心內(nèi)科常見病種診療規(guī)范

1、心內(nèi)科常見病種診療規(guī)范冠心病不穩(wěn)定型心絞痛完成接診及下醫(yī)囑的時(shí)間：30分鐘診斷程序：1.問病史1）主要癥狀：心前區(qū)疼痛，注意疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間和持續(xù)時(shí)間、緩解方式、誘發(fā)因素及程度。2）其它癥狀：注意有否心悸、氣短、胸悶、頭暈。3）既往有否冠心病、心梗、介入治療、搭橋治療病史及相應(yīng)治療情況。4）冠心病危險(xiǎn)因素的詢問、高血壓病史及治療情況、吸煙量及時(shí)間、糖尿病、血脂情況、家族遺傳史、個人生活特點(diǎn)。2.體格檢查常規(guī)體格檢查：主要注意血壓、心律、第1心音強(qiáng)弱，有否第3、第4心音及奔馬律、肺內(nèi)啰音。3.輔助檢查1）入院常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血象、尿、便常規(guī)、血型、凝血功能、血離子、血糖、血脂、CRP、

2、ESR、肝腎功能、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、肝炎病毒系列等檢查。出院前應(yīng)復(fù)查血常規(guī)、血糖、血脂四項(xiàng)、肝功能，根據(jù)病情適當(dāng)增加其他的實(shí)驗(yàn)室檢查。2）常規(guī)心電圖檢查：前3天每天1次，病情有變化隨時(shí)檢查，心絞痛發(fā)作及緩解時(shí)，出院前1次。3）常規(guī)動態(tài)心電圖，有異常要復(fù)查。4）必要時(shí)做運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)。5）病情允許時(shí)，應(yīng)做心臟彩超（心功能），必要時(shí)行心臟核素檢查、冠狀動脈CT。6）冠狀動脈造影檢查（1）病情穩(wěn)定后2448小時(shí)。（2）病情加重可行緊急冠脈造影檢查。5.鑒別診斷1）急性心肌梗死2）穩(wěn)定性心絞痛3）其他疾病引起的心絞痛4）心臟神經(jīng)癥：包括疼痛短暫或持續(xù)，部位變動。疼痛發(fā)生在勞累后，不是在勞累時(shí)，能耐受較

3、重的體力活動，用硝酸甘油無效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、愛大喘氣、失眠等癥狀。5）肋間神經(jīng)痛6）食道疾病引起胸痛6.治療原則1）控制癥狀，改善心肌缺血。2）抗栓治療，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊。3）控制危險(xiǎn)因素，防治動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展。4）改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。（一）藥物治療：1.抗血小板藥物：阿司匹林：300mg日一次。3天后改為100150mg，口服；可加用氯吡格雷：75mg日一次口服。2.他訂類藥3.受體阻滯劑：無禁忌癥患者可應(yīng)用。4.鈣離子拮抗劑：以冠狀動脈痙攣為主或其他藥物效果不佳，或預(yù)行PCI治療可選用。5.硝酸酯類：口服，反復(fù)發(fā)作者可靜脈應(yīng)用。6.可應(yīng)用肝素或低分子肝素

4、7.其他合并癥及危險(xiǎn)因素的用藥（二）血管重建治療：根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果選擇冠脈介入治療或冠狀動脈搭橋術(shù)。轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：無心絞痛發(fā)作或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，或經(jīng)內(nèi)科介入性治療后達(dá)到以上指標(biāo)。好轉(zhuǎn)：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少5080%。加重：心絞痛發(fā)作次數(shù)增加或出現(xiàn)心力衰竭、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。死亡：臨床死亡。危重癥及搶救成功的標(biāo)準(zhǔn)：判斷標(biāo)準(zhǔn)：就診前48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛，靜息心絞痛ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘。搶救成功的標(biāo)準(zhǔn)：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少5080%，靜息心絞痛ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘。二、冠心病急性心肌梗死完成接診及下醫(yī)囑的時(shí)間：30分鐘診斷程序：1.詢問病史1）

