中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)控管理細(xì)則教學(xué)內(nèi)容

1、中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)控管理細(xì)則（試行）一、各科建立科內(nèi)科室質(zhì)控管理制度，設(shè)立科室質(zhì)控小組，確定質(zhì) 控員，明確質(zhì)控檢查的方法、方式及次數(shù)，要求質(zhì)控范圍覆蓋本科醫(yī)療質(zhì) 量的每個(gè)環(huán)節(jié)，并保留質(zhì)控檢查原始記錄備查。質(zhì)控科將通過查看質(zhì)控檢 查記錄檢查各科是否執(zhí)行質(zhì)控管理規(guī)章制度。二、凡檢查發(fā)現(xiàn)科室未成立或由于人員變動(dòng)而未及時(shí)調(diào)整科室質(zhì)控小 組，無(wú)質(zhì)控管理規(guī)章制度或不按質(zhì)控制度落實(shí)，則每次扣科室主任100 元，直至建立并落實(shí)制度。無(wú)年度質(zhì)控工作計(jì)劃或年度工作總結(jié)扣科室 300 元。三、各科室質(zhì)控員每月應(yīng)在15日以前把上個(gè)月的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估表上報(bào) 質(zhì)控科，遲交一天扣10元，逐日累計(jì)。報(bào)表數(shù)據(jù)必須填寫準(zhǔn)確，錯(cuò)填、缺 項(xiàng)一

2、處扣10元，以此累計(jì)。必須如實(shí)填寫存在問題及科室整改措施，無(wú)分 析或無(wú)具體整改措施扣科室100元。四、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每季度組織環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查小組到各科進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì) 量交叉檢查，被檢查科室不配合檢查按每次扣科室200元。五、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查或終末質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)缺陷 3天必須修改完畢，凡超 時(shí)不修改則每份扣責(zé)任人 30元，繼續(xù)延期不改則每超過1天扣10元直至 修改完備。六、各科自查中，轉(zhuǎn)科病歷發(fā)現(xiàn)缺陷，應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)由病歷所在科室 主管醫(yī)師通知原科室主管醫(yī)師修改完備。質(zhì)控科抽查時(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)科病歷存在 缺陷，扣缺陷科室及病歷所在科室各 50元（如病歷所在科室已通知缺陷科 室，則不扣病歷所在科室款而雙倍扣缺陷科室

3、）。七、凡被質(zhì)控科檢查發(fā)現(xiàn)在科內(nèi)自查中已發(fā)現(xiàn)病案缺陷，而責(zé)任人超 過3天又未修改則扣科主任10元，質(zhì)控醫(yī)生10元，責(zé)任人30元。八、臨床各級(jí)醫(yī)師須按中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范要求及時(shí)完成各種醫(yī)療文件的書寫，書寫病案必須嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是、記錄全面、 及時(shí)準(zhǔn)確。一般入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成，危急重癥入院當(dāng)班完成；首 次病程記錄、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、手術(shù)計(jì)劃、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記 錄、術(shù)后記錄要及時(shí)完成；入院頭三天連續(xù)記錄；術(shù)后三天連續(xù)記錄； 對(duì)ICU或CCK下病危的患者，至少每天記錄一次，下病重通知的患者， 每?jī)商熘辽儆涗浺淮危∏橛凶兓S時(shí)記錄，病情穩(wěn)定的病人病程記錄時(shí) 間間隔最長(zhǎng)期限不能超

4、過3天；住院時(shí)間）37天者必須書寫階段小結(jié)。 違反以上規(guī)定則按質(zhì)控方案的病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣分。九、進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)前必須完成醫(yī)療文件書寫的規(guī)定：擇期手術(shù)必 須要書寫術(shù)前小結(jié)、手術(shù)計(jì)劃、大中型手術(shù)要有術(shù)前討論，并簽好手術(shù)同 意書；術(shù)前要有上級(jí)醫(yī)師查看病人并有記錄。擇期手術(shù)前必須完成上述記 錄，否則手術(shù)室應(yīng)拒絕安排手術(shù)，如缺少上述醫(yī)療文件而手術(shù)室已安排手 術(shù)則每例扣手術(shù)室50元。手術(shù)記錄必須及時(shí)完成，應(yīng)由手術(shù)者書寫，要 在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。違反以上其中之一則每處扣責(zé)任人 50元。十、合理檢查、合理治療、合理用藥，對(duì)新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑、變更 治法及用藥要求有理有據(jù)，對(duì)各種檢查回報(bào)結(jié)果必須前后對(duì)比及其分析

5、， 各種診療操作、會(huì)診結(jié)論等及時(shí)記錄，未記錄則視為缺陷，每處扣 5元。 所有的理化檢查治療必須有針對(duì)性（醫(yī)保病人嚴(yán)格按醫(yī)保管理執(zhí)行）。治療 用藥必須有理有據(jù)，與病情、診斷相符合。對(duì)既往曾有過其他病史，對(duì)此 次診療有一定影響的，如需做進(jìn)一步追蹤檢查及治療應(yīng)與病人及家屬交待 清楚，并在病程記錄中說明。對(duì)診斷未明，需做多方面檢查以幫助確診的， 必須在病程記錄上體現(xiàn)診療思路，說明檢查原因。對(duì)有些需做診斷性治療 的也應(yīng)在病程記錄中說明，并告知病人。凡缺漏記錄者每處扣責(zé)任人 5元。十一、對(duì)病歷中存在以下重大缺陷之一者，屬乙級(jí)病歷：首頁(yè)醫(yī)療 信息未填寫。傳染病漏報(bào)。缺首次病程記錄或缺辨證辨病依據(jù)、診斷 依據(jù)

