背闊肌島狀皮瓣修復(fù)上臂軟組織缺損

1、背闊肌島狀皮瓣修復(fù)上臂軟組織缺損【摘要】目的觀察背闊肌島狀皮瓣修復(fù)上臂軟組織缺損的臨床效果。方法應(yīng)用背闊肌島狀皮瓣修復(fù)14例上臂軟組織缺損。結(jié)果1例皮瓣遠(yuǎn)端皮膚部分壞死，13例完全成活。隨訪46年，受區(qū)外形及功能恢復(fù)基本滿意，供區(qū)愈合良好。結(jié)論背闊肌皮瓣由胸背動(dòng)脈供給血運(yùn)，該島狀皮瓣具有血供豐富、血管解剖恒定和血管蒂長(zhǎng)以及切取容易等優(yōu)點(diǎn)，帶蒂移植適宜修復(fù)上臂軟組織缺損?！娟P(guān)鍵詞】臂；背闊??；外科皮瓣；軟組織損傷【中分類號(hào)】R687.2；R641Repair of soft tissue defect of the arm with latissimus dorsi muscle island

2、flapsZhang Gonglin,Ge Baofeng,Zhang Junhua,Jing Hao,Zeng Shuqiang(Department of Spinal Surgery,Lanzhou General Hospital of CPLA, Lanzhou, Gansu730050)【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical results of repairing soft tissue defect of the arm by latissimus dorsi muscle island flaps. Methods14 cases

3、 of soft tissue defect of the arm were repaired by the technique. ResultsThe patients were followed up for 46 years. The apperance and function of recipient site achieved a satisfactory recovery, and donor site obtained good healing. The distal part skin in 1 case was found necrosis to some extents

4、and 13 survived. ConclusionThe flaps are nourised by the thoracodorsalis artery. The island flaps show the advantages of rich blood supply, constant vascular anatomy and long vascular pedicle as well as easy dissection of the flaps. The pedicled transplant flaps are suitable for the repair of soft t

5、issue defect of the arm.【Key words】arm; latissimus dorsi muscle; surgical flaps; soft tissue injuries因外傷或低度惡性腫瘤，行廣泛切除后的上臂大面積軟組織缺損，處理較為困難。1987年以來(lái)，作者應(yīng)用同側(cè)帶蒂背闊肌島狀皮瓣修復(fù)14例，取得較滿意的效果。1材料與方法1.1病例資料本組14例，男8例，女6例。年齡1448歲。上臂外傷性軟組織缺損9例，肱骨慢性骨髓炎行病灶清除術(shù)后軟組織缺損2例，肱三頭肌廣泛性海綿狀血管瘤切除術(shù)后肌肉缺損1例，上臂外側(cè)低度惡性腫瘤行廣泛切除術(shù)后軟組織缺損2例。一期手術(shù)修復(fù)

6、8例，擇期手術(shù)修復(fù)6例。修復(fù)軟組織缺損創(chuàng)面11例，同時(shí)重建肌肉功能者3例。肌皮瓣切取面積最大38 cm12 cm，最小18 cm9 cm。1.2手術(shù)方法術(shù)前讓患者手用力按髖部，就能清楚地顯示出背闊肌的輪廓，可標(biāo)出背闊肌的前緣。皮瓣切取范圍，橫向可從腋后線至后正中線，縱向可從腋窩下緣至髂嵴后部，幾乎整塊背闊肌連同其上的皮膚均可切取，皮瓣最大可切取40 cm20 cm。患者側(cè)臥位，供區(qū)向上，將該側(cè)上肢整個(gè)消毒包裹，便于術(shù)中活動(dòng)肢體。先行受區(qū)清創(chuàng)，去除失活組織，依創(chuàng)面大小在同側(cè)設(shè)計(jì)背闊肌皮瓣。先切開皮瓣外側(cè)緣，在背闊肌肱骨止點(diǎn)下5 cm處，是胸背血管神經(jīng)束進(jìn)入肌皮瓣的位置，應(yīng)注意保護(hù)。在背闊肌與前鋸

