醫(yī)療保險政策問答東北大學(xué)人事處

1、參加醫(yī)療保險政策問答1、省直單位基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的主要文件依據(jù)有哪些？（1）遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)遼寧省駐沈省直機關(guān)事 業(yè)單位基本醫(yī)療保險實施方案的通知 （遼政辦發(fā) 2001113 號）；（ 2 ）關(guān)于印發(fā)遼寧省駐沈省直機關(guān)國家公務(wù)員補助意見的通 知（遼政辦發(fā) 2001114 號）；（3）遼寧省勞動和社會保障廳會同財政廳、衛(wèi)生廳、藥品監(jiān)督 管理局、物價局等部門下發(fā)的關(guān)于駐沈省直機關(guān)事業(yè)單位基本醫(yī)療保 險若干管理暫行辦法。2、省直參保單位繳納醫(yī)療保險費的基數(shù)和比例是如何確定的？ 省直單位及其職工按以下比例，按月向省社會保險事業(yè)管理局 （以下簡稱省社保局） 交納基本醫(yī)療保險費： 單位按在職職

2、工上年月 平均工資總額 8%繳納；在職職工按本人上年平均月工資收入的 2%繳 納；公務(wù)員醫(yī)療補助費由省直參保單位按本單位上年度職工月平均工 資總額的 4%繳納。在職職工本人工資收入高于上年度省直參保職工月平均工資 300%的，以上年度省直參保職工月平均工資 300%為繳費基數(shù)；低于 上年度省直參保職工月平均工資 60%的，按上年度省直參保職工月平 均工資 60%為繳費基數(shù)。新參加工作的職工以本人當(dāng)月工資收入為繳 費基數(shù)。省直參保職工平均工資由省勞動和社會保障廳會同省人事廳 每年公布一次。 （2006 年省直參保職工平均工資為 2084.00 元）3、我校參加醫(yī)療保險后，職工怎樣就醫(yī)、購藥？我校

3、參保職工在參保后， 必須選擇省直定點醫(yī)院、 藥房就醫(yī)或購 藥。凡在定點醫(yī)院門診治療（包括各種檢查） 、定點藥房購藥發(fā)生的 醫(yī)療費用可使用現(xiàn)金或從卡個人帳戶中支付， 卡個人帳戶資金不足時 支付現(xiàn)金； 參保職工因病住院時必須使用卡和醫(yī)療保險手冊， 憑卡就 醫(yī)方能享受醫(yī)療保險的相關(guān)待遇。東北大學(xué)醫(yī)院屬于省直單位醫(yī)療保險非定點醫(yī)院， 在東北大學(xué)醫(yī) 院就醫(yī)發(fā)生的費用按醫(yī)療保險政策執(zhí)行； 在東北大學(xué)醫(yī)院申報成為省 直單位醫(yī)療保險定點醫(yī)院之后， 參保職工方可使用醫(yī)療保險卡與醫(yī)療 手冊按照醫(yī)療保險政策在東北大學(xué)醫(yī)院就醫(yī)。在我校參保當(dāng)年首批審批手續(xù)之后出現(xiàn)的符合特殊病種門診治 療規(guī)定的人員、 辦理異地就醫(yī)手續(xù)的

4、人員以及因工傷殘部位治療的人 員，均需按照省社保局規(guī)定履行審批手續(xù)， 審批后方可享受相關(guān)政策 待遇；在省社保局審批之前發(fā)生的醫(yī)療費用按照醫(yī)療保險相關(guān)政策執(zhí) 行。4、住院后怎樣進行費用結(jié)算？參保人員在定點醫(yī)院住院時， 應(yīng)預(yù)先交納住院押金， 押金的數(shù)額 視統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準和個人應(yīng)負擔(dān)的費用多少而定。 出院結(jié)算時， 應(yīng) 由個人承擔(dān)的部分由個人醫(yī)療帳戶或現(xiàn)金支付， 應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的 部分，由省社保局與醫(yī)院進行結(jié)算。5、因特殊情況在非定點醫(yī)院住院后怎么辦？參保人員因急診搶救在非定點醫(yī)院住院的， 須在 3 個工作日內(nèi)到 社保局辦理審批手續(xù)，待病情穩(wěn)定后，應(yīng)轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院治療。在非定 點醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費