5、主要癥狀：心前區(qū)疼痛，注意疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間、緩解方式、誘發(fā)因素及程度。2）發(fā)病前的先兆癥狀3）其他癥狀：注意有否心悸、胸悶、氣短、暈厥、惡心嘔吐、發(fā)燒、尿量。4）既往有否冠心病、心梗介入治療、搭橋治療病史及相應(yīng)治療情況。5）冠心病的危險(xiǎn)因素的詢問同心絞痛。2.體格檢查1）常規(guī)體格檢查2）特別注意血壓、脈搏、心臟體征，心界、心率、節(jié)律、第1心音、奔馬律、心尖收縮期雜音、心包摩擦音。3）肺部水泡音、頸靜脈怒張、肝大小。3.輔助檢查1）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血象、尿常規(guī)、血型、凝血功能、血離子、血糖、血脂、肝腎功能、CRP、ESR。出院前復(fù)查血常規(guī)、血糖、血脂、肝功。2）血清心肌損傷標(biāo)記物

6、檢查心肌酶、CK和CK-MB肌鈣蛋白肌紅蛋白入院前3天，每日至少一次，第7天、出院前復(fù)查。如評價(jià)血管再灌注治療應(yīng)在發(fā)病后6小時(shí)開始，每4小時(shí)測定一次，達(dá)24小時(shí)而后同前。3）心電圖檢查：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)，可疑后壁和右室梗塞加做16導(dǎo)聯(lián)。前3天每天至少1份，有病情變化隨時(shí)做，第7天、出院前復(fù)查。如評價(jià)血管再灌注治療應(yīng)在發(fā)病后6小時(shí)開始，每4小時(shí)檢查一次，達(dá)24小時(shí)后同前。4）冠狀動脈造影發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)，一般不超過12小時(shí)，考慮再灌注治療，可首選。溶栓治療，未再通者。溶栓再通后仍有缺血表現(xiàn)者。溶栓再通后無缺血者，一周后進(jìn)行。5）出院前應(yīng)檢查動態(tài)心電圖、心臟彩超（心功能）。6）必要時(shí)可行心電圖向量圖、放

7、射性核素檢查、16層以上螺旋CT冠狀動脈造影檢查、漂浮右心導(dǎo)管進(jìn)行血液動力學(xué)監(jiān)測。4.鑒別診斷1）心絞痛2）急性心包炎3）急性肺動脈栓塞4）急腹癥5）主動脈夾層分離5.治療原則（一）一般治療1.臥床2.吸氧：鼻塞給氧35L/min。3.心電、血壓監(jiān)護(hù)至少3天。4.飲食：第一天控制飲食，而后逐漸流食、半流食。（二）藥物治療1.建立靜脈通路10Glucose 500mlNG 40mg，510ug/min開始，40ug/min維持，平均血壓不低于80mmHg，34天后可改用消心痛或長效硝酸鹽口服。2.阿司匹林：0.3g/日，三日后100mg/日口服或氯吡格雷75mg每日一次口服。3.開搏通（前壁梗塞

8、）12.5mg Bid口服，根據(jù)病情可加量。4.鎮(zhèn)靜、止痛：杜冷丁或嗎啡。5.通便藥：適當(dāng)應(yīng)用，第3天未大便者可應(yīng)用開塞露或50甘油灌腸。6.受體阻滯劑：前壁心梗、心率快、血壓高、無Q波心梗、梗塞后勞力性心絞痛氨酰心安：6.2525mg Bid口服美多心安：2550mg Bid口服7.肝素或低分子肝素。8.他汀類藥物。9.可用血小板b/a受體拮抗劑。（三）冠脈再通療法1.直接PCI（首選），梗塞相關(guān)血管再通治療，包括球囊擴(kuò)張和支架術(shù)。適應(yīng)癥：心臟缺血性疼痛30分以上硝酸甘油不緩解。發(fā)病時(shí)間6小時(shí)或者612小時(shí)疼痛進(jìn)行加重。ECG，下壁導(dǎo)聯(lián)2個或前胸相鄰2個導(dǎo)聯(lián)S-T0.2mv。相對禁忌癥：其它

