輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

1、，八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)：4.18.1落實中華人民共和國獻(xiàn)血法醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（施行） 和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律法規(guī)，完善臨床用血的組織管理。4.18.1.1依據(jù)輸血管理法律法規(guī)和輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。說明：本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到評價要點C達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C1. 依據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（施行） 和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制定，設(shè)血庫。成立 了醫(yī)院輸血管理委員會，確立委員會職責(zé)，確定主管職能部門為醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù) 科、血庫履行了對全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作， 每季度組織活動，對醫(yī)院用血不 良事件，輸血安全進(jìn)行分析，相關(guān)活動有記錄。2. 臨床輸血管

2、理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職 能及活動記錄。3. 組織全院性輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄4. 臨床輸血監(jiān)管實施細(xì)則和考核辦法。資料目錄：類別序號臺帳內(nèi)容備注C1依據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（施 行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理 制度，設(shè)血庫2臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能及活動記錄3組織全院性輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄4臨床輸血監(jiān)管實施細(xì)則和考核辦法標(biāo)準(zhǔn):4.18.1落實中華人民共和國獻(xiàn)血法醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（施行） 和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律法規(guī)，完善臨床

3、用血的組織管理。4.18.1.2醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、 采集標(biāo)本制度與流程 并遵循。說明：本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到評價要點C達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C1. 臨床輸血相關(guān)制度與規(guī)范中，有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范；有應(yīng)急用血預(yù) 案；有用血申請流程、用血流程和輸血管理流程；有采集血標(biāo)本的流程。2有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育。資料目錄：類別序號臺帳內(nèi)容備注C1臨床輸血相關(guān)制度與規(guī)范2相關(guān)制度、流程培訓(xùn)教育記錄標(biāo)準(zhǔn)：4.18.3加強臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、 科學(xué)用血。4.18.3.1 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，合理用血。說明：本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到評價要點C達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C1. 醫(yī)院對輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，定

4、期評價與分析用血趨勢。2. 醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)定，用血合理。資料目錄:類別序號臺帳內(nèi)容備注C1醫(yī)院對輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢2醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)定，用血合理標(biāo)準(zhǔn)：4.18.3加強臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、 科學(xué)用血。4.1832 開展對臨床輸血知識的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血 說明：本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到評價要點C達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C1. 臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知道的教育與培訓(xùn)，每年一次。2. 臨床醫(yī)師合理用血評價資料目錄：類別序號臺帳內(nèi)容備注C1臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知道的教育與培訓(xùn)，每年一次2臨床醫(yī)師合理用血評價標(biāo)準(zhǔn)：4.18.4 開展血液

5、全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù), 執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存。說明：本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到評審要點C達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C1. 有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。2.臨床輸血記錄合格率和完整率為100%資料目錄：類別序號臺帳內(nèi)容備注C1有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存2臨床輸血記錄合格率和完整率為100%標(biāo)準(zhǔn):4.18.4 開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù), 執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4.18.4.3醫(yī)院有緊急

6、用血預(yù)案，并能得到落實。說明：本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到評審要點C達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C1. 醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。2. 相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求 資料目錄：類別序號臺帳內(nèi)容備注C1醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施2相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求標(biāo)準(zhǔn)：4.18.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定、實施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）輸血傳染病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.4有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。說明：本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到評價要點C達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C1.醫(yī)院制定了控制輸血感染的方案。資料目錄：類別序號臺帳內(nèi)容備注C1醫(yī)院制定了控制輸血感染的方案標(biāo)準(zhǔn)：4.18.

7、5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定、實施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）輸血傳染病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范 .（）說明：本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到評價要點C達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C1. 醫(yī)院建立了輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。2. 血庫根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3. 血庫對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn) 與教育。4. 相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求資料目錄：類別序號臺帳內(nèi)容備注C1醫(yī)院建立了輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范2血庫根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄3血庫對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行確定識別輸血

8、不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的 再培訓(xùn)與教育4相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求標(biāo)準(zhǔn)4.18.7. 輸血前向患者.家屬或授權(quán)委托人告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸 血治療同意書”。4.18.7.1準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。說明：本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到評價要點A達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C1.輸血按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩 查（肝功能、乙肝五項.HCV. HIV、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定。達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)B醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)A該規(guī)定執(zhí)行率100%資料目錄:類別序號臺帳內(nèi)容備注C檢查血型和感染篩查相關(guān)規(guī)定B醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)疋每年培訓(xùn)每季度檢查病歷A該規(guī)定執(zhí)行率100%每季度檢查病歷標(biāo)準(zhǔn)4.18.7. 輸血前向患者.家屬或授權(quán)委托人告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸 血治療同意書”。4.18.7.2由醫(yī)師向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性， 使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法。說明：本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到評價要點A達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C1. 有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制 品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。2. 醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)B醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)A輸血治療知情同意書簽署率100%資料目錄:類別序號臺帳內(nèi)容