頸動(dòng)脈支架成形術(shù)常見并發(fā)癥及處理(聶本津)(共8頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上頸動(dòng)脈支架術(shù)常見并發(fā)癥及處理聶本津 天津市天和醫(yī)院腦系科（）摘 要 近年來，隨著腦血管病的發(fā)病率逐年增加，對(duì)腦血管病的研究逐漸深入，在腦血管病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療康復(fù)等方面獲得了新的突破，特別是在腦血管病的 一、二級(jí)預(yù)防等方面不斷推出一些新理論、新治療。頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(carotid angioplasty stenting, CAS)在國(guó)內(nèi)外廣泛開展，其在腦血管病的預(yù)防、治療等方面取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。該法具有創(chuàng)傷小、痛苦小、效果好、恢復(fù)快、并發(fā)癥相對(duì)少等特點(diǎn)，通過解除頸內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄，達(dá)到改善腦血管供血的目的。但該項(xiàng)技術(shù)所帶來的并發(fā)癥也逐步增多，

2、對(duì)于CAS圍手術(shù)期的并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理措施還有待進(jìn)一步的總結(jié)、探討，以便于更好、更安全的開展該技術(shù)，本文就CAS常見的幾種并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理措施做一綜述。關(guān)鍵詞 腦卒中；頸動(dòng)脈支架；并發(fā)癥；綜述目前腦卒中已占我國(guó)三大疾病死亡原因首位1。其中缺血性卒中大約四分之三以上，現(xiàn)已證實(shí)，頸動(dòng)脈分叉是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的好發(fā)部位之一2，大約三分之一左右的缺血性腦卒中是由頸動(dòng)脈狹窄、斑塊脫落所導(dǎo)致3。腦卒中具有死亡率高、致殘率高和復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅人類生存及生活質(zhì)量，給社會(huì)及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。近年來，隨著CAS已普遍開展，圍手術(shù)期并發(fā)癥的報(bào)道也逐漸增多，給患者

3、帶來痛苦，甚至影響患者生命。因此，如何防治并發(fā)癥是不容忽視的問題。本文對(duì)頸動(dòng)脈支架術(shù)常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制及處理措施綜述如下。1.頸動(dòng)脈損傷 導(dǎo)管、導(dǎo)絲的操作、球囊擴(kuò)張等操作均可導(dǎo)致頸動(dòng)脈夾層、頸動(dòng)脈血管壁穿孔、破裂，發(fā)生率一般不到1。頸動(dòng)脈的損害可以導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能損害，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者致殘及致死 。臨床主要表現(xiàn)為：造影是見造影劑外露、患者血壓及生命體征變化，大量出血可導(dǎo)致頸動(dòng)脈急性血栓形成而閉塞、最終導(dǎo)致患者死亡。所以我們?cè)诓僮髦校貏e是較迂曲的血管，應(yīng)盡量使用“頸外動(dòng)脈支撐”、“導(dǎo)引導(dǎo)管襯管”等技術(shù)，以及在球囊擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵照壓力標(biāo)注的范圍，輕柔、緩慢操作，以減少操作對(duì)頸動(dòng)脈的

4、直接損傷4。2.穿刺局部血腫 股動(dòng)脈穿刺局部血腫是CAS后最多見的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為6，多在置鞘、鞘管拔除后出現(xiàn)。主要原因：穿刺插管不順利致反復(fù)穿刺；術(shù)后手法壓迫股動(dòng)脈穿刺處不規(guī)范；術(shù)后患側(cè)肢體未能有效制動(dòng)、過早活動(dòng)。局部血腫后嚴(yán)重者出現(xiàn)股動(dòng)脈局部血腫、假性動(dòng)脈瘤，甚至合并腹膜后血腫。主要臨床表現(xiàn)為：穿刺部位局部腫脹、腫塊有波動(dòng)、疼痛，局部大片青紫，或出現(xiàn)血壓下降等生命體征變化。故我們?cè)诖┐虝r(shí)，應(yīng)注意穿刺部位、角度、是否透壁穿刺，避免多次、反復(fù)穿刺。術(shù)后拔鞘應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作、充分按壓。術(shù)前宣教，矚患者練習(xí)在床上排便，練習(xí)術(shù)后翻身的方法，臥床24h以上，必要時(shí)可使用約束帶制動(dòng)，防止患者穿