9、重要器官嚴(yán)重病變。急性心包炎和夾層動脈瘤。出血性疾病。2.次選靜脈溶栓適應(yīng)癥同PCI，年齡70歲。禁忌癥：近期手術(shù)、外傷、活動性出血及出血體質(zhì)。難控制的高血壓160/110mmHg心肺復(fù)蘇后急性心包炎和夾層動脈瘤半年內(nèi)有腦血管病史其它嚴(yán)重臟器受累藥物首選：UK100150萬U100ml生理鹽水半小時(shí)內(nèi)靜脈注入，監(jiān)測再通指標(biāo)，有條件可以冠造。溶栓后靜脈應(yīng)用肝素。其它藥物可選：rtPA、SK。3.補(bǔ)救PCI：靜脈溶栓失敗無禁忌癥者可行PCI。4.立刻PCI：溶栓再通后仍有心肌缺血者可行PCI。5.擇期PCI：梗塞一周后。6.緊急搭橋術(shù)：冠脈病變嚴(yán)重有機(jī)械并發(fā)癥（USD、MI）。（四）主要并發(fā)癥的處

10、理1.心律失常室早，室速160次/分，無血流動力學(xué)障礙首選Lidocain 1mg/Kg iv 510分后可重復(fù)，總量4mg/Kg，有效后改維持量1.52.0mg/min，次選胺碘酮。室速160次/分，有血流動力學(xué)障礙，室顫，首選電復(fù)律。房顫、房撲、室上速（24h）首選西地蘭0.20.4mg iv，次選胺碘酮、心律平、異搏定；室率180次/分或有血流動力學(xué)改變首選電復(fù)律。AVB：第一度AVB，第二度型AVB可觀察。第二度型和第三度AVB如室率40次/分和/或QRS寬、伴低血壓、心衰、心搏驟停，應(yīng)安置臨時(shí)起搏器治療。2.泵衰竭理想者應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)下指導(dǎo)治療（監(jiān)測動脈壓、PCWP、RAP、CO

11、）擴(kuò)血管藥首選：口服開搏通：12.525mg日二次口服 硝普鈉（SNP）靜脈：初始劑量 0.2ug/Kg min，10ug/min 有效劑量0.53ug/Kg min，30180ug/min次選：壓寧定正性肌力藥：首選：多巴酚丁胺210ug/Kg min（Af時(shí)慎用）次選：米力農(nóng)、西地蘭0.20.4mg利尿劑：速尿2060mg iv3.心源性休克泵衰治療補(bǔ)充血容量：根據(jù)PCWP調(diào)整，嚴(yán)密監(jiān)測PCWP。PCWP14mmHg：3060分補(bǔ)液500750ml；右室梗時(shí)10001500ml達(dá)到PCWP 1518mmHg；PCWP1518mmHg：15分100mlPCWP18mmHg：不宜擴(kuò)容擴(kuò)溶液體：

12、生理鹽水、低分子、糖。血管活性藥：維持SBP90100mmHg首選：多巴胺 開始量：2ug/Kg min 維持量：57ug/Kg min 緊急時(shí)：10mg靜注次選：間羥胺（多巴胺無效時(shí)）、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素IABP、緊急PTCA4.恢復(fù)期處理如無并發(fā)癥應(yīng)早期活動，循序漸進(jìn)第1、2天臥床第3、4天床上活動、床旁坐第5、6天床旁活動口服藥物：阿司匹林、受體阻滯劑、他汀類藥物控制易患因素：戒煙、控制血壓、降血脂轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：癥狀消失，心電圖ST段基本恢復(fù)正常，血管再通，并發(fā)癥痊愈。好轉(zhuǎn)：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥減輕，但心電圖ST-T持續(xù)有改變。加重：癥狀加重，出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥加重。死亡：

13、臨床死亡。危重癥及搶救成功的標(biāo)準(zhǔn)：判斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀嚴(yán)重，出現(xiàn)血液動力學(xué)變化、嚴(yán)重的心律失常或嚴(yán)重并發(fā)癥。搶救成功的標(biāo)準(zhǔn)：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血液動力學(xué)變化、嚴(yán)重的心律失常及并發(fā)癥減輕。三、慢性心力衰竭完成接診及下醫(yī)囑的時(shí)間：40分鐘診斷程序： 1.詳細(xì)詢問病史1）呼吸困難的特點(diǎn)及程度，判定有無左心衰竭。2）體液潴留的癥狀，浮腫、尿少、肝區(qū)疼痛判定有無右心衰竭。3）判定心功能級別。 NYHA分級：級患者有心臟病，但活動量不受限，平路行走及上二層樓均不引起呼吸困難或心絞痛。級患者體力活動受到輕度的限制，平路行走無自覺癥狀，上二層樓可出現(xiàn)呼吸困難或心絞痛。級患者體力活動受到明顯的限制，走平路即可引起上述癥狀

