《移植腎排斥反應(yīng)》

1、精選課件排斥反應(yīng)排斥反應(yīng) 實(shí)質(zhì)上是一種免疫反應(yīng)實(shí)質(zhì)上是一種免疫反應(yīng) 體液免疫體液免疫 細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫 是導(dǎo)致腎移植失敗的主要原因是導(dǎo)致腎移植失敗的主要原因 是腎移植臨床研究的重要課題是腎移植臨床研究的重要課題精選課件臨床分類臨床分類 超急性排斥反應(yīng)超急性排斥反應(yīng) hyperacute rejection, HAR 加速性排斥反應(yīng)加速性排斥反應(yīng)accelerated acute rejection 急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)acute rejection, AR 慢性排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng)chronic rejection, CR精選課件超急性排斥反應(yīng)超急性排斥反應(yīng) 是一種不可逆性的體液性排斥反應(yīng)

2、是一種不可逆性的體液性排斥反應(yīng) 常發(fā)生在移植后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)常發(fā)生在移植后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí) 也可在術(shù)后也可在術(shù)后2448小時(shí)內(nèi)發(fā)生小時(shí)內(nèi)發(fā)生精選課件超急性排斥反應(yīng)超急性排斥反應(yīng)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 預(yù)存抗體預(yù)存抗體 天然抗體：血型抗體、異種抗體天然抗體：血型抗體、異種抗體 非天然抗體：移植前致敏的原因有輸血、非天然抗體：移植前致敏的原因有輸血、 妊妊娠和以往的移植娠和以往的移植 預(yù)存抗體與血管內(nèi)皮抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體預(yù)存抗體與血管內(nèi)皮抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體，引起多形核和單核細(xì)胞趨化，導(dǎo)致內(nèi)皮，引起多形核和單核細(xì)胞趨化，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，啟動(dòng)凝血反應(yīng)細(xì)胞損傷，啟動(dòng)凝血反應(yīng)精選課件 超急性排斥反應(yīng)超急性排斥反

3、應(yīng)-病理（病理（1）腎小球毛細(xì)血管腔內(nèi)廣泛血栓形成，周圍腎小管壞死腎小球毛細(xì)血管腔內(nèi)廣泛血栓形成，周圍腎小管壞死 超急性排斥反應(yīng)超急性排斥反應(yīng)-病理（病理（2） 腎小管壞死和腎小管炎，間質(zhì)出血腎小管壞死和腎小管炎，間質(zhì)出血 超急性排斥反應(yīng)超急性排斥反應(yīng)-病理（病理（3）間質(zhì)水腫及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管壞死、上皮細(xì)間質(zhì)水腫及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管壞死、上皮細(xì)胞脫落胞脫落精選課件超急性排斥反應(yīng)超急性排斥反應(yīng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)生在術(shù)中發(fā)生在術(shù)中 移植腎暗紫色或花斑狀，質(zhì)地變軟，明顯縮小移植腎暗紫色或花斑狀，質(zhì)地變軟，明顯縮小 輸尿管蠕動(dòng)消失，停止出尿輸尿管蠕動(dòng)消失，停止出尿 發(fā)生在術(shù)后發(fā)生在術(shù)后 血尿

4、、少尿或無(wú)尿血尿、少尿或無(wú)尿 腎區(qū)疼痛腎區(qū)疼痛 寒顫、高熱等全身反應(yīng)寒顫、高熱等全身反應(yīng) 血壓生高，血肌酐持續(xù)升高血壓生高，血肌酐持續(xù)升高精選課件超急性排斥反應(yīng)超急性排斥反應(yīng)診斷診斷 非常少見(jiàn)非常少見(jiàn) 診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn) 需要排除低血壓、低血容量、血管吻合口需要排除低血壓、低血容量、血管吻合口狹窄、血栓形成、輸尿管梗阻等因素狹窄、血栓形成、輸尿管梗阻等因素精選課件超急性排斥反應(yīng)超急性排斥反應(yīng)防治防治 移植前常規(guī)交叉配型可有效預(yù)防超急性排移植前常規(guī)交叉配型可有效預(yù)防超急性排斥反應(yīng)的發(fā)生斥反應(yīng)的發(fā)生 補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性試驗(yàn)補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性試驗(yàn)complement

