靜脈全麻下過度通氣對(duì)頸內(nèi)靜脈血氧飽和度的影響

1、靜脈全麻下過度通氣對(duì)頸內(nèi)靜脈血氧飽和度的影響中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科 100050趙巖 作者單位：100050 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科王德祥 韓如泉 王保國(guó)【摘要】: 目的 評(píng)價(jià)神經(jīng)外科患者靜脈全麻下不同呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)水平對(duì)頸靜脈氧飽和度（SjvO2）的影響。 方法 擇期行幕上顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者12例，ASA III級(jí)，全憑靜脈麻醉下根據(jù)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)表，按隨機(jī)順序?qū)ETCO2濃度分別控制到如下水平：25mmHg，35mmHg，45mmHg；穩(wěn)定10min后同時(shí)取動(dòng)脈血和頸靜脈球部血進(jìn)行血?dú)夥治?，并同時(shí)記錄平均動(dòng)

2、脈壓、心率、食管溫度、腦電雙譜指數(shù)（BIS）等參數(shù)。結(jié)果 PETCO2 分別為25mmHg、 35mmHg、45mmHg時(shí)，SjvO2分別為(53.7±2.5)%、(69.3±3.8)%和(81.8±2.0)%，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 神經(jīng)外科患者靜脈全麻下隨著PETCO2的降低SjvO2也明顯下降?！娟P(guān)鍵詞】神經(jīng)外科；過度通氣；頸內(nèi)靜脈血氧飽和度Abstract Objective To evaluate the changes of jugular venous oxygen saturation（SjvO2） caused by d

3、ifferent arterial carbon dioxide partial pressure (PETCO2) under total intravenous anesthesia in neurosurgical patients. Methods The values of PETCO2 of 12 patients scheduled to receive elective craniotomy were maintained as 25mmHg, 35 mmHg and 45 mmHg in random sequence respectively. Blood gas anal

4、ysis, Jugular venous oxygen saturation （SjvO2）, mean arterial blood pressure(MAP), hart rate(HR), temperature(T) and BIS were recorded just after 10 min the ventilation parameters arrived to the target. Results When PETCO2 was maintained as 25mmHg, 35 mmHg, and 45 mmHg, the corresponding SjvO2 was 5

5、3.7±2.5%, 69.3±3.8%, and 81.8±2.0% respectively （P<0.01）. Conclusions Excess ventilation can make SjvO2 significantly decrease under total intravenous anesthesia in neurosurgical patients. Key words Neurosurgery;Excess ventilation; Jugular venous oxygen saturation神經(jīng)外科圍術(shù)期麻醉處理的關(guān)鍵之一在于

6、維持病人腦組織的氧供和氧需平衡，以保障腦組織功能的正常。過度通氣是一種有效的降低顱內(nèi)壓的措施，但可引起腦缺血、缺氧，故應(yīng)避免長(zhǎng)期使用過度通氣治療1,2。頸靜脈氧飽和度（SjvO2）是一項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)腦氧供需平衡的指標(biāo)，它的監(jiān)測(cè)主要用于早期發(fā)現(xiàn)腦組織缺血、缺氧情況的發(fā)生3。本研究旨在探討神經(jīng)外科患者靜脈全麻控制通氣情況下不同呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)水平對(duì)SjvO2的影響。資料與方法一般資料 選擇12例需行幕上顱內(nèi)占位切除術(shù)患者，年齡1937歲，其中男7例，女5例，ASA分級(jí)級(jí)，神經(jīng)外科體格檢查、影像學(xué)檢查明確幕上顱內(nèi)占位診斷，無中線移位。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：肥胖（體重指數(shù)BMI>30kg/

7、m²）、血紅蛋白濃度（Hb）<110g/L、呼吸系統(tǒng)病史、重要臟器功能嚴(yán)重受損如嚴(yán)重肝腎功能不全、哺乳及妊娠婦女、精神或法律上的殘疾患者、伴發(fā)其他可能妨礙其入組或影響其生存的嚴(yán)重疾病如顱外腫瘤、嚴(yán)重顱內(nèi)高壓已有腦疝者或已昏迷者、原發(fā)性癲癇或長(zhǎng)期服用抗癲癇藥者、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥已成癮者。方法 不使用術(shù)前用藥。入室后，開放外周靜脈輸液，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）和脈搏血氧飽和度（SpO2）、BIS值。靜脈給予咪唑安定0.05mg/kg。行橈動(dòng)脈穿刺用于直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)及采取血樣。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚（1得普利麻；佳士比3500微量泵；Marsh藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)）血漿靶控輸

8、注，誘導(dǎo)初始血漿靶濃度為5g/ml，舒芬太尼0.5µg/kg，靜注維庫(kù)溴銨0.1mg/kg，肌肉松弛后行氣管插管，以潮氣量810ml/kg，呼吸頻率1012次/min純氧行機(jī)械通氣，氧流量為1L/min。術(shù)中調(diào)節(jié)丙泊酚血漿靶濃度為3g/ml，行頸內(nèi)靜脈逆行置管至頸靜脈球部（1217cm）用于采取血樣。手術(shù)開始切皮前應(yīng)用0.5%羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)中間斷追加舒芬太尼，將MAP維持在基礎(chǔ)值的1020%范圍。術(shù)中持續(xù)輸注維庫(kù)溴銨0.080.1mg×h-1×kg-1維持肌松。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)MAP、HR、PETCO2、食管溫度（TESO）、BIS值。術(shù)中輸注6羥乙基淀

