中醫(yī)住院病歷書寫格式最新版

1、中醫(yī)住院病歷書寫格式（本科實習生使用）一般情況：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、發(fā)病節(jié)氣、出生地、常住地址、單位、入院時間、病史采集時間、病史陳述者主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病

2、史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、地方病史、職業(yè)病史等。過敏史 ：有無藥物、食物、花粉等過敏史，如有寫明什么藥，過敏表現(xiàn)。個人史：籍貫，有無流行病、傳染病等接觸史，生活環(huán)境、飲食、性格情況，有無毒物、放射性物質、花粉接觸史，有無煙酒不良嗜好等。女性患者的月經史：初潮年齡、經期、周期，平素經、色、量、質、白帶情況?；橛罚航Y婚年齡，子女及配偶情況。家族史：父母生死，有無家族遺傳、傳染病病史。 體 格 檢 查 體溫 0 C ，脈搏 次 / 每分鐘，呼吸 一次 / 每分鐘，血壓 毫米汞柱。一般情況：發(fā)育 營養(yǎng) 神志 體位 表情 步態(tài) 皮膚：色澤 彈性 濕度 皮疹 淤斑 _ 水腫 出血 瘢痕 潰瘍

3、瘺管 結節(jié) _ 淋巴結： 全身淋巴結腫大現(xiàn)象。有下列淋巴結腫大 _ 頭部：頭顱：大小 形狀 頭皮 _ 頭發(fā)：量 色 光澤 _ 眼：眼眉 睫毛 眼瞼 眼球 _ 瞳孔：形狀 大小 對光反應 調節(jié)反應 _ 鞏膜：黃疸 _結合膜： 充血 出血 砂眼 _ 角膜及晶狀體： 眼外肌運動 _ 耳：聽覺 分泌物 乳突壓痛 _ 鼻：外形 鼻中隔 阻塞 分泌物 _ 出血 副鼻竇壓痛 _ 口腔：氣味 _ 唇：色 裂縫 潰瘍 _ 齒：缺齒 齲齒 義齒 _ 齒齦：色 齒槽溢膿 出血 _ 舌脈：色、 苔、 脈象_ 伸出時偏斜 震顫 雜音 _ 口腔粘膜：色 潰瘍 出血點 _ 色素沉著 _ 咽喉：充血 _ 扁桃體大小 充血 分

4、泌物 _ 頸部：強直 對稱 靜脈充盈 動脈搏動 _ 氣管位置 _ 甲狀腺大小 震顫 雜音 _ 胸部：胸廓形狀 _呼吸狀態(tài) _ 異常搏動及靜脈曲張 _ 胸壁壓痛 _ 肺臟：視診 呼吸運動 _觸診 : 語音震顫 _叩診 : 肺部叩診音 _肺下界 _ 肺下界移動度左 右 _ 聽診 : 呼吸音 _啰音 _ 語音傳導 _ 心臟血管 : 視診 心尖搏動見于 范圍 強度 _ 心臟搏動 心前區(qū)隆起 _ 觸診 心尖搏動觸于 強度 _ 震顫 _ 叩診 心臟濁音界如下 : 右 ( 厘米 肋間 左 ( 厘米     II          

5、60;   左鎖骨中線距前正中線 厘米 聽診 心音：節(jié)律 頻率 _ 次 / 分 第一音 第二音 _ 附加音 _ 雜音： _心包摩擦音： _周圍血管征：頸動脈搏動明顯 _毛細血管搏動 水沖脈 槍擊音 _ 橈動脈脈搏頻率 次 / 分，節(jié)律 _ 強度 _ 緊張度 血管壁狀態(tài) 脈搏短絀 其他 _ 腹部：腹圍測量 ( 有腹水時 _ 視診 對稱 膨脹 皮疹 _ 胃腸蠕動 腹壁靜脈曲張及血流方向 _ 呼吸運動 瘢痕 _ 疝 腹部隆起 _ 觸診 腹壁肌肉緊張度 壓痛 反跳痛 _ 震水音 腹水波動感 _ 肝臟 _ 脾臟 _ 膽囊 ( 莫非氏征 _ 腎臟 _ 腫塊 _ 叩診 性質 _移動性濁音 腎區(qū)叩擊痛 左 右 聽診 腸鳴音 _震水音及其他 _ 脊柱及四肢： 脊柱：畸形 壓痛 _ 四肢：畸形 強直或癱瘓 _ 肌肉萎縮 骨折 _ 杵狀指 靜脈曲張 _ 關節(jié) _ 肛門、外生殖器檢查 ( 必要時檢查 神經系統(tǒng)檢查 : 生理反射、病理反射輔助檢查：中醫(yī)辨病辨證依據及鑒別診斷：包括四診摘要、診斷、辨證分型、病