5、-dependent cytotoxicity, CDC 流式細(xì)胞儀交叉配型流式細(xì)胞儀交叉配型flow cytometry crossmatch, FCXM 超急性排斥反應(yīng)無(wú)有效的治療方法，確診超急性排斥反應(yīng)無(wú)有效的治療方法，確診后應(yīng)盡早切除移植腎后應(yīng)盡早切除移植腎精選課件加速性排斥反應(yīng)加速性排斥反應(yīng)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 低濃度預(yù)存抗體低濃度預(yù)存抗體 相同抗原再次刺激引起的再次免疫應(yīng)答相同抗原再次刺激引起的再次免疫應(yīng)答（回憶應(yīng)答）（回憶應(yīng)答） 新抗原誘導(dǎo)抗體迅速產(chǎn)生新抗原誘導(dǎo)抗體迅速產(chǎn)生精選課件 加速性排斥反應(yīng)加速性排斥反應(yīng)-病理病理淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)動(dòng)脈壁，動(dòng)脈壁中層纖維淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)

6、胞浸潤(rùn)動(dòng)脈壁，動(dòng)脈壁中層纖維素樣壞死，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹素樣壞死，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹精選課件加速性排斥反應(yīng)加速性排斥反應(yīng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)熱發(fā)熱 少尿、無(wú)尿少尿、無(wú)尿 高血壓高血壓 移植腎腫脹、疼痛、壓痛移植腎腫脹、疼痛、壓痛 腎功能急劇減退腎功能急劇減退 移植腎破裂移植腎破裂精選課件加速性排斥反應(yīng)加速性排斥反應(yīng)診斷診斷 移植后早期出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，應(yīng)高度移植后早期出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑加速性排斥反應(yīng)的可能性懷疑加速性排斥反應(yīng)的可能性 彩色多普勒超聲有助于診斷彩色多普勒超聲有助于診斷 穿刺活檢，病理改變主要為血管病變穿刺活檢，病理改變主要為血管病變 必要時(shí)手術(shù)探查必要時(shí)手術(shù)探查精選課件加速性排斥反

7、應(yīng)加速性排斥反應(yīng) 是一種以體液性免疫反應(yīng)為主的排斥反應(yīng)是一種以體液性免疫反應(yīng)為主的排斥反應(yīng) 一般在術(shù)后一般在術(shù)后35天內(nèi)發(fā)生天內(nèi)發(fā)生 現(xiàn)有治療方法僅能使不到一半的加速性排現(xiàn)有治療方法僅能使不到一半的加速性排斥反應(yīng)逆轉(zhuǎn)斥反應(yīng)逆轉(zhuǎn)精選課件加速性排斥反應(yīng)加速性排斥反應(yīng)治療治療 甲基強(qiáng)的松龍沖擊甲基強(qiáng)的松龍沖擊 ATG（ALG）或）或OKT3治療治療 血漿置換或吸附血漿置換或吸附 FK506與與MMF 移植腎切除移植腎切除精選課件急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng) 是各類排斥反應(yīng)中最常見(jiàn)的一種是各類排斥反應(yīng)中最常見(jiàn)的一種 是細(xì)胞免疫和體液免疫共同介導(dǎo)的排斥是細(xì)胞免疫和體液免疫共同介導(dǎo)的排斥反應(yīng)反應(yīng) 常發(fā)生在移植

8、后常發(fā)生在移植后1周至周至3個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi) 發(fā)生率發(fā)生率25%50% 90%以上可被逆轉(zhuǎn)以上可被逆轉(zhuǎn)精選課件急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)分型分型 急性體液排斥反應(yīng)：約急性體液排斥反應(yīng)：約5%10%acute humoral rejection, AHR 以移植腎小動(dòng)脈纖維素樣壞死為特點(diǎn)，伴有動(dòng)脈壁以移植腎小動(dòng)脈纖維素樣壞死為特點(diǎn)，伴有動(dòng)脈壁中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，血管腔內(nèi)常有血栓形成血管腔內(nèi)常有血栓形成 急性細(xì)胞排斥反應(yīng)：約急性細(xì)胞排斥反應(yīng)：約90%acute cellular rejection, ACR 其特征是間質(zhì)間質(zhì)彌漫性水腫和

9、大量淋巴細(xì)胞與單其特征是間質(zhì)間質(zhì)彌漫性水腫和大量淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞浸潤(rùn)，核細(xì)胞浸潤(rùn)， 腎小管炎：淋巴細(xì)胞侵入腎小管壁和腎小管腔上皮腎小管炎：淋巴細(xì)胞侵入腎小管壁和腎小管腔上皮細(xì)胞變性細(xì)胞變性 動(dòng)脈炎：動(dòng)脈管腔內(nèi)和內(nèi)皮細(xì)胞下淋巴細(xì)胞與單核動(dòng)脈炎：動(dòng)脈管腔內(nèi)和內(nèi)皮細(xì)胞下淋巴細(xì)胞與單核單核細(xì)胞浸潤(rùn)，但很少侵及肌層，內(nèi)皮細(xì)胞變性，單核細(xì)胞浸潤(rùn)，但很少侵及肌層，內(nèi)皮細(xì)胞變性，但不發(fā)生動(dòng)脈壁壞死但不發(fā)生動(dòng)脈壁壞死 精選課件 急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)-病理（病理（1）腎小管壁和腔內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)水腫及炎癥腎小管壁和腔內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)水腫及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)細(xì)胞浸潤(rùn) 急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)-病理（病理（2