9、粉溶液和乳酸鈉平衡液。麻醉誘導(dǎo)后維持穩(wěn)定15min，然后根據(jù)PETCO2及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。根據(jù)研究前計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)表以隨機(jī)順序?qū)ETCO2濃度分別控制到如下水平：25mmHg、35mmHg、45mmHg，分別在穩(wěn)定10min后觀察記錄各項(xiàng)指標(biāo)。取動(dòng)脈血和頸靜脈球血測(cè)定血常規(guī)及血?dú)夥治?，并同時(shí)記錄MAP、HR、TESO、BIS值等參數(shù)。研究所用儀器設(shè)備使用前均行校準(zhǔn)。所得數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料組內(nèi)及組間均數(shù)用ANOVA分析，兩兩間比較用LSD法檢驗(yàn)（方差具有齊性）或Tanhanes檢驗(yàn)（方差不具有齊性），計(jì)量資料用卡方檢驗(yàn)，進(jìn)行兩兩間比較。P<0

10、.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié) 果12例患者不同PETCO2水平下BIS值、TESO和HR及動(dòng)脈血血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但MAP在45mmHg時(shí)明顯低于25mmHg和35mmHg兩種情況（P<0.01）（表1）。表 1不同PETCO2水平下BIS、TESO、Hb及血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）指標(biāo)PETCO225mmHg35mmHg45mmHgBIS40.2±2.040.7±1.640.2±1.4TESO（0C）35.9±0.436.0±0.336.0±0.3HR（次min）62±560±

11、665±6MAP（mmHg）83.0±7.281.7±3.473.3±8.5*#Hb(g/L)117±170122±170112±150Hct(%)35.3±4.736.3±5.133.3±4.4 45mmHg組與25 mmHg組比較，*P<0.01；45mmHg組與30 mmHg組比較，#P<0.01。12例患者不同PETCO2水平下血?dú)夥治鲋?5mmHg 時(shí)PH、PCO2的動(dòng)脈及靜脈值與25 mmHg、35 mmHg時(shí)比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，45mmHg 時(shí)TCO2、HCO3-的動(dòng)脈

12、值與25 mmHg、35 mmHg時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。12例患者不同PETCO2水平情況下相關(guān)腦氧供需血?dú)鈪?shù)的比較(表3)。表2 12例患者不同PETCO2水平下PH、PCO2、 TCO2、HCO3-值的變化（±s）PETCO225mmHg35mmHg45mmHgPH動(dòng)脈7.51±0.03#7.44±0.02*7.36±0.03*#靜脈7.42±0.02#7.37±0.02*7.31±0.02*#PCO2動(dòng)脈26.5±1.0#35.8±1.1*45.8±1.4*#靜脈42.3

13、77;1.7#47.7±3.9*54.7±2.9*#TCO2動(dòng)脈23.2±2.2#25.8±1.0*27.4±1.2*#靜脈28.3±0.628.4±1.726.9±1.2HCO3-動(dòng)脈22.3±2.1#24.6±1.0*25.9±1.2*#靜脈27.0±0.626.8±1.726.9±1.2 *45mmHg組與25 mmHg組比較P<0.01，#45mmHg組與35 mmHg組比較P<0.01。表3 不同PETCO2水平下腦氧供需參數(shù)SjvO

14、2 、CaO2 、PO2 、Hb 、Hct的變化（±s） PETCO225mmHg35mmHg45mmHgSjvO2動(dòng)脈100100100靜脈53.7±2.569.3±3.8*81.8±2.0*CaO2動(dòng)脈1600±2201650±2201500±200靜脈PO2動(dòng)脈535±57561±54560±28靜脈31.7±8.637.8±2.9*51.2±3.2*Hb動(dòng)脈11.7±1.712.2±1.711.2±1.5靜脈Hct動(dòng)脈35.3&

15、#177;4.736.3±5.133.3±4.4靜脈 *組間比較，P<0.01討 論頸內(nèi)靜脈球部位于頸內(nèi)靜脈起始部即頸靜脈孔處，該處?kù)o脈血大部分來自大腦半球， SjvO2代表腦靜脈血氧飽和度。根據(jù)Fick公式，SjvO2= SaO2-CMRO2/CDRO2，式中CMRO2為腦代謝率，CDRO2為腦氧供率，而CDRO2=CBF×CaO2，故SjvO2= SaO2-CMRO2/CBF×CaO2。由此可見：SjvO2與CBF/CMRO2有函數(shù)關(guān)系,通過SjvO2可反映CBF/CMRO2的匹配關(guān)系變化。 在臨床上許多生理因素可影響CBF和/或CMRO2，如