7、肌之間的筋膜面進(jìn)行分離，?？梢?jiàn)到進(jìn)入背闊肌的神經(jīng)血管束。然后再切開皮瓣的內(nèi)側(cè)緣和遠(yuǎn)端，可從下向上游離肌皮瓣，結(jié)扎來(lái)自肋間的血管吻合支，一邊游離一邊將創(chuàng)面間斷縫合，以減少創(chuàng)面出血。將肌肉與皮緣做間斷縫合固定，防止在游離過(guò)程中肌肉與皮膚分離，以免損傷經(jīng)肌肉供給皮膚的營(yíng)養(yǎng)血管。向上游離血管蒂時(shí)，應(yīng)結(jié)扎至前鋸肌和胸外側(cè)血管的分支。為取得較長(zhǎng)的血管蒂，結(jié)扎旋肩胛血管分支，將胸背動(dòng)靜脈游離至肩胛下或腋動(dòng)靜脈分支處。若需同時(shí)重建肌肉運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，要注意保護(hù)胸背神經(jīng)勿受損傷，否則，可將其切斷。血管蒂長(zhǎng)度游離適當(dāng)后，再切開皮瓣上緣。采用切開法將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，修復(fù)軟組織缺損創(chuàng)面。將供區(qū)創(chuàng)面一次縫合，縫合張力大時(shí)，

8、應(yīng)行部分游離植皮。2結(jié)果術(shù)后傷口一期愈合11例，二期愈合3例。本組肌皮瓣除1例遠(yuǎn)端皮膚部分壞死外，其余全部成活。隨訪46年，受區(qū)外形及功能恢復(fù)基本滿意，供區(qū)愈合良好，同側(cè)上肢推拉力有所減弱，但對(duì)一般生活及工作無(wú)明顯影響。3典型病例患者，男，42歲，發(fā)現(xiàn)左上臂包塊2個(gè)月，經(jīng)活檢確診為低度惡性纖維肉瘤，行根治性局部切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)病變局限于三角肌和部分肱二頭肌，將三角肌和肱二頭肌徹底切除，遺留上臂大面積軟組織缺損創(chuàng)面(34 cm9 cm)。按上述方法切取同側(cè)帶蒂背闊肌皮瓣35 cm10 cm，保護(hù)好神經(jīng)血管蒂，將背闊肌的肌止點(diǎn)切斷，與肩峰縫合固定，并將背闊肌遠(yuǎn)端縫于肱骨外側(cè)面，以重建三角肌功能，同時(shí)

9、修復(fù)軟組織缺損創(chuàng)面。供區(qū)創(chuàng)面經(jīng)皮下充分游離后一次縫合，術(shù)后經(jīng)過(guò)順利，肌皮瓣全部成活，創(chuàng)面一期愈合。隨訪4年，受區(qū)外形滿意，恢復(fù)了部分上臂外展功能，供區(qū)愈合良好，未見(jiàn)病變復(fù)發(fā)，但該側(cè)上肢的推拉力有所減弱，對(duì)一般生活無(wú)明顯影響。4討論4.1背闊肌島狀皮瓣切取的不足背闊肌是軀體最大的三角形扁闊肌，全肌分為腱膜性起始部、肌腹和腱性終止三部分，起于下6個(gè)胸椎和全部腰椎棘突以及髂嵴外側(cè)唇的后部，并有部分肌肉起源于最下34根肋骨外側(cè)面和肩胛下角的內(nèi)側(cè)面，止于肱骨結(jié)節(jié)間溝。其主要功能是使臂內(nèi)收、內(nèi)旋和后伸，其次是當(dāng)臂上舉時(shí)，牽拉臂向下或向上牽引軀體。因而，切取后供區(qū)有一定程度的功能喪失，如該側(cè)肩關(guān)節(jié)推拉力的減