5、用先由個人墊付， 治療終結(jié)后當(dāng)月由單位持 有效單據(jù)到省社保局審核報銷。 急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生 符合規(guī)定的費用，統(tǒng)籌基金支付 60%。6、統(tǒng)籌基金和參保人員個人的支付比例是如何規(guī)定的？省直參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，沒有使用需個人自 付費用的診療項目和藥品目錄中的乙類藥品，統(tǒng)籌基金和參保個 人按此問答最后附表中顯示比例支付。 退休人員住院醫(yī)療費用中個人 負擔(dān)的比例比在職職工相應(yīng)降低 2 個百分點。一年內(nèi)在同級醫(yī)院多次 住院的，起付標(biāo)準每次遞減 15%，但遞減最多不得超過 2 次。7、個人醫(yī)療賬戶與統(tǒng)籌基金支付哪些費用？ 個人醫(yī)療賬戶的支付范圍：（1）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診

6、發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用；（2）參保人員在定點零售藥店購藥發(fā)生符合規(guī)定的費用；（3）參保人員住院、建立治療性家庭病床、特殊病種門診發(fā)生的 醫(yī)療費用中需個人支付的費用；統(tǒng)籌基金的支付范圍：（1）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生按規(guī)定比例報銷的住院費用；（2）部分特殊病種在定點醫(yī)療機構(gòu)門診和家庭病床發(fā)生的按規(guī)定 比例報銷的醫(yī)療費用；（3）參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院發(fā)生的按規(guī)定比例報銷的費用；（4）參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的按規(guī)定比例報銷的費用；（5）參保人員因工負傷部位治療和符合計劃生育政策規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用；8、外出人員有病就醫(yī)怎么辦？ 參保人員出差、外出學(xué)習(xí)或探親期間，因急、危、重病在外地醫(yī) 療機構(gòu)就醫(yī)，必須在

7、3 個工作日內(nèi)通知學(xué)校醫(yī)保辦或直接向省社保局 申請備案， 待病情穩(wěn)定后應(yīng)及時轉(zhuǎn)回本地定點醫(yī)療機構(gòu)治療。 在外地 醫(yī)院門診就醫(yī)、住院治療的費用，按以下辦法結(jié)算：（1）門（急）診發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金支付，或憑個人醫(yī) 療賬戶（卡）、病史資料、處方、有效收費單據(jù)到省社保局結(jié)算。 其費用由參保人員個人醫(yī)療賬戶資金支付。（2）急診住院醫(yī)療費用，由個人墊付，出院后 1 個月內(nèi)由學(xué)校相 關(guān)部門憑有效單據(jù)到省社保局審核報銷。報銷時須提供：學(xué)校證 明、本人身份證、醫(yī)療保險手冊、住院病史資料、住院醫(yī)療費用 明細單、有效收費單據(jù)、急診疾病診斷書等有關(guān)資料。（3）參保人員出差或外出學(xué)習(xí)期間住院醫(yī)療費， 按在定點醫(yī)