16、：腦溫度、PETCO2、PaO2、血液粘滯度、超出調(diào)節(jié)范圍的MAP、顱內(nèi)壓(ICP)、和中心靜脈壓(CVP)等4。 文獻(xiàn)報(bào)道SjvO2正常值為5475% ，CBF/CMRO2為1520，當(dāng)CBF降低或CMRO2增加時(shí)SjvO2下降；CBF不變或增加而CMRO2下降時(shí)SjvO2增加5。如果SjvO2大于60%，沒有發(fā)現(xiàn)任何神經(jīng)功能失調(diào)，但當(dāng)SjvO2低于50%時(shí)，可引起患者一過性神經(jīng)功能失調(diào)、意識(shí)障礙、腦電圖頻率減慢等6。 過度通氣通過收縮腦血管減少腦血流從而降低ICP，但不適當(dāng)?shù)倪^度通氣可致腦血管嚴(yán)重收縮，腦血流明顯減少，引起腦氧供需失衡。本研究結(jié)果表明12例神經(jīng)外科手術(shù)患者靜脈全麻控制通氣于

17、PETCO2濃度分別為： 25mmHg、35mmHg、45mmHg時(shí)，SaO2、Hb及PaO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這樣就確立了SjvO2與CBF/CMRO2之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系。全麻控制通氣過程中患者食管溫度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示三組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而圍術(shù)期均未采用腦局部降溫措施，因此患者腦溫應(yīng)變化不大。術(shù)中BIS值在不同PETCO2時(shí)無明顯變化表明患者在監(jiān)測(cè)過程中鎮(zhèn)靜深度無明顯變化，這就表明CMRO2在三組間無顯著性差異8。本研究數(shù)據(jù)表明SjvO2在三組間存在顯著性變化，隨著PETCO2的升高SjvO2明顯增高。同時(shí)本研究還對(duì)影響SjvO2的其他相關(guān)因素進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，Hct三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義說明患者

18、血液粘稠度是無明顯變化的?；颊進(jìn)AP在PETCO245mmHg時(shí)明顯低于25mmHg和35mmHg時(shí)，但所有MAP均未超出腦自主調(diào)節(jié)范圍。12例患者術(shù)前均無顱內(nèi)壓增高的臨床及影象學(xué)表現(xiàn)，所取數(shù)據(jù)均在未開放硬膜之前，因此，患者顱內(nèi)壓及腦灌注壓應(yīng)無變化不大。因監(jiān)測(cè)SjvO2頸內(nèi)靜脈是向頭側(cè)穿刺并置管，因此未監(jiān)測(cè)中心靜脈壓數(shù)據(jù)。本研究結(jié)果表明調(diào)控PETCO2通過改變CBF而顯著影響SjvO2，隨著PETCO2的降低SjvO2明顯降低，在PETCO2 25mmHg時(shí)SjvO2已降為（53.7±2.5）使腦組織存在缺血、缺氧的風(fēng)險(xiǎn)，并且SjvO2 只能反映同側(cè)大腦半球的代謝情況，不能完全排除對(duì)

19、側(cè)大腦半球存在腦組織缺血、缺氧的情況。如Robertson已證實(shí)腦外傷病人復(fù)蘇中1044 為半球缺氧，而另有344出現(xiàn)局部區(qū)域缺血、缺氧7。特定區(qū)域?qū)δX血流量的下降十分敏感，這些患者的SjvO2監(jiān)測(cè)往往是正常的，隨著SjvO2的下降可導(dǎo)致局部缺血、缺氧的進(jìn)一步惡化。頸內(nèi)靜脈穿刺逆行置管可反復(fù)采血送檢，是臨床工作中一項(xiàng)有價(jià)值的腦代謝監(jiān)測(cè)手段，但它同時(shí)是一種有創(chuàng)方法，并可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，在穿刺部位感染和腦靜脈引流不暢者，以及有潛在并發(fā)癥如感染、腦靜脈血栓形成等情況下，應(yīng)慎用以避免出現(xiàn)不良后果。結(jié) 論不同水平的PETCO2可以通過影響CBF而導(dǎo)致SjvO2的明顯改變，因此，臨床麻醉中在神經(jīng)外科患者

20、術(shù)中監(jiān)測(cè)SjvO2，對(duì)調(diào)節(jié)通氣指標(biāo)具有一定的指導(dǎo)作用，使通過過度通氣而降低ICP的方法更加安全、有效，并減少副作用的出現(xiàn)。參考文獻(xiàn)1. Hemphill JC III, Knudson MM, Derugin N, et al. Carbon dioxide reactivity and pressure autoregulation of brain tissue oxygen. Neurosurgery, 2001; 48:377383.2. Kadoi Y, Goto F. Factors associated with postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing cardiac surgery.Surg Today. 2006; 36(12):1053-7. 3. Fernandez-Seara MA, Techawiboonwong A, Detre JA, et al. MR susceptometry for measuring global brain oxygen extraction. Magn Reson Med. 2006 ；55(5):967-73.4. Heran N, Hentsc