10、弱，對(duì)爬山和游泳等皆有一定的影響。4.2背闊肌皮瓣的優(yōu)點(diǎn)1，2其血管蒂長(zhǎng)，口徑粗，解剖位置恒定，變異少，切取相對(duì)容易，還有可供利用的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，除修復(fù)受區(qū)軟組織缺損外，可重建部分肌肉的運(yùn)動(dòng)功能3，4。由于其面積較大，作為帶蒂轉(zhuǎn)移，很適宜修復(fù)上臂較大面積的軟組織缺損創(chuàng)面或腫瘤根治性切除后較大創(chuàng)面。由于血供豐富，本組用于充填慢性骨髓炎病灶清除后的死腔，也取得較滿意的效果。這主要是血運(yùn)豐富的肌肉組織，改善了局部的血循環(huán)，糾正了組織缺血缺氧的狀態(tài)，促進(jìn)了組織修復(fù)的結(jié)果。4.3注意事項(xiàng)切取肌皮瓣時(shí)，皮瓣可比肌瓣稍寬23 cm，其成活不受影響，皮瓣遠(yuǎn)端一般不超過(guò)髂嵴后部，若超過(guò)時(shí)，應(yīng)先行皮瓣延遲術(shù)，以免皮瓣

11、遠(yuǎn)端發(fā)生壞死。根據(jù)我們的體會(huì)，為了便于供區(qū)創(chuàng)面一次直接縫合，皮瓣的寬度最好不要超過(guò)10 cm。否則，直接縫合多有困難，常需行部分游離植皮修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面。一般供應(yīng)背闊肌的胸背動(dòng)脈，進(jìn)入背闊肌后，分內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支向肌肉遠(yuǎn)端走行，外側(cè)支距背闊肌外側(cè)緣2 cm。因而，在切取部分背闊肌時(shí)，應(yīng)將背闊肌外側(cè)緣包括在皮瓣內(nèi)，以免外側(cè)支損傷。另外，轉(zhuǎn)移肌皮瓣時(shí)，注意勿使其蒂部有銳性成角和張力，還應(yīng)防止皮瓣與肌肉分離，以免損傷供給皮瓣的血管分支。本組有1例發(fā)生皮瓣遠(yuǎn)端部分皮膚壞死，可能與此有關(guān)。背闊肌皮瓣肌腹較厚，因而較為臃腫，對(duì)于需重建肌肉功能者，應(yīng)保護(hù)好肌瓣的胸背神經(jīng)。對(duì)于僅用于修復(fù)軟組織缺損創(chuàng)面時(shí)，我們主張將

12、該神經(jīng)切斷，一是避免術(shù)后患者活動(dòng)時(shí)，因肌肉收縮造成肌肉從受區(qū)創(chuàng)面撕脫，二是肌肉失神經(jīng)支配后，逐漸萎縮，皮瓣則不顯臃腫。本組病例修復(fù)后的外形滿意，未做過(guò)皮瓣修薄術(shù)。作者簡(jiǎn)介:張功林，男，45歲，主任醫(yī)師，兼職教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：軟組織缺損修復(fù)，脊髓損傷葛寶豐，男，79歲，主任醫(yī)師，兼職教授，骨科研究所所長(zhǎng)。研究方向：四肢骨折內(nèi)固定作者單位:蘭州軍區(qū)總醫(yī)院脊柱外科，甘肅蘭州730050參考文獻(xiàn)1Blanc P, Girard C, Vedrinne C, et al. Latissimus dorsi cardiomyoplasty: Perioperative management an

13、d postoperative evalution. Chest,1993;103(1): 2142202Titley OG, Spyrou GE, Fatah MFT. Seroma in the latissimus dorsi flap donor site. Br J Plast Surg, 1997;50(2):1061083Ninkovic M, Kronberger P, Harpf C, et al. Free Innervated latissimus dorsi muscle flap for reconstruction of full-thickness abdominal wall defects. Plast Reconstr Surg, 1998; 101(4