5、刺側(cè)下肢過度曲屈。術(shù)后除嚴(yán)密觀察患者生命體征外，還應(yīng)注意穿刺點(diǎn)周圍皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及傷口敷料情況；指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手壓緊傷口,以免增加穿刺處張力5。注意局部有無滲血、腫脹；如出現(xiàn)局部腫脹且有波動(dòng)，需進(jìn)一步行超聲檢查。3.術(shù)后心率、低血壓減低 由于術(shù)中球囊擴(kuò)張、支架釋放均刺激頸動(dòng)脈竇的壓力感受器；拔除動(dòng)脈鞘管時(shí)按壓、疼痛、彈力繃帶加壓包扎及沙袋壓迫，均可刺激血管迷走神經(jīng)；球囊和支架直接機(jī)械擴(kuò)張狹窄的頸動(dòng)脈球部，撕裂動(dòng)脈粥樣硬化斑，直接牽拉頸動(dòng)脈壁和頸動(dòng)脈竇，增加頸動(dòng)脈受體的敏感性，從而引起一系列反應(yīng)，包括興奮迷走神經(jīng)和抑制交感神經(jīng)張力，出現(xiàn)心動(dòng)過緩、血壓下降，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克或心臟停

6、搏6。Mendelsohn 等7報(bào)道低血壓和心動(dòng)過緩的發(fā)生率在40 %100%之間。George等8報(bào)道術(shù)中低血壓和心動(dòng)過緩的發(fā)生率分別為44 %和8% ,術(shù)后出現(xiàn)低血壓發(fā)生率為18.8% ,低血壓持續(xù)時(shí)間為196h。我們術(shù)前應(yīng)消除患者圍術(shù)期緊張情緒，做好心功能評(píng)估，對(duì)心率<60次/分的患應(yīng)者行阿托品試驗(yàn)，根據(jù)心率情況必要時(shí)放置臨時(shí)心臟起搏器。術(shù)中、術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的血壓、心率，若以心率下降< 50次/分，則給予阿托品等血管活性藥物9；若發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行胸外心臟按壓，同時(shí)靜注阿托品、腎上腺素；對(duì)于血壓降低者給予多巴胺以及膠體溶液維持血容量。4.急性血栓形成 術(shù)中導(dǎo)管導(dǎo)絲在血

7、管內(nèi)操作、球囊擴(kuò)張、支架置入導(dǎo)致斑塊碎片脫落是不可避免的, 應(yīng)盡量使用保護(hù)裝置, 尤其是治療高度狹窄的動(dòng)脈, 保護(hù)裝置尤為重要10。研究表明, 保護(hù)裝置可以減少栓塞相關(guān)的并發(fā)癥率11。術(shù)中、術(shù)后血壓控制過低，導(dǎo)致大腦半球低灌注，亦是術(shù)后發(fā)生缺血性卒中的原因之一12。另外, 為有效地降低栓子的脫落,術(shù)前規(guī)范化給藥和術(shù)中規(guī)范化操作是十分必要的, 包括全身肝素化、不間斷地給導(dǎo)管沖水和排除空氣等。急性缺血性卒中臨床表現(xiàn)為：頭痛、頭昏、面部發(fā)紅、呼吸表淺、意識(shí)差、言語障礙、一側(cè)肢體不能活動(dòng)等。所以，我們應(yīng)嚴(yán)格術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后用藥，包括術(shù)前抗血小板藥物，術(shù)中肝素化13、尼膜地平等藥物，術(shù)后抗凝藥物等。密切

8、觀察患者術(shù)中、術(shù)后情況，包括生命體征變化和神經(jīng)功能有無缺矢等情況。5.高灌注綜合征 Sundt等于1975年首次提出高灌注綜合征的概念。高灌注綜合征是由于腦血管高度狹窄被解除后,顱內(nèi)血管血流量顯著增加,長(zhǎng)期處于低灌注狀態(tài)的毛細(xì)血管床,由于灌注壓急劇增加而引起血-腦屏障被破壞, 從而導(dǎo)致血管源性腦細(xì)胞水腫、顱內(nèi)出血等,一般發(fā)生在解除血管狹窄后幾小時(shí)至幾天。其發(fā)生與腦側(cè)支循環(huán)的關(guān)系密切14。文獻(xiàn)報(bào)道,高灌注綜合征的發(fā)生率為1.1%6.815 。高灌注綜合征臨床表現(xiàn)主要為頭痛、癲癇發(fā)作、譫妄和顱內(nèi)出血，也可出現(xiàn)面及眼痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、高血壓及局灶性神經(jīng)功能缺損等。CT表現(xiàn)為腦腫脹、腦出血或蛛