8、療機 構(gòu)住院標(biāo)準進行報銷；探親期間住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo) 準為 1000元。起付標(biāo)準以上、 省直參保單位職工年平均工資 4倍 以下醫(yī)療費用，職工個人負擔(dān) 30%；超過年平均工資 4 倍以上部 分的費用，按大額醫(yī)療補助規(guī)定執(zhí)行。（4）外出人員因急、危、重病在外地就醫(yī)時，必須選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上 衛(wèi)生院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），一地多處就醫(yī)只報銷一處醫(yī)院的醫(yī)療費 用（法定傳染病除外） 。9、駐外及異地安置人員異地就醫(yī)手續(xù)怎樣辦理？駐外人員、退休后異地安置及投奔子女在異地居住一年以上的參 保人員可申請辦理異地就醫(yī)手續(xù)， 履行相關(guān)審批手續(xù)后方可在異地就 醫(yī)。審批手續(xù)如下：（1）在離退休處領(lǐng)取并填寫遼寧省省直醫(yī)療

9、保險退休人員申 請異地就醫(yī)審批表（一式三份），選好三家不同等級的當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療 保險定點醫(yī)院。如戶口仍在沈陽，則準備戶口本（原件、復(fù)印件） 、 身份證、個人辦理異地就醫(yī)的申請及外地公安部門出具的在當(dāng)?shù)鼐幼?1 年以上的證明；如戶口在外地，則準備戶口本復(fù)印件、身份證及個 人辦理異地就醫(yī)的申請。（2）每月 5 前將上述需要準備的材料交到離退休處。10、異地就醫(yī)的住院費用怎樣結(jié)算？異地就醫(yī)手續(xù)審批后住院的人員， 應(yīng)在住院手續(xù)辦理后三個工作 日內(nèi)，由親屬以傳真形式通過所在單位將住院情況報社保局備案。 發(fā) 生的住院費用， 先由本人本人墊付， 每季度由所在單位憑住院者身份 證復(fù)印件、住院病歷資料、住院費用明

10、細單、有效收費單據(jù)等資料到 社保局審核報銷。11、本地轉(zhuǎn)診應(yīng)符合哪些條件？參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)首診， 符合下列情況之一的， 準予轉(zhuǎn)往 上一級或?qū)？贫c醫(yī)療機構(gòu)診治：（1）專家會診不能確診的疾?。唬?）本院無條件治療的疾?。唬?）急、危、重癥病人需要轉(zhuǎn)院搶救的疾??；（4）需?？漆t(yī)療機構(gòu)治療的疾病；12、異地轉(zhuǎn)診應(yīng)符合哪些條件？ 異地轉(zhuǎn)診應(yīng)經(jīng)當(dāng)?shù)厝壖椎榷c醫(yī)療機構(gòu)專家會診不能確診或 治療的疾病，允許轉(zhuǎn)往外地的非營利性醫(yī)療機構(gòu)診治。13、怎樣辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)？ 因病情需要或定點醫(yī)療機構(gòu)能力所限需轉(zhuǎn)院治療的患者， 由定點 醫(yī)療機構(gòu)專家會診后提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療保險管理科（室）同 意和主管院長批準，

11、報省社保局備案，方可轉(zhuǎn)院治療。14、異地轉(zhuǎn)診如何報銷醫(yī)療費，標(biāo)準是多少？ 參保人員轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)住院所發(fā)生的醫(yī)療費， 先由單位或個人 墊付，治療終結(jié)后 15 日內(nèi)由學(xué)校相關(guān)部門持建議轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院意見 表、出院小結(jié)、住院醫(yī)療結(jié)算明細單、住院疾病診斷書、住院病例 和醫(yī)囑復(fù)印件、有效醫(yī)療費收據(jù)及本人卡，到轉(zhuǎn)出醫(yī)院審核、報銷。轉(zhuǎn)診到異地醫(yī)療機構(gòu)治療的住院醫(yī)療費起付標(biāo)準為 1200 元，起 付標(biāo)準以上、 省直參保單位職工年平均工資 4 倍以下的醫(yī)療費用， 個 人負擔(dān) 30%，轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān) 10%，其余由統(tǒng)籌基金支付；省直參 保單位職工年平均工資 4 倍以上的費用，按大額醫(yī)療補助規(guī)定執(zhí)行。參保人員從低等