14、。級患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)呼吸困難。4）尋找誘發(fā)慢性心力衰竭急性發(fā)作的可能因素。常見誘因包括： (1) 感染：呼吸道感染是最重要。 (2) 心律失常：以心房顫動及完全性左束支傳導(dǎo)阻滯最重要。 (3) 血容量增加。 (4) 過度體力勞累或情緒激動。 (5) 治療不當(dāng)：如不適當(dāng)停用洋地黃類藥物等。5）詢問基礎(chǔ)心臟病的病史及診斷治療過程。2.體格檢查1）全面常規(guī)體格檢查2）重要左心衰竭、右心衰竭體征 左心衰竭體征有：肺部濕啰音、心臟擴(kuò)大，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及心率增快、舒張期奔馬律。右心衰竭體征有：水腫，胸水、腹水。頸靜脈征陽性，肝臟腫大，全心擴(kuò)大、心率增快、奔馬律。3.輔助檢

15、查1）常規(guī)檢查(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血象、尿常規(guī)、血型、血糖、腎功、血離子、肝功、血脂、凝血三項(xiàng)、肝炎病毒系列等。 (2)功能檢查2.1 胸部X線：心臟二位像2.2 心電圖 2.3 超聲心動圖（心功能測定）2）特殊檢查：可行放射性核素檢查，通過心肌灌注掃描，測定局部射血分?jǐn)?shù)；左心室造影，測定射血分?jǐn)?shù)；有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測；心-肺吸氧運(yùn)動試驗(yàn)。 4.鑒別診斷 1）與左心衰竭鑒別 (1)慢性支氣管炎合并肺氣腫(2)肺部感染(3)支氣管哮喘 (4)急性肺動脈栓塞 2）與右心衰竭鑒別 (1) 心包積液及縮窄性心包炎 (2) 肝硬化腹水伴下肢水腫 (3) 腎性浮腫 (4) 甲狀腺功能減退癥治療措施1. 常規(guī)

16、治療1) 休息2) 控制鈉鹽攝入每日攝入氯化鈉15g3) 吸氧持續(xù)低流量吸氧12L/min4) 藥物治療A 血管擴(kuò)張劑：適合于重癥硝普鈉：初始量10ug/min，每5分鐘增加5-10 ug/min，維持量50-100ug/min最大量300 ug/min硝酸甘油：初始量10ug/min，每5分鐘增加5-10 ug/min，至維持量50-100ug/minB 利尿劑：輕度噻嗪類利尿劑（雙氫克尿塞 50-100mg/d po）中度噻嗪類（同前）、潴鉀類利尿劑（螺內(nèi)酯 60-160mg/d po）重度袢利尿劑（呋塞米 20-160mg/d po）、潴鉀類利尿劑（同前）極重度潴鉀類（同前）、袢利尿劑（

17、呋塞米 20-160mg/d iv）C 強(qiáng)心劑：適合于收縮功能不全a.洋地黃類西地蘭：0.20.4 mg，iv地高辛：0.125-0.25mg，po，qdb.腎上腺素能受體興奮劑多巴胺：2.0-5.0ug/kg.min ivgtt多巴酚丁胺：2.5-7.5ug/kg.min ivgttc.磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)：0.375-0.75ug/kg.min ivgtt D ACEI類：應(yīng)在醫(yī)生觀察下長期應(yīng)用卡托普利：起始量12.5mg tid po，靶劑量 50-100mg tid po賴諾普利：起始量5mg qd po，靶劑量 20-40mg qd po 對于出現(xiàn)咳嗽等不良反應(yīng)的患者可選用ARB受

18、體拮抗劑氯沙坦：50mg qd po或纈沙坦：80mg qd poE 受體阻滯劑：應(yīng)在醫(yī)生觀察下長期應(yīng)用倍他樂克：起始量6.25mg bid po，靶劑量 50-75mg bid po卡維地絡(luò)：起始量3.125mg Bid po，靶劑量 25-50mg bid po2.非藥物治療1) 對于CLBBB的患者LVEF35，可采用心臟同步起搏治療。2) 心臟移植，細(xì)胞移植等。轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)：1.完全緩解1）心率降至正常范圍，達(dá)到強(qiáng)心甙有效治療量的指標(biāo)，在一般體力活動后保持穩(wěn)定；2）心力衰竭征象完全消退；3）體重達(dá)到無心衰的水平；4）能耐受一般體力活動，心功能恢復(fù)到1級；5）能耐受普通有鹽飲食。2.部分