10、）小血管內(nèi)中性粒細(xì)胞附壁，內(nèi)皮細(xì)胞空泡小血管內(nèi)中性粒細(xì)胞附壁，內(nèi)皮細(xì)胞空泡形成和增殖，炎癥細(xì)胞內(nèi)膜下浸潤(rùn)形成和增殖，炎癥細(xì)胞內(nèi)膜下浸潤(rùn)急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)-病理（病理（3）腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，周圍間質(zhì)水腫及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，周圍間質(zhì)水腫及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)精選課件急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 年輕受者年輕受者 以往腎移植早期失敗者以往腎移植早期失敗者 尸體腎移植尸體腎移植 HLA錯(cuò)配數(shù)較多錯(cuò)配數(shù)較多 供腎缺血時(shí)間較長(zhǎng)供腎缺血時(shí)間較長(zhǎng) 移植腎功能延遲恢復(fù)移植腎功能延遲恢復(fù) 移植后高血壓移植后高血壓 供受者細(xì)胞因子基因多態(tài)性供受者細(xì)胞因子基因多態(tài)性精選課件急性排斥反應(yīng)急性排

11、斥反應(yīng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、血壓升高發(fā)熱、血壓升高 尿量減少尿量減少 移植腎腫大、質(zhì)硬、壓痛移植腎腫大、質(zhì)硬、壓痛 腎功能減退腎功能減退 乏力、腹脹、頭痛、心動(dòng)過(guò)速、食欲減乏力、腹脹、頭痛、心動(dòng)過(guò)速、食欲減退、情緒不穩(wěn)、煩躁不安等退、情緒不穩(wěn)、煩躁不安等精選課件急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血肌酐和肌酐清除率血肌酐和肌酐清除率 尿常規(guī)檢查尿常規(guī)檢查 血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查 細(xì)胞因子監(jiān)測(cè)細(xì)胞因子監(jiān)測(cè) T淋巴細(xì)胞亞群監(jiān)測(cè)淋巴細(xì)胞亞群監(jiān)測(cè) 抗供體特異性抗體監(jiān)測(cè)抗供體特異性抗體監(jiān)測(cè) CDC, flow cytometry, ELISA 有助于早期診斷急性體液排斥反應(yīng)有助于早期診斷急性體

12、液排斥反應(yīng)精選課件左圖：正常移植腎。右圖：急性排斥反應(yīng)時(shí)移植腎腫大，左圖：正常移植腎。右圖：急性排斥反應(yīng)時(shí)移植腎腫大，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，腎錐體增大皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，腎錐體增大急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)彩色多普勒超聲檢查彩色多普勒超聲檢查左圖：正常移植腎的多普勒血左圖：正常移植腎的多普勒血流頻譜。流頻譜。右圖：急性排斥反應(yīng)時(shí)的移植右圖：急性排斥反應(yīng)時(shí)的移植腎多普勒頻譜，無(wú)舒張期血流腎多普勒頻譜，無(wú)舒張期血流（ RI=1）精選課件急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)放射性核素檢查放射性核素檢查上圖：急性排斥反應(yīng)時(shí)移植腎上圖：急性排斥反應(yīng)時(shí)移植腎99mTc DTPA成像，顯示腎灌注不成像，顯示腎灌注不良，背景放射性活性增

13、強(qiáng)，無(wú)示蹤劑排泄入膀胱。下圖：急性排良，背景放射性活性增強(qiáng)，無(wú)示蹤劑排泄入膀胱。下圖：急性排斥反應(yīng)逆轉(zhuǎn)后移植腎灌注、分泌及排泄恢復(fù)正常斥反應(yīng)逆轉(zhuǎn)后移植腎灌注、分泌及排泄恢復(fù)正常精選課件急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)細(xì)針抽吸活檢細(xì)針抽吸活檢fine-needle aspiration biopsy, FNAB 是一種安全、快速、可靠、可重復(fù)的監(jiān)測(cè)移植是一種安全、快速、可靠、可重復(fù)的監(jiān)測(cè)移植腎的細(xì)胞學(xué)方法腎的細(xì)胞學(xué)方法 診斷急性排斥反應(yīng)的敏感性和特異性超過(guò)診斷急性排斥反應(yīng)的敏感性和特異性超過(guò)90% FNAB還可以診斷急性腎盂腎炎、急性腎小管還可以診斷急性腎盂腎炎、急性腎小管壞死、環(huán)孢素腎毒性、腎小球腎炎