6、、鑒別診斷、診療計(jì)劃。危重病歷缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員 查房記錄。缺手術(shù)記錄。死亡病歷缺死亡前的搶救記錄。缺出院記錄或死亡記錄。缺特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽 名。缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單。（10）拷貝行為導(dǎo)致 的原則性錯(cuò)誤（病歷中張冠李戴，左右不分，上下不分，前后矛盾等嚴(yán)重 影響病案質(zhì)量的）。（11）缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整或病歷評(píng)分為7589.9分均屬乙級(jí)病歷。十二、對(duì)病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病歷：終末病歷缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）。存在上述乙級(jí)病歷重大缺陷超過三項(xiàng)者，或病歷評(píng)分低于75分者為 丙級(jí)病歷。出現(xiàn)乙級(jí)病歷

7、在醫(yī)療質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)公布并每份扣責(zé)任人100元，扣科主任30元，一年內(nèi)出現(xiàn)3份乙級(jí)病歷的醫(yī)生則待崗培訓(xùn)至考核及格方能上 崗；出現(xiàn)丙級(jí)病歷在醫(yī)療質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)及周會(huì)全院通報(bào)批評(píng)并每份扣責(zé)任 人300元，扣科主任50元；一年內(nèi)出現(xiàn)2份丙級(jí)病歷的醫(yī)生則待崗培訓(xùn)至 考核及格方能上崗。十三、出院病案自出院日起四天內(nèi)為自查自糾時(shí)間，四天后接受質(zhì)控 科抽查（扣分、扣款及修改時(shí)間按上規(guī)定執(zhí)行）。十四、住院病歷在患者出院后七天內(nèi)必須提交病案室，凡延遲提交的 病歷，每份每延遲一天，扣科室 5元，累計(jì)到提交為止。凡出現(xiàn)丟失病歷（含從病案室借病歷引起的丟失）或重要醫(yī)療文件（如手術(shù)同意書等）每 份扣科室或責(zé)任人300元，由

8、此而引起醫(yī)療糾紛的，由科室負(fù)責(zé)全部責(zé)任， 并承擔(dān)因此造成的一切后果。十五、提交給病案室的住院病歷項(xiàng)目必須完整，凡病案室終末質(zhì)量檢 查發(fā)現(xiàn)內(nèi)容錯(cuò)漏，即由質(zhì)控按終末質(zhì)量規(guī)定扣款，并由病案室書寫通知責(zé) 任人到病案室修改，病案必須在接到修改通知3天內(nèi)修改完畢，凡在3天內(nèi)未完成者，每延遲1天，每份病歷扣科室10元，累計(jì)至修改完畢為止。十六、首頁(yè)填寫必須齊全準(zhǔn)確，對(duì)診斷不能隨意簡(jiǎn)化或縮寫，每錯(cuò)填 或漏填一項(xiàng)扣責(zé)任人10元。病歷內(nèi)容刻意偽造者扣責(zé)任人 300元，造成嚴(yán)重后果的按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法進(jìn)行處理十七、凡各種檢查單、報(bào)告單回報(bào)后必須及時(shí)粘貼，不及時(shí)粘貼者每 次扣科室10元。在終末質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)缺漏化驗(yàn)單，按每

9、張 10元累計(jì)扣 科室，并通知科室3天內(nèi)補(bǔ)齊，否則每延期一天按每張扣10元累計(jì)至補(bǔ)齊 為止。十八、終末質(zhì)量檢查中，凡轉(zhuǎn)科病歷出現(xiàn)乙級(jí)病歷、丙級(jí)病歷由造成 嚴(yán)重缺陷的科室承擔(dān)乙級(jí)、丙級(jí)病歷責(zé)任，并按乙級(jí)、丙級(jí)病歷扣款，其 它相關(guān)科室因未認(rèn)真執(zhí)行質(zhì)控制度未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷而造成乙級(jí)、丙級(jí)病 歷出現(xiàn)，亦按乙級(jí)、丙級(jí)病歷扣款。十九、各種醫(yī)療單據(jù)必須填寫準(zhǔn)確，凡填寫不合格者，每處扣款 5元， 各種報(bào)告單內(nèi)容填寫必須正確，凡填寫錯(cuò)誤按每張扣10元（根據(jù)是臨床科 室責(zé)任或醫(yī)技科室責(zé)任而分別扣款）。二十、門診病歷按規(guī)范書寫，收入院病人要書寫門診病歷。出院病人 要在門診病歷上書寫出院記錄。門診病歷書寫不合格，按每份扣責(zé)任人10元。處方的質(zhì)量管理根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。二十一、各級(jí)醫(yī)師做好帶教工作，凡手寫處方、各種手工單，由實(shí)習(xí) 醫(yī)師書寫的，須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，違反者按每份扣50元。二十二、使用抗菌藥物嚴(yán)格按廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合 理應(yīng)用管理規(guī)范執(zhí)行，使用三線抗菌藥物，應(yīng)請(qǐng)會(huì)診（按醫(yī)院抗菌藥物 合理應(yīng)用臨床會(huì)診制度執(zhí)行），提倡按藥敏用藥。使用抗菌藥物不記錄者扣 10元，違規(guī)使用者扣款3