密射性同位素6核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效日操作量(Bq)最大等效?乍量(Bq)少遙;所131I治療液態(tài)X1010X1011核醫(yī)學(xué)科1251診斷液態(tài)X106X108核醫(yī)學(xué)科放免室89Sr治療液態(tài)X108x109核醫(yī)學(xué)科工作場所級別（個數(shù)）甲級口（0）乙級口（2）丙級口(0)密封型放射性同位素核素名稱活度（Bq）活度測量日期生產(chǎn)廠家1?在加顓）90Sr- 90Yx 1010中國原子能科學(xué)研究院137csX 106中國原子能科學(xué)研究院核醫(yī)學(xué)