19、緩解1）心率雖有下降，但不穩(wěn)定，體力活動時(shí)仍有上升；2）有若干隱性心衰征象仍繼續(xù)存在；3）不能耐受一般體力活動，心功能處于2-3級；4）不能耐受普通飲食；5）心衰容易復(fù)發(fā)。3.療效判斷標(biāo)準(zhǔn)1）顯效:能達(dá)到完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)，或心功能改善2級以上者。2）有效:能達(dá)到部分緩解的標(biāo)準(zhǔn)，或心功能改善1級，一般處于23級，癥狀及體征減輕，但仍有若干心衰癥狀持續(xù)存在。3）無效：心功能改善不足一級，癥狀體征無改善，甚至加重者。四、急性心力衰竭完成接診及下醫(yī)囑的時(shí)間：即刻診斷程序：1.準(zhǔn)確判斷癥狀和體征，迅速確立急性心力衰竭的診斷：1）癥狀為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰或口鼻涌出。2

20、）體征有面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁、兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，出現(xiàn)奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)等。原有心臟病體征嚴(yán)重可發(fā)生心源性休克而死亡。2.根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，最大限度的建立診斷，同時(shí)采取緊急治療。3.搶救原則 急性肺水腫為危及生命的急癥，必須分秒必爭，以挽救病人生命。治療方案包括： 1.迅速糾正缺氧，降低肺毛細(xì)血管壓，減少病人焦慮。1.1高流量鼻導(dǎo)管吸氧或面罩給氧，氧氣可通過40%-70%的乙醇溶液等去泡沫劑。缺氧同時(shí)有二氧化碳潴留，則必須采用呼吸機(jī)。1.2患者取坐位，雙腿下垂，但對休克者，應(yīng)予平臥位。1.3嗎啡：5mg靜脈緩注(3分鐘)，必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)

21、一次，共23次，老年人可減量或改為肌注。1.4快速利尿：速尿20-40mg靜注，分鐘內(nèi)推完，10分鐘內(nèi)起效。1.5血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注。1.6洋地黃類藥物：最適于房顫伴快速心室率者，如兩周內(nèi)未用過洋地黃，西地蘭0.2-0.4mg 加入5%葡萄糖20ml緩慢靜注(5分鐘)，用藥后2小時(shí)，4小時(shí)可重復(fù)0.2mg1.7氨茶堿：有平喘利尿作用。0.25溶于50%葡萄糖20ml，緩慢靜注10分鐘。1.8 腎上腺皮質(zhì)激素：用于降低肺毛細(xì)血管通透性。4.搶救同時(shí)可行相關(guān)輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血象、血?dú)夥治?、血糖、腎功、血離子、心肌酶譜、凝血三項(xiàng)等。 2）功能檢查：胸部X線；心電圖

22、：心律失常及心率判定，心肌缺血判定。 3）特殊檢查：超聲心動圖（心功能）；可行有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查；必要時(shí)可行心臟造影。5.搶救同時(shí)詢問既往心臟病病史及診斷治療經(jīng)過、個人及家族史6.鑒別診斷 1）哮喘持續(xù)狀態(tài) 2）急性大面積肺栓塞 3）急性心包填塞轉(zhuǎn)歸判定標(biāo)準(zhǔn)：1.搶救成功：嚴(yán)重呼吸困難緩解，可以半臥位，粉紅色泡沫狀痰消失，生命體征平穩(wěn)，肺部啰音減少，血?dú)鈾z查血氧分壓上升、血氧飽和度90以上。2.預(yù)后判定：取決于原發(fā)病因的解除和誘因的消除，若原發(fā)病因未能解除可反復(fù)發(fā)作，預(yù)后不良。五、室性心動過速完成接診及下醫(yī)囑的時(shí)間：1.有血流動力學(xué)障礙者接診及下醫(yī)囑搶救同時(shí)進(jìn)行，10分鐘內(nèi)完成2.無血流動力