12、級轉(zhuǎn)往高等級醫(yī)院治療的， 由高等級醫(yī)院收取起 付標(biāo)準差額部分；由高等級醫(yī)院轉(zhuǎn)往下一等級或同等級?？漆t(yī)院的， 不再重新收取起付標(biāo)準的費用。15、特殊病種門診治療手續(xù)怎樣辦理？1）參保職工遇有惡性腫瘤放化療、腎（腹膜）透析、器官移 植后抗排斥治療的情況， 如不需住院， 應(yīng)盡快辦理特殊病種門診治療 手續(xù)。辦理程序為： 持卡和醫(yī)療保險手冊到患者治療的三級甲等定點 醫(yī)院醫(yī)保辦索要遼寧省省直機關(guān)事業(yè)單位基本醫(yī)療保險門診特殊病 種審批表（一式三份），在專家組簽署意見和定點醫(yī)院欄蓋章后同住 院病志、診斷性報告單復(fù)印件、一張一寸彩照、個人申請、單位介紹 信一并送到省社保局醫(yī)保處辦理審批手續(xù)， 經(jīng)社保局審批后方能

13、享受 相關(guān)待遇。（2）參保職工患有糖尿?。ň哂泻喜Y之一者）、咼血壓（皿期）、 冠心?。惻f性心肌梗塞）的，需要等社保局通知組織體檢（體檢費 用自理），在社保局組織體檢后患有上述疾病的人員，需要等到下一 次社保局組織體檢審批， 經(jīng)審批符合特殊病種門診治療規(guī)定的才能享 受相關(guān)待遇。16、符合計劃生育政策的費用如何報銷？（ 1）符合計劃生育政策規(guī)定的產(chǎn)前檢查費，憑有效收據(jù)于檢查 結(jié)束 15 天內(nèi)交到學(xué)校相關(guān)部門，由負責(zé)報銷的同志到省社保局，按 累計不超過 500元定額報銷； 節(jié)育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用， 憑有效收據(jù) 于檢查結(jié)束 15 天內(nèi)交到學(xué)校相關(guān)部門，由負責(zé)報銷的同志到省社保 局，按基本醫(yī)療保險規(guī)

14、定個人負擔(dān)部分（含個人負擔(dān)的起付標(biāo)準） ， 超過全部費用 5%以上的，給予補助。（ 2）符合計劃生育政策規(guī)定的住院醫(yī)療費，按基本醫(yī)療保險規(guī) 定個人負擔(dān)部分 （含個人負擔(dān)的起付標(biāo)準） ，超過全部費用 5%以上的， 給予補助。 住院期間使用卡與醫(yī)療保險手冊結(jié)算。17、參保人員調(diào)轉(zhuǎn)、出國、死亡，個人賬戶的資金應(yīng)如何處理？個人賬戶的本金和利息歸個人所有， 專用于基本醫(yī)療保險， 可以 跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不能提取現(xiàn)金。職工調(diào)轉(zhuǎn)時，個人醫(yī)療帳戶存儲 額隨同轉(zhuǎn)移，調(diào)往外省市或出國（境）定居的，可一次性付給現(xiàn)金。 個人賬戶資金，可依法繼承。18、卡出現(xiàn)問題怎么辦？在第一次使用醫(yī)?？ɑ蛉蘸笫褂弥校?可能會出現(xiàn)卡里沒錢或錢沒 進個人賬戶的情況。 此時可以到規(guī)模較大的定點藥房 （鑫貿(mào)大藥房等） 對卡做圈存，即可。如果仍沒有改善，可聯(lián)系校醫(yī)保辦或聯(lián)系遼寧省 社會保險事業(yè)管理局醫(yī)保處，聯(lián)系電話 23869915。一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院三級甲等醫(yī)院統(tǒng)籌基金個人支付統(tǒng)籌基金個人支付統(tǒng)籌基金個人支付統(tǒng)籌基金個人支付起付金不支付300元（公務(wù)員