14、復(fù)發(fā)、移植壞死、環(huán)孢素腎毒性、腎小球腎炎復(fù)發(fā)、移植腎梗死和感染等腎梗死和感染等 FNAB不能區(qū)分血管性和細(xì)胞性排斥反應(yīng)，對(duì)不能區(qū)分血管性和細(xì)胞性排斥反應(yīng)，對(duì)慢性排斥反應(yīng)的診斷也沒(méi)有幫助慢性排斥反應(yīng)的診斷也沒(méi)有幫助精選課件急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)穿刺活檢穿刺活檢core needle biopsy 是一種組織病理學(xué)方法是一種組織病理學(xué)方法 是公認(rèn)的最可靠的診斷排斥反應(yīng)的方法是公認(rèn)的最可靠的診斷排斥反應(yīng)的方法 可準(zhǔn)確區(qū)分急性排斥反應(yīng)與環(huán)孢素腎毒可準(zhǔn)確區(qū)分急性排斥反應(yīng)與環(huán)孢素腎毒性、急性腎小管壞死、慢性移植腎腎病性、急性腎小管壞死、慢性移植腎腎病和腎小球疾病復(fù)發(fā)等和腎小球疾病復(fù)發(fā)等 并發(fā)癥有血尿、腎

15、周血腫、動(dòng)靜脈瘺、并發(fā)癥有血尿、腎周血腫、動(dòng)靜脈瘺、腎破裂、感染、周圍臟器損傷等腎破裂、感染、周圍臟器損傷等精選課件急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)Banff97移植腎穿刺病理診斷分移植腎穿刺病理診斷分類標(biāo)準(zhǔn)類標(biāo)準(zhǔn) 型：間質(zhì)小管性排斥型：間質(zhì)小管性排斥 型：血管性排斥型：血管性排斥 型：嚴(yán)重排斥型：嚴(yán)重排斥精選課件急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)亞臨床排異亞臨床排異subclinical rejection 受者無(wú)任何癥狀受者無(wú)任何癥狀 血清肌酐的變化幅度小于血清肌酐的變化幅度小于10% 僅活檢發(fā)現(xiàn)有輕度細(xì)胞性排斥反應(yīng)僅活檢發(fā)現(xiàn)有輕度細(xì)胞性排斥反應(yīng) 約約30%臨床穩(wěn)定的腎移植受者有亞臨床排臨床穩(wěn)定的腎移植受者

16、有亞臨床排異異 早期治療可能使臨床排斥的發(fā)生率減少，早期治療可能使臨床排斥的發(fā)生率減少，有利于移植腎的長(zhǎng)期存活有利于移植腎的長(zhǎng)期存活精選課件急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)鑒別診斷鑒別診斷急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng) 環(huán)孢素腎毒性環(huán)孢素腎毒性發(fā)熱發(fā)熱可有無(wú)尿量尿量減少減少不明顯移植腎疼痛移植腎疼痛有無(wú)移植腎大小質(zhì)地移植腎大小質(zhì)地增大、質(zhì)硬無(wú)明顯變化血肌酐升高血肌酐升高50%50%血環(huán)孢素水平血環(huán)孢素水平低或正常高精選課件急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)治療治療1、激素沖擊治療（、激素沖擊治療（pulse steroids）2、抗淋巴細(xì)胞球蛋白（、抗淋巴細(xì)胞球蛋白（anti-lymphocyte globulin,

17、 ALG）或抗胸腺細(xì)胞球蛋白）或抗胸腺細(xì)胞球蛋白 （anti-thymocyte globulin, ATG）3、抗、抗CD3單克隆抗體單克隆抗體OKT3精選課件急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)治療治療4、靜脈輸注免疫球蛋白（、靜脈輸注免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin, IvIg） 劑量劑量500mg/kg/天，連用天，連用7天天 IvIg與與OKT3相比，治療耐激素的急性排斥反相比，治療耐激素的急性排斥反應(yīng)的成功率分別為應(yīng)的成功率分別為73.3%和和86.6%；治療后再；治療后再次急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率分別為次急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率分別為46%和和75%；2年移植腎存活率都是年移植腎存活率都是80% IvIg組無(wú)不良反應(yīng)組無(wú)不良反應(yīng) IvIg抗排斥反應(yīng)的機(jī)理不明抗排斥反應(yīng)的機(jī)理不明精選課件急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)治療治療5、頑固性排斥反應(yīng)、頑固性排斥反應(yīng) 在激素沖擊或抗體治療的情況下仍有排異在激素沖擊或抗體治療的情況下仍有排異 第二次抗體治療第二次抗體治療 FK506+MMF6、后期排斥反應(yīng)、后期排