23、學(xué)障礙者接診及下醫(yī)囑應(yīng)在30分鐘內(nèi)完成診斷程序： 1.詢問病史1）主要詢問心動過速病史，了解其發(fā)生和終止情況，發(fā)作的頻率和誘發(fā)因素。2）詢問心律失常引起的其他癥狀，如心悸、眩暈、暈厥、胸痛、乏力和氣急。3）詢問各種器質(zhì)性心臟病史，如冠心病、急性心肌梗死者、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等和其它病史包括代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長QT綜合征等及診治經(jīng)過。4）患者家族中是否有類似的發(fā)病史以及心電圖資料，對由于長QT綜合征引發(fā)的室性心動過速的診斷有幫助。2.體格檢查 1）常規(guī)全面體檢 2）特別注意：室速發(fā)作時(shí)的心率、節(jié)律、第一心音、奔馬律和第一、第二心音分裂。有頸靜脈搏動。3）原心臟病各種體征3

24、.輔助檢查1）常規(guī)化驗(yàn)：血象、尿、便常規(guī)和血型、肝腎功能、血離子、出凝血時(shí)間、血糖、血脂、肝炎病毒系列、HIV、梅毒。2）常規(guī)心電圖：發(fā)作和緩解后必須做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。3）動態(tài)心電圖：對于常規(guī)心電圖未能記錄到心動過速圖形或心動過速發(fā)作頻率較低或持續(xù)時(shí)間較短時(shí)，需要動態(tài)心電圖檢查。4）超聲心動圖心功能。5）心內(nèi)電生理檢查：對于常規(guī)心電圖和動態(tài)心電圖未能記錄到心動過速心電圖者，或者雖已記錄到心電圖但不能明確診斷者，需行心內(nèi)電生理檢查，進(jìn)一步明確診斷。6）心臟X線檢查、心臟三位像檢查。4.鑒別診斷1）室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或束支阻滯；2）預(yù)激綜合征伴心房顫動；3）逆向性房室折返性心動過速。5

25、.治療原則大多數(shù)室性心動過速發(fā)作時(shí)癥狀較重，有轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖翌潉?，心臟性猝死的危險(xiǎn)。因此，必須及時(shí)有效地終止。治療原則：1）對于有血流動力學(xué)障礙者，應(yīng)立即終止室性心動過速的發(fā)作，首選緊急同步直流電復(fù)律。2）對于無血流動力學(xué)障礙者，可應(yīng)用靜脈或口服藥物終止室速。常用藥物有：利多卡因、普羅帕酮、胺碘酮、索他洛爾、美西律、莫雷西嗪、苯妥英鈉、倍他樂克、維拉帕米等。如藥物無效，可選用直流電復(fù)律。3）消除誘發(fā)室性心動過速的誘因，如糾正低鉀血癥，停用洋地黃制劑等。4）積極治療原發(fā)病，如積極治療心功能不全，冠脈血運(yùn)重建改善心肌供血等。5）預(yù)防室性心動過速復(fù)發(fā)。6）根治措施，有些室速特別是特發(fā)性室速，可經(jīng)導(dǎo)管射頻

26、消融術(shù)予以根治。7）發(fā)作時(shí)有明顯血流動力學(xué)障礙者，特別是對心梗后室速或其它高危室速，通過射頻消融術(shù)不能根治的室性心動過速者，可植入ICD預(yù)防心臟性猝死。轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：通過射頻消融消除室速病灶使其不再發(fā)作或通過ICD自動轉(zhuǎn)復(fù)治療室速發(fā)作或治療原發(fā)疾病、消除室速的誘發(fā)因素后室速不再發(fā)作。好轉(zhuǎn)：通過各種治療手段室速發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間明顯減少。加重：室速發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間明顯增加，臨床癥狀加重。死亡：室速不能控制，蛻變成室顫，導(dǎo)致病人死亡。危重癥：室速發(fā)作時(shí)伴有血流動力學(xué)障礙，病人可迅速出現(xiàn)心力衰竭、休克、肺水腫等嚴(yán)重后果,甚至發(fā)展為室顫而猝死。搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：室速終止，血流動力學(xué)障礙糾正，病人臨床癥狀好轉(zhuǎn)。四）主要并發(fā)癥的處理1.心律失常室早，室速160次/分，無血流動力學(xué)障礙首選Lidocain 1mg/Kg iv 510分后可重復(fù)，總量4mg/Kg，有效后改維持量1.52.0mg/min，次選胺碘酮。室速160次/分，有血流動力