9、網(wǎng)膜下腔出血。顱內(nèi)出血是CAS最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是死亡的主要原因。我們對(duì)術(shù)后病人應(yīng)密切觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)，頭痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，注意血壓變化，嚴(yán)格控制血壓16。對(duì)顱壓高癥狀明顯、頻繁嘔吐的患者應(yīng)給予胃腸減壓、保持呼吸道通暢，防止誤吸。如發(fā)現(xiàn)新的體征出現(xiàn)或神志變化，必要時(shí)做頭部CT檢查，除外腦出血。一旦發(fā)現(xiàn)腦出血，應(yīng)立即手術(shù)清除血腫，挽救病人生命。6.下肢深靜脈血栓形成 特別是糖尿病患者合并下肢血管病或患者處于高凝狀態(tài)；穿刺局部壓迫時(shí)間過長(zhǎng)、過緊；患肢制動(dòng)時(shí)間過長(zhǎng)和高齡等因素有關(guān)17。臨床表現(xiàn)為患肢皮膚顏色變深、皮膚表面溫度下降，患肢酸、麻、脹。所以，我們對(duì)老年患者、糖尿病下肢血管病患者

10、以及有高度血栓形成傾向的患者，術(shù)后制動(dòng)期間應(yīng)稍抬高患肢、做局部被動(dòng)活動(dòng)，并盡可能早期下地活動(dòng)18。應(yīng)用血管閉合器的患者，可減少臥床時(shí)間，提前下地活動(dòng)。已發(fā)生下肢深靜脈血栓的患者，應(yīng)臥床休息，抬高患肢制動(dòng)，防止栓子脫落，促進(jìn)靜脈回流，在監(jiān)測(cè)出凝血指標(biāo)的同時(shí)應(yīng)用抗凝藥物，必要時(shí)可放置下腔靜脈濾器。7. 出院宣教及小結(jié)出院前對(duì)患者進(jìn)行病情分析，勸其戒煙戒酒。出院后1個(gè)月內(nèi)不要做重體力活動(dòng)以后適當(dāng)避免劇烈活動(dòng)。避免過度緊張、興奮以及情緒劇烈波動(dòng)等。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。向病人說明抗血小板藥物的重要性，按時(shí)服用氯比格雷和腸溶阿司匹林等抗血小板凝集藥物19，并囑咐病人自己觀察有無出血傾向。告之患者來院復(fù)查的

11、必要性和時(shí)間。需要定期復(fù)查血象；每3個(gè)月做1次頸動(dòng)脈B超,了解支架內(nèi)有無再狹窄及局部血流速度。每月檢測(cè)出凝血時(shí)間，這樣，可于有效地預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在頸動(dòng)脈狹窄的治療中，與頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)比較20，CAS具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)21，易于被患者接受，也為高齡、高?；颊?、不能行傳統(tǒng)手術(shù)的患者提供了新的治療方法，因此將越來越多地用于缺血性腦血管病的一、二級(jí)預(yù)防。但隨之而來的手術(shù)并發(fā)癥也逐漸增多。如穿刺部位出血、頸動(dòng)脈竇反應(yīng)、腦血管痙攣、高灌注綜合征、缺血性腦卒中和急性動(dòng)脈閉塞支架內(nèi)血栓形成、下肢深靜脈血栓、支架內(nèi)再狹窄等，本文從幾個(gè)常見并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)及處理

12、要點(diǎn)進(jìn)行了歸納總結(jié)。目的是在今后的臨床工作中，最大限度的防止了CAS并發(fā)癥的發(fā)生。參考文獻(xiàn)：1 上官守琴,陳光輝.頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床研究J.實(shí)用心惱肺血管病雜志,2010,18(12):1821-1822.2 Alfonso Ielasi, Azeem Latib, Cosmo Godino,et a1. Clinical Outcomes Following Protected Carotid Artery bStenting in Symptomatic and Asymptomatic PatientsJ.J ENDOVASC THER,2010;17